慢性重型病毒性肝炎病理观察
作者：高蕾 乐美兆 许家璋 隋云华 韩振红 姚静娟 何长伦
单位：解放军第81医院肝病研究所210002
关键词：慢性重型病毒性肝炎；肝组织病理学
江苏医药001202 【摘要】 目的 观察慢性重型病毒性肝炎病程中肝组织学的变化。方法 202例慢性重 型病毒性肝炎患者在不同病期进行肝穿刺作肝脏病理检查。结果 早、中 期肝组织学主要表 现为在慢性肝炎和小结节性肝硬变基础上出现大块或亚大块坏死；恢复期肝脏以大小结节混 合型肝硬变为主，少数为重度慢性肝炎的病理表现；晚期和死亡者肝组织结构严重破坏，肝 细胞数量明 显减少。结论 慢性重型病毒性肝炎不同病期的组织学各有一定特点。病 程中多次肝穿刺对该病病理诊断及预后判断有一定意义。
Dynamic observations on hepatic patholog ical changes of chronic viral hepatitis gravis
, 百拇医药
GAO Lei，LE Meizhao，XU Jiazhang，et al.
(The Institute of Liver Disease，the 81st Hospital of PLA，Nanjing 210002)
【Abstract】 Objective To observe dynamica lly the pathological changes in liver ti ssues during the courses of chronic vira l hepatitis gravis.Methods Liver biopsie s were performed by hepatocentesis in d iff erent stages of the courses in 202 patie nts with chronic viral hepatitis gravis. Results Liver histology revealed that th ere were massive or sub-massive necrosis of hepatic cells on the basis of chroni c hepatitis and micronodular cirrhosis i n the early- and the meta- stages of the d isease；intermediate or mixed patterns of macronodular and micronodular cirrhosis were common in most cases but some with appearance of heavy chronic hepatitis i n the convalescence；the architectures of the livers were severely distorted with fwe hepatocytes remained in the late st age and the death.Conclusion Some d iffer ent hepatic pathological characteristics exist in various stages of chronic vira l hepatitis gravis.It is necessary to ta ke more than one times of hepatocentesis for biopsy during the course of the dis ease for the pathological diagnosis and the prognosis judgement.
, http://www.100md.com
【Key words】 Chronic viral hepat itis gravis Hepatic histopathology
1980年1月～1999年10月，我所共收治慢性重型病毒性肝炎799例，其中20 2例在病程的不同病期行肝脏病理检查，现报告如下。
对象和方法
一、观察对象 202例中男173例，女29例，年龄15～69岁，平均42 .1岁。全部符合慢性重型肝炎诊断[1]。
二、血清病原学检测 采用ELISA法检测血清抗HAV-IgM、HBVM、抗HCV -IgG、抗HEV-IgG；PCR法检测HBV DNA；RT-PCR检测HCVR NA、HGV RNA；n-PCR检测TTV DNA。试剂分别购于上海华美公司、南京 军 区 医学研究所、中山医科大学达安基因诊断中心。HGV和TTV引物来源于军事医学科学院 微生物学流行病学研究所。本研究病例血清病原学检测全部阳性。
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三、肝脏组织学观察 根据临床表现与生化指标，患者病程分早期、中期、恢复期和晚期或 死亡。除6例在病程中各行二次肝穿外，其余患者在病程的不同时期或死后10分钟内各行 一次肝穿采集肝组织标本。标本采集后即以甲醛固定，石蜡包埋，连续切片，HE染色处理 后行光镜检查，评估肝细胞坏死、炎症细胞浸润及纤维组织增生程度，进行组织学诊断。部 分病例肝组织标本另行ABC免疫组化法检测HBsAg及HBcAg。
结果
一、临床分期及血清病原学检测结果见表1。
表1 202例慢性重型病毒性肝炎患者临床分期及
血清病原学检测结果(例) 临床分期
例数
血清病毒标志阳性
, 百拇医药
HAV+HBV
HBV
HCV
HBV+HEV
HBV+HGV
TTV
早 期
49
7
36
3
2
1
, 百拇医药
中 期
34
1
31
1
1
恢 复 期
46
4
40
1
1
晚期或死亡
73
, http://www.100md.com
8
65
表2 202例(208例次)不同病期慢性重型肝炎患者肝穿病理学检 查结果 病理变化
例次(%)
(n＝208)
各期例次(%)
早期
(n＝49)
中期
(n＝34)
恢复期
(n＝ 46)
, 百拇医药
晚期或死亡
(n＝73)
肝细胞坏死
灶性
7(3.4)
1(2.9)
6(1 2.2)
碎屑状
30(14.4)
2(4.1)
4 (11.8)
24(49.0)
, 百拇医药 桥形
32(15.4)
10(20.4)
7(20. 6)
15(30.6)
大块或亚大块
110(52.9)
38(77.6)
28(82.4)
3(6.1)
41(53.9)
新生肝细胞结节
, 百拇医药
112(53.8)
12(24.5)
33(97.1 )
48(98.0)
19(25.0)
假小叶形成
132(63.5)
32(65.3)
26(76.5)
47(95.9)
27(35.5)
纤维间隔
, 百拇医药
193(92.8)
36(73.5)
32(94.1)
49(100)
76(100)
炎性细胞浸润
108(51.9)
49(100)
32(94.1)
10(20.4)
17(22.4)
胆管增生
, 百拇医药
206(99.0)
47(95.9)
34(100)
49(100)
76(100)
淤胆与胆栓形成
207(99.5)
49(100)
34(100)
48(98.0)
76(100)
二、不同病期肝穿病理学检查 结果见表2。
, 百拇医药
6例二次肝穿病人中，3例早、中期初次肝穿时组织学呈现小结节性肝硬 变伴亚大块坏死，而恢复期第二次肝穿时为混合性肝硬变；1例中期呈大块坏死而死后肝穿 可见肝细胞极为减少，仅存网状支架；另2例早期肝活检为重度慢性肝炎，而晚期第二次肝 穿有亚大块坏死。
选择31例乙型肝炎病毒血清标志物阳性的病例(HBsAg及抗HBc阳性，HBeAg 、抗HBe阳性或阴性)作肝脏组织免疫组化检测HBsAg及HBcAg，均可见肝组织 中有阳性标记出现。讨论
本组单纯或重叠HBV感染率达97.0%；与血清学检测相平行，用免疫组化法于肝组织 中检出HBsAg和/或HBcAg，提示HBV是慢性重型病毒性肝炎的主要病原，HB V肝内感染与慢性重型肝炎的发生密切相关。本研究同时表明HAV、HCV、HEV、H GV和TTV型病毒单纯或重叠感染均可导致慢性重型肝炎。
通过肝穿取材进行病理学检查表明慢性重型病毒性肝炎不同病期的肝组织学各有一定特点。 早、中期肝组织学主要表现为在慢性肝炎和小结节性肝硬变基础上出现大块或亚大块坏死； 恢复期肝脏以大小结节混合型肝硬变为主，少数为重度慢性肝炎；晚期和死亡后肝结构严重 破坏，肝细胞数量明显减少。从而证实了肝硬变多为慢性重型病毒性肝炎的形态学基础，在 此基础上发生的肝细胞大块或亚大块坏死是慢性重型病毒性肝炎的病理学特征[2] 。由于肝穿对该病病理诊断有重要意义，结合临床分期又有利于对病人预后作出判断，因此 ，慢性重型病毒性肝炎患者进行肝穿检查是必要的。我们认为，病程中单纯仅靠一次肝穿作 出的组织学诊断显然是有一定局限性的[3]，只有多次肝穿才可以作出合理与正确 的诊断。这一点也可从6例二次肝穿病人二次不同的结果得到说明。
, http://www.100md.com
与有关资料报道不同[2]，本研究几乎全部病例都有不同程度的毛细胆管淤胆和胆 栓形成，伴有小叶间胆管增生，我们同时也观察到患者黄疸消退比较慢，推测这些病理与临 床表现之间具有关联。
参考文献
1.病毒性肝炎防治方案(试行).中华传染病杂志，1995，13：246- 247.
2.郎振为.病毒性肝炎的病理变化及病理分型.见：叶维法，钟振义主编.肝炎学大典. 天津：天津科学技术出版社，1996，360-370.
3.许家璋.重型肝炎临床和病理研究.解放军医学杂志，1992，17：139-14 1.
(收稿：2000-05-01 修回：2000-06-23), http://www.100md.com
单位：解放军第81医院肝病研究所210002
关键词：慢性重型病毒性肝炎；肝组织病理学
江苏医药001202 【摘要】 目的 观察慢性重型病毒性肝炎病程中肝组织学的变化。方法 202例慢性重 型病毒性肝炎患者在不同病期进行肝穿刺作肝脏病理检查。结果 早、中 期肝组织学主要表 现为在慢性肝炎和小结节性肝硬变基础上出现大块或亚大块坏死；恢复期肝脏以大小结节混 合型肝硬变为主，少数为重度慢性肝炎的病理表现；晚期和死亡者肝组织结构严重破坏，肝 细胞数量明 显减少。结论 慢性重型病毒性肝炎不同病期的组织学各有一定特点。病 程中多次肝穿刺对该病病理诊断及预后判断有一定意义。
Dynamic observations on hepatic patholog ical changes of chronic viral hepatitis gravis
, 百拇医药
GAO Lei，LE Meizhao，XU Jiazhang，et al.
(The Institute of Liver Disease，the 81st Hospital of PLA，Nanjing 210002)
【Abstract】 Objective To observe dynamica lly the pathological changes in liver ti ssues during the courses of chronic vira l hepatitis gravis.Methods Liver biopsie s were performed by hepatocentesis in d iff erent stages of the courses in 202 patie nts with chronic viral hepatitis gravis. Results Liver histology revealed that th ere were massive or sub-massive necrosis of hepatic cells on the basis of chroni c hepatitis and micronodular cirrhosis i n the early- and the meta- stages of the d isease；intermediate or mixed patterns of macronodular and micronodular cirrhosis were common in most cases but some with appearance of heavy chronic hepatitis i n the convalescence；the architectures of the livers were severely distorted with fwe hepatocytes remained in the late st age and the death.Conclusion Some d iffer ent hepatic pathological characteristics exist in various stages of chronic vira l hepatitis gravis.It is necessary to ta ke more than one times of hepatocentesis for biopsy during the course of the dis ease for the pathological diagnosis and the prognosis judgement.
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【Key words】 Chronic viral hepat itis gravis Hepatic histopathology
1980年1月～1999年10月，我所共收治慢性重型病毒性肝炎799例，其中20 2例在病程的不同病期行肝脏病理检查，现报告如下。
对象和方法
一、观察对象 202例中男173例，女29例，年龄15～69岁，平均42 .1岁。全部符合慢性重型肝炎诊断[1]。
二、血清病原学检测 采用ELISA法检测血清抗HAV-IgM、HBVM、抗HCV -IgG、抗HEV-IgG；PCR法检测HBV DNA；RT-PCR检测HCVR NA、HGV RNA；n-PCR检测TTV DNA。试剂分别购于上海华美公司、南京 军 区 医学研究所、中山医科大学达安基因诊断中心。HGV和TTV引物来源于军事医学科学院 微生物学流行病学研究所。本研究病例血清病原学检测全部阳性。
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三、肝脏组织学观察 根据临床表现与生化指标，患者病程分早期、中期、恢复期和晚期或 死亡。除6例在病程中各行二次肝穿外，其余患者在病程的不同时期或死后10分钟内各行 一次肝穿采集肝组织标本。标本采集后即以甲醛固定，石蜡包埋，连续切片，HE染色处理 后行光镜检查，评估肝细胞坏死、炎症细胞浸润及纤维组织增生程度，进行组织学诊断。部 分病例肝组织标本另行ABC免疫组化法检测HBsAg及HBcAg。
结果
一、临床分期及血清病原学检测结果见表1。
表1 202例慢性重型病毒性肝炎患者临床分期及
血清病原学检测结果(例) 临床分期
例数
血清病毒标志阳性
, 百拇医药
HAV+HBV
HBV
HCV
HBV+HEV
HBV+HGV
TTV
早 期
49
7
36
3
2
1
, 百拇医药
中 期
34
1
31
1
1
恢 复 期
46
4
40
1
1
晚期或死亡
73
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8
65
表2 202例(208例次)不同病期慢性重型肝炎患者肝穿病理学检 查结果 病理变化
例次(%)
(n＝208)
各期例次(%)
早期
(n＝49)
中期
(n＝34)
恢复期
(n＝ 46)
, 百拇医药
晚期或死亡
(n＝73)
肝细胞坏死
灶性
7(3.4)
1(2.9)
6(1 2.2)
碎屑状
30(14.4)
2(4.1)
4 (11.8)
24(49.0)
, 百拇医药 桥形
32(15.4)
10(20.4)
7(20. 6)
15(30.6)
大块或亚大块
110(52.9)
38(77.6)
28(82.4)
3(6.1)
41(53.9)
新生肝细胞结节
, 百拇医药
112(53.8)
12(24.5)
33(97.1 )
48(98.0)
19(25.0)
假小叶形成
132(63.5)
32(65.3)
26(76.5)
47(95.9)
27(35.5)
纤维间隔
, 百拇医药
193(92.8)
36(73.5)
32(94.1)
49(100)
76(100)
炎性细胞浸润
108(51.9)
49(100)
32(94.1)
10(20.4)
17(22.4)
胆管增生
, 百拇医药
206(99.0)
47(95.9)
34(100)
49(100)
76(100)
淤胆与胆栓形成
207(99.5)
49(100)
34(100)
48(98.0)
76(100)
二、不同病期肝穿病理学检查 结果见表2。
, 百拇医药
6例二次肝穿病人中，3例早、中期初次肝穿时组织学呈现小结节性肝硬 变伴亚大块坏死，而恢复期第二次肝穿时为混合性肝硬变；1例中期呈大块坏死而死后肝穿 可见肝细胞极为减少，仅存网状支架；另2例早期肝活检为重度慢性肝炎，而晚期第二次肝 穿有亚大块坏死。
选择31例乙型肝炎病毒血清标志物阳性的病例(HBsAg及抗HBc阳性，HBeAg 、抗HBe阳性或阴性)作肝脏组织免疫组化检测HBsAg及HBcAg，均可见肝组织 中有阳性标记出现。讨论
本组单纯或重叠HBV感染率达97.0%；与血清学检测相平行，用免疫组化法于肝组织 中检出HBsAg和/或HBcAg，提示HBV是慢性重型病毒性肝炎的主要病原，HB V肝内感染与慢性重型肝炎的发生密切相关。本研究同时表明HAV、HCV、HEV、H GV和TTV型病毒单纯或重叠感染均可导致慢性重型肝炎。
通过肝穿取材进行病理学检查表明慢性重型病毒性肝炎不同病期的肝组织学各有一定特点。 早、中期肝组织学主要表现为在慢性肝炎和小结节性肝硬变基础上出现大块或亚大块坏死； 恢复期肝脏以大小结节混合型肝硬变为主，少数为重度慢性肝炎；晚期和死亡后肝结构严重 破坏，肝细胞数量明显减少。从而证实了肝硬变多为慢性重型病毒性肝炎的形态学基础，在 此基础上发生的肝细胞大块或亚大块坏死是慢性重型病毒性肝炎的病理学特征[2] 。由于肝穿对该病病理诊断有重要意义，结合临床分期又有利于对病人预后作出判断，因此 ，慢性重型病毒性肝炎患者进行肝穿检查是必要的。我们认为，病程中单纯仅靠一次肝穿作 出的组织学诊断显然是有一定局限性的[3]，只有多次肝穿才可以作出合理与正确 的诊断。这一点也可从6例二次肝穿病人二次不同的结果得到说明。
, http://www.100md.com
与有关资料报道不同[2]，本研究几乎全部病例都有不同程度的毛细胆管淤胆和胆 栓形成，伴有小叶间胆管增生，我们同时也观察到患者黄疸消退比较慢，推测这些病理与临 床表现之间具有关联。
参考文献
1.病毒性肝炎防治方案(试行).中华传染病杂志，1995，13：246- 247.
2.郎振为.病毒性肝炎的病理变化及病理分型.见：叶维法，钟振义主编.肝炎学大典. 天津：天津科学技术出版社，1996，360-370.
3.许家璋.重型肝炎临床和病理研究.解放军医学杂志，1992，17：139-14 1.
(收稿：2000-05-01 修回：2000-06-23), http://www.100md.com