急性冠状动脉综合征的诊断与药物治疗
作者：王阳 殷晓艳 王安朝
单位：解放军第254医院 天津300142
关键词：
中国综合临床001205 急性心肌梗死(AMI)有无Q波与损伤部位、血管阻塞程度及是否建立侧支循环有关。当血管完全被阻塞并缺少侧支循环时，即可出现典型AMI心电图改变，即Q波形成，否则称之为无Q波AMI。出现缺血症状同时不伴心肌坏死，称之为不稳定型心绞痛(UA)。无Q波AMI与不稳定型心绞痛在入院时很难区别，治疗方法大致相同，故将二者称之为急性冠状动脉综合征(ACS)[1]。
1 诊断
目前诊断急性冠状动脉综合征仍基于临床症状、心电图、超声心动图及生化检查。
1.1 临床症状 胸痛是主要症状。心绞痛分级按Braunwald分类法[2]，见表1。WHO心绞痛分型为：(1)劳累性心绞痛：①初发型劳累性心绞痛；②稳定型劳累性心绞痛；③恶化型劳累性心绞痛。(2)自发性心绞痛。上述①、③和(2)均属不稳定型心绞痛，即表示病情不稳定，与稳定型心绞痛相比易发展为AMI和猝死。心绞痛Ⅲ级心脏事件发生约占院内事件发生率11%，30天随访中AMI及猝死发生率约20%[3]。
, 百拇医药
表1 Braunwald分类法 严重程度
临床表现
A.继发性UA
B.原发性UA
C.MI后UA
Ⅰ初发/加重的
心绞痛无休息痛
ⅠA
ⅠB
ⅠC
Ⅱ休息心绞痛
(2月内，非48小时内)
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ⅡA
ⅡB
ⅡC
Ⅲ休息心绞痛
(48小时内)
ⅢA
ⅢB
ⅢC
1.2 心电图(ECG) 仍然是评价胸痛最有价值的手段。ST段抬高是心电图早期诊断AMI金标准，ST段形态改变及受累导联可对预后进行评估。GUSTOⅡB调查表明[4，5]，ST段抬高伴(无)ST段压低，87%可发展为AMI，30天内病死率6.8%，仅ST段压低患者47%发展为AMI，病死率为5%，后者一年内再梗死及病死率显著高于不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛患者ST段压低提示预后不良。仅T波倒置则提示预后良好。TIM(Ⅲ)[6]调查证实，急性冠状动脉综合征患者心前导联ST段压低者一年内死亡及AMI发生率为12.4%，其他部位仅为7%～8%；心前导联ST段凹面指向深且倒T波，表明左前降支严重狭窄，12周内可发生广泛前壁AMI。STⅠ、Ⅱ、V4～V6压低伴ST aVR抬高提示左主干及三支病变[7]，ACS患者胸痛时26%～60%心电图正常[6]，此时动态心电图监测(Holter)可记录静息或活动状态下心肌缺血时的ST段变化，但其仅提供回顾性资料，不能对即至的心脏事件进行预测。持续多导心电图监护系统弥补了动态心电图之不足，可对急性冠状动脉综合征胸痛患者心肌灌注情况监测，亦可对ACS病死率及AMI进行预测[8]。
, 百拇医药
1.3 超声心动图 可观测心肌缺血部位及范围，对心电图及多导心电图监护无缺血表现急性冠状动脉综合征患者，行多巴酚丁胺-阿托品负荷试验，为心肌缺血提供重要临床佐证。
1.4 生化指标 可对早期急性胸痛进行评估，当血管完全被阻塞时即出现典型肌酸激酶(CK)释放及动态心电图的Q波形成，若血管未被完全阻塞或仅暂时性阻塞，临床过程及心电图变化则不典型。无Q波AMI时，CK可高于正常值上界2倍，不稳定型心绞痛时CK正常或稍高于正常值[9]。肌钙蛋白测定克服了CK及肌球蛋白局限性的缺点，测定肌钙蛋白T/I(TnT,TnI)可反应心肌特异性损伤，是生物化学检测中的一个金指标[10]。如骨骼肌损伤，CK-MB可出现假阳性升高，肌钙蛋白则不然，仅在个别肾功能不全时出现肌钙蛋白T升高，罕见肌钙蛋白I升高，AMI 3～4小时，末梢血中肌钙蛋白开始升高，一直持续3周，在CK正常的20%～40%UA患者中肌钙蛋白升高，鉴此，肌钙蛋白T/I可发现小面积心肌损伤。此项检查对预后评估亦高于CK。
, 百拇医药
2 药物治疗
目的是控制症状，预防AMI。急性冠状动脉综合征入院时应检验血流动力学、心肌酶及持续心电图为临床治疗提供佐证。治疗主要包括限制心肌缺血扩展及抗栓。
2.1 抗心肌缺血治疗 目的旨在减少心肌缺血面积，防止心肌坏死，主要包括以下几类药物。①硝酸酯类：硝酸甘油是治疗心肌缺血最常用的药物。作用主要扩张静脉，大剂量时可扩张动脉，降低心脏前后负荷，从而达到减少心肌缺血目的。对冠状动脉固定狭窄的患者，扩张冠脉是否可缓解心肌缺血及防止梗死和猝死，目前尚不清[11]。硝酸甘油在治疗中主要缺点是患者很快产生耐药性。②β-受体阻滞剂：作用是降低血压、心率及心肌收缩力。除用于治疗高血压外，主要用于治疗缺血性心脏病，副作用少。本类药物可缓解心绞痛，防止恶性心律失常、心肌梗死、心肌破裂及降低AMI早期病死率。③钙通道阻滞剂：作用是降低血压及心肌收缩力，通常不影响心率。此类药物有明显抗心肌缺血作用，但在急性冠状动脉综合征病例中甚至会起相反作用。此类药物相对危险系数(1.14)较硝酸酯类(0.94～0.97)及β-受体阻滞剂(0.80～0.88)为高[12]。
, 百拇医药
2.2 抗栓治疗 AMI抗栓治疗目的是破坏和溶解已形成的血栓，而无Q波AMI抗栓治疗目的则是干扰血栓形成和扩展。①抗凝：在急性冠状动脉综合征治疗中常用药物为肝素，它通过影响抗凝血酶-Ⅲ而生效，因此它是一种间接凝血酶抑制剂，通常检测部分凝血活酶时间(APTT)来监测肝素效力，肝素治疗剂量时APTT应为60～90 s。用法，肝素钠静滴500～700 U/h。低分子肝素主要影响Xa活性，且无需监测APTT，故可以在院外使用，如速避凝(低分子肝素钙)40 mg/d，5～7天为一疗程。肝素与阿司匹林合用较单用后者效力高[13]。水蛭素抗凝作用已被证实，但其价格昂贵，故未用于急性冠状动脉综合征治疗中。②溶栓：急性冠状动脉综合征很少发生冠状动脉完全被阻塞，故溶栓(再灌注)治疗不是ACS治疗指征。临床研究表明[14]，大多未显示溶栓治疗不稳定型心绞痛有效，甚至有害，如不稳定型心绞痛出血等。故应以β-受体阻滞剂、抗凝及抗血小板治疗为主。③抗血小板：在急性冠状动脉综合征治疗中最有效的步骤是使用抗血小板聚集药物。阿司匹林可抑制环氧化酶活性，当阿司匹林与血小板接触时，环氧化酶形成受阻，进而影响血栓烷A2及前列腺素产生，而达到抑制血小板聚集作用。研究表明[15]，长期使用阿司匹林不产生耐药性，停药后亦不出现反跳现象，引起致命性出血罕见。在急性冠状动脉综合征治疗中，可降低AMI病死率，用法，300 mg/d，必要时加服抵克力得(ticlid)250 mg/d。第二代血小板抑制剂有thienopyridines,ticlopidine(ticlid),clopidogrel[16]。ticlopidine可抑制血小板表面ADP受体，与阿司匹林比较其延长出血时间、起效及消失需数天时间，适用于冠脉支架及不稳定型心绞痛。因其有严重的血液及皮肤副作用，故被clopidogrel取代。第三代血小板抑制剂为糖蛋白受体抑制剂(GP Ⅱb/Ⅲa)[17]。纤维蛋白原与血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体结合是导致血小板聚集的终末阶段。此类药主要抑制血小板纤维蛋白受体，从而达到抗血小板聚集作用。本药可延长出血时间，停药后几小时内作用消失，与阿司匹林和肝素相比，其可减少ACS梗死和猝死的发生率[18，19]。由于静脉制剂昂贵及口服制剂效力和安全性差，故未广泛应用于急性冠状动脉综合征治疗中[20]。其他抗血小板新药有：sulatroban(抑制血栓烷合成酶)，SQ29548(阻断TXA2受体)，kelanserin(serotonin受体拮抗剂)，重组水蛭素(选择性凝血酶抑制剂)。
, 百拇医药
2.3 二级预防 口服阿司匹林及降脂药物，改变生活习惯，如戒烟等。
总之，持续心电图监护、多巴酚丁胺-阿托品负荷超声心动图检查及肌钙蛋白测定，有助于提高急性冠状动脉综合征诊断。硝酸酯类、β-受体阻滞剂、抗凝及抗血小板是急性冠状动脉综合征主要治疗手段。溶栓不是急性冠状动脉综合征适应症，GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂价格昂贵、安全性差，故未广泛应用于临床。
参考文献
1，Verheugt FWA.Acute coronary syndromes:drug treatments.
Lancet,1999,353(Suppl):20-23
2，Miltenburg-van AJ,Simoons ML,Veerhoek RJ,et al.
, 百拇医药
Incidence and follow-up of braunwald subgroups in unstable angina pectoris.J AM Coll Cardiol,1995,25(6):1286-1292
3，Cannon CP,McCabe CH,Stone PH,et al.Prospective validation of the braunwald classification of unstable angina:results from the thrombolysis in myocardial ischemia(TIMI) registry.Circulation,1995,92(1):1-19
4，Savonitto S,Ardissino D,Ottani F,et al.On behalf of JUSTO-
Ⅱb investigators.Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes:results from the JUSTO-Ⅱb trial.Eur Heart,1997,18(Suppl),812
, 百拇医药
5，Armstrong PW,Fu Y,Chang WC,et al.Acute coronary
syndromes in the GUSTO-Ⅱb trial:prognostic insights and impact of recurrent ischemia.The GUSTO-Ⅱb Investigators.Circulation,1998,98(18):1860
6，Cannon CP,McCabe CH,Stone PH,et al.The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction:results of the TIMI registry ECG ancillary study:thrombolysis in myocadial ischemia.J Am Coll Cardiol,1997,30(1):133-140
, 百拇医药
7，Gorgels AP,Vos MA,Mulleneers R,et al.Value of the
electrocasdiogram in diagnosing the number of severely narrowed coronary arteries in rest angina pectoris.Am J Cardiol,1993,72(14):999-1003
8，Klootwijk P,Meij SMelkert R.Reduction of recurrent ischemia with adciximab during continuous ECG-ischemia monitoring in patients with unstable angina refractory to standard treatment(CAPTURE).Circulation,1998,98(14):1358-1367
, http://www.100md.com
9，Klootwijk P,Hamm C.Acute coronary syndromes:dignoses,Lancet,1999,353(Suppl):10-15
10，Luescher MS,Thygesen K,Ravkilde J,et al.Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification unstable coronary disease.Circulation,1997,96(8):2578-2585
11，Gruppl per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto
Miocardico.GISSI-3:effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-weeks mortality and ventricular function after acute myocardial infarction.Lancet,1994,343(8906):1115-1122
, 百拇医药
12，HINT.Early treatment of unstable angina in the coronary care unit:a randomised,double blind,placebo controlled comparison of recurrent ischaemia in patient treated with nifedipine or metoprolol or both.Br Heart J,1986,56(5):400-413
13，Oler A,Whooley MA,Oler J,et al.Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina:a meta-analysis.JAMA,1996,276(10):811-815
14，TIMI-Ⅲb Investigators.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction:results of the TIMI-Ⅲb trial.Circulation,1994，89(4):1545-1556
, 百拇医药
15，The RISC Group.Risk of myocardial infarction and death
during unstable coronary artery disease.Lancet,1990,336(8719):827-830
16，Balsano F,Rizzon P,Violi F,et al.Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina.A controlled multicenter clinical trial.Circulation,1990,82(1):17-26
17，PARAGON Investigators,International,randomnized,contro-
lled trial of lamifiban(a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor),heparin, or both in unstable angina.Circulation,1998,97(24):2386-2395
, 百拇医药
18，PRISM Study Investigators.A comparison of aspirin plus
tirofban with aspirin plus heparin for unstable angina.N Engl J Med,1998,388(21):1498-1505
19，PRISM-PLUS Study Investigators.Inhibition of platelet
glycoprotein myocardial infarction.N Engl J Med,1998,338(21):1488-1497
20，PURSUIT Investigators.Inhibition of platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa with eptifibatide in patients with acute cornary syndromes.N Engl J Med,1998,339(7):436-443, 百拇医药
单位：解放军第254医院 天津300142
关键词：
中国综合临床001205 急性心肌梗死(AMI)有无Q波与损伤部位、血管阻塞程度及是否建立侧支循环有关。当血管完全被阻塞并缺少侧支循环时，即可出现典型AMI心电图改变，即Q波形成，否则称之为无Q波AMI。出现缺血症状同时不伴心肌坏死，称之为不稳定型心绞痛(UA)。无Q波AMI与不稳定型心绞痛在入院时很难区别，治疗方法大致相同，故将二者称之为急性冠状动脉综合征(ACS)[1]。
1 诊断
目前诊断急性冠状动脉综合征仍基于临床症状、心电图、超声心动图及生化检查。
1.1 临床症状 胸痛是主要症状。心绞痛分级按Braunwald分类法[2]，见表1。WHO心绞痛分型为：(1)劳累性心绞痛：①初发型劳累性心绞痛；②稳定型劳累性心绞痛；③恶化型劳累性心绞痛。(2)自发性心绞痛。上述①、③和(2)均属不稳定型心绞痛，即表示病情不稳定，与稳定型心绞痛相比易发展为AMI和猝死。心绞痛Ⅲ级心脏事件发生约占院内事件发生率11%，30天随访中AMI及猝死发生率约20%[3]。
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表1 Braunwald分类法 严重程度
临床表现
A.继发性UA
B.原发性UA
C.MI后UA
Ⅰ初发/加重的
心绞痛无休息痛
ⅠA
ⅠB
ⅠC
Ⅱ休息心绞痛
(2月内，非48小时内)
, 百拇医药
ⅡA
ⅡB
ⅡC
Ⅲ休息心绞痛
(48小时内)
ⅢA
ⅢB
ⅢC
1.2 心电图(ECG) 仍然是评价胸痛最有价值的手段。ST段抬高是心电图早期诊断AMI金标准，ST段形态改变及受累导联可对预后进行评估。GUSTOⅡB调查表明[4，5]，ST段抬高伴(无)ST段压低，87%可发展为AMI，30天内病死率6.8%，仅ST段压低患者47%发展为AMI，病死率为5%，后者一年内再梗死及病死率显著高于不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛患者ST段压低提示预后不良。仅T波倒置则提示预后良好。TIM(Ⅲ)[6]调查证实，急性冠状动脉综合征患者心前导联ST段压低者一年内死亡及AMI发生率为12.4%，其他部位仅为7%～8%；心前导联ST段凹面指向深且倒T波，表明左前降支严重狭窄，12周内可发生广泛前壁AMI。STⅠ、Ⅱ、V4～V6压低伴ST aVR抬高提示左主干及三支病变[7]，ACS患者胸痛时26%～60%心电图正常[6]，此时动态心电图监测(Holter)可记录静息或活动状态下心肌缺血时的ST段变化，但其仅提供回顾性资料，不能对即至的心脏事件进行预测。持续多导心电图监护系统弥补了动态心电图之不足，可对急性冠状动脉综合征胸痛患者心肌灌注情况监测，亦可对ACS病死率及AMI进行预测[8]。
, 百拇医药
1.3 超声心动图 可观测心肌缺血部位及范围，对心电图及多导心电图监护无缺血表现急性冠状动脉综合征患者，行多巴酚丁胺-阿托品负荷试验，为心肌缺血提供重要临床佐证。
1.4 生化指标 可对早期急性胸痛进行评估，当血管完全被阻塞时即出现典型肌酸激酶(CK)释放及动态心电图的Q波形成，若血管未被完全阻塞或仅暂时性阻塞，临床过程及心电图变化则不典型。无Q波AMI时，CK可高于正常值上界2倍，不稳定型心绞痛时CK正常或稍高于正常值[9]。肌钙蛋白测定克服了CK及肌球蛋白局限性的缺点，测定肌钙蛋白T/I(TnT,TnI)可反应心肌特异性损伤，是生物化学检测中的一个金指标[10]。如骨骼肌损伤，CK-MB可出现假阳性升高，肌钙蛋白则不然，仅在个别肾功能不全时出现肌钙蛋白T升高，罕见肌钙蛋白I升高，AMI 3～4小时，末梢血中肌钙蛋白开始升高，一直持续3周，在CK正常的20%～40%UA患者中肌钙蛋白升高，鉴此，肌钙蛋白T/I可发现小面积心肌损伤。此项检查对预后评估亦高于CK。
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2 药物治疗
目的是控制症状，预防AMI。急性冠状动脉综合征入院时应检验血流动力学、心肌酶及持续心电图为临床治疗提供佐证。治疗主要包括限制心肌缺血扩展及抗栓。
2.1 抗心肌缺血治疗 目的旨在减少心肌缺血面积，防止心肌坏死，主要包括以下几类药物。①硝酸酯类：硝酸甘油是治疗心肌缺血最常用的药物。作用主要扩张静脉，大剂量时可扩张动脉，降低心脏前后负荷，从而达到减少心肌缺血目的。对冠状动脉固定狭窄的患者，扩张冠脉是否可缓解心肌缺血及防止梗死和猝死，目前尚不清[11]。硝酸甘油在治疗中主要缺点是患者很快产生耐药性。②β-受体阻滞剂：作用是降低血压、心率及心肌收缩力。除用于治疗高血压外，主要用于治疗缺血性心脏病，副作用少。本类药物可缓解心绞痛，防止恶性心律失常、心肌梗死、心肌破裂及降低AMI早期病死率。③钙通道阻滞剂：作用是降低血压及心肌收缩力，通常不影响心率。此类药物有明显抗心肌缺血作用，但在急性冠状动脉综合征病例中甚至会起相反作用。此类药物相对危险系数(1.14)较硝酸酯类(0.94～0.97)及β-受体阻滞剂(0.80～0.88)为高[12]。
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2.2 抗栓治疗 AMI抗栓治疗目的是破坏和溶解已形成的血栓，而无Q波AMI抗栓治疗目的则是干扰血栓形成和扩展。①抗凝：在急性冠状动脉综合征治疗中常用药物为肝素，它通过影响抗凝血酶-Ⅲ而生效，因此它是一种间接凝血酶抑制剂，通常检测部分凝血活酶时间(APTT)来监测肝素效力，肝素治疗剂量时APTT应为60～90 s。用法，肝素钠静滴500～700 U/h。低分子肝素主要影响Xa活性，且无需监测APTT，故可以在院外使用，如速避凝(低分子肝素钙)40 mg/d，5～7天为一疗程。肝素与阿司匹林合用较单用后者效力高[13]。水蛭素抗凝作用已被证实，但其价格昂贵，故未用于急性冠状动脉综合征治疗中。②溶栓：急性冠状动脉综合征很少发生冠状动脉完全被阻塞，故溶栓(再灌注)治疗不是ACS治疗指征。临床研究表明[14]，大多未显示溶栓治疗不稳定型心绞痛有效，甚至有害，如不稳定型心绞痛出血等。故应以β-受体阻滞剂、抗凝及抗血小板治疗为主。③抗血小板：在急性冠状动脉综合征治疗中最有效的步骤是使用抗血小板聚集药物。阿司匹林可抑制环氧化酶活性，当阿司匹林与血小板接触时，环氧化酶形成受阻，进而影响血栓烷A2及前列腺素产生，而达到抑制血小板聚集作用。研究表明[15]，长期使用阿司匹林不产生耐药性，停药后亦不出现反跳现象，引起致命性出血罕见。在急性冠状动脉综合征治疗中，可降低AMI病死率，用法，300 mg/d，必要时加服抵克力得(ticlid)250 mg/d。第二代血小板抑制剂有thienopyridines,ticlopidine(ticlid),clopidogrel[16]。ticlopidine可抑制血小板表面ADP受体，与阿司匹林比较其延长出血时间、起效及消失需数天时间，适用于冠脉支架及不稳定型心绞痛。因其有严重的血液及皮肤副作用，故被clopidogrel取代。第三代血小板抑制剂为糖蛋白受体抑制剂(GP Ⅱb/Ⅲa)[17]。纤维蛋白原与血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体结合是导致血小板聚集的终末阶段。此类药主要抑制血小板纤维蛋白受体，从而达到抗血小板聚集作用。本药可延长出血时间，停药后几小时内作用消失，与阿司匹林和肝素相比，其可减少ACS梗死和猝死的发生率[18，19]。由于静脉制剂昂贵及口服制剂效力和安全性差，故未广泛应用于急性冠状动脉综合征治疗中[20]。其他抗血小板新药有：sulatroban(抑制血栓烷合成酶)，SQ29548(阻断TXA2受体)，kelanserin(serotonin受体拮抗剂)，重组水蛭素(选择性凝血酶抑制剂)。
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2.3 二级预防 口服阿司匹林及降脂药物，改变生活习惯，如戒烟等。
总之，持续心电图监护、多巴酚丁胺-阿托品负荷超声心动图检查及肌钙蛋白测定，有助于提高急性冠状动脉综合征诊断。硝酸酯类、β-受体阻滞剂、抗凝及抗血小板是急性冠状动脉综合征主要治疗手段。溶栓不是急性冠状动脉综合征适应症，GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂价格昂贵、安全性差，故未广泛应用于临床。
参考文献
1，Verheugt FWA.Acute coronary syndromes:drug treatments.
Lancet,1999,353(Suppl):20-23
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Ⅱb investigators.Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes:results from the JUSTO-Ⅱb trial.Eur Heart,1997,18(Suppl),812
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5，Armstrong PW,Fu Y,Chang WC,et al.Acute coronary
syndromes in the GUSTO-Ⅱb trial:prognostic insights and impact of recurrent ischemia.The GUSTO-Ⅱb Investigators.Circulation,1998,98(18):1860
6，Cannon CP,McCabe CH,Stone PH,et al.The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction:results of the TIMI registry ECG ancillary study:thrombolysis in myocadial ischemia.J Am Coll Cardiol,1997,30(1):133-140
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electrocasdiogram in diagnosing the number of severely narrowed coronary arteries in rest angina pectoris.Am J Cardiol,1993,72(14):999-1003
8，Klootwijk P,Meij SMelkert R.Reduction of recurrent ischemia with adciximab during continuous ECG-ischemia monitoring in patients with unstable angina refractory to standard treatment(CAPTURE).Circulation,1998,98(14):1358-1367
, http://www.100md.com
9，Klootwijk P,Hamm C.Acute coronary syndromes:dignoses,Lancet,1999,353(Suppl):10-15
10，Luescher MS,Thygesen K,Ravkilde J,et al.Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification unstable coronary disease.Circulation,1997,96(8):2578-2585
11，Gruppl per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto
Miocardico.GISSI-3:effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-weeks mortality and ventricular function after acute myocardial infarction.Lancet,1994,343(8906):1115-1122
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12，HINT.Early treatment of unstable angina in the coronary care unit:a randomised,double blind,placebo controlled comparison of recurrent ischaemia in patient treated with nifedipine or metoprolol or both.Br Heart J,1986,56(5):400-413
13，Oler A,Whooley MA,Oler J,et al.Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina:a meta-analysis.JAMA,1996,276(10):811-815
14，TIMI-Ⅲb Investigators.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction:results of the TIMI-Ⅲb trial.Circulation,1994，89(4):1545-1556
, 百拇医药
15，The RISC Group.Risk of myocardial infarction and death
during unstable coronary artery disease.Lancet,1990,336(8719):827-830
16，Balsano F,Rizzon P,Violi F,et al.Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina.A controlled multicenter clinical trial.Circulation,1990,82(1):17-26
17，PARAGON Investigators,International,randomnized,contro-
lled trial of lamifiban(a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor),heparin, or both in unstable angina.Circulation,1998,97(24):2386-2395
, 百拇医药
18，PRISM Study Investigators.A comparison of aspirin plus
tirofban with aspirin plus heparin for unstable angina.N Engl J Med,1998,388(21):1498-1505
19，PRISM-PLUS Study Investigators.Inhibition of platelet
glycoprotein myocardial infarction.N Engl J Med,1998,338(21):1488-1497
20，PURSUIT Investigators.Inhibition of platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa with eptifibatide in patients with acute cornary syndromes.N Engl J Med,1998,339(7):436-443, 百拇医药