甲状腺功能亢进症的误诊类型与分析
作者：霍滨
单位：福建省霞浦县医院 355100
关键词：
中国综合临床001260 典型甲状腺功能亢进症(甲亢)，以高代谢症群、甲状腺肿大和眼征三种表现均较明显，诊断并不难。但有的患者以某一系统症状为突出表现，若医生的警惕性不高，则极易误诊。本文收集国内报道的210例误诊病例，对其误诊类型、误诊原因进行分析讨论，并提出预防对策。
1 误诊类型分析
1.1 因排便次数增多而误诊为慢性结肠炎或肠激惹综合征共6例(2.86%)。由于甲状腺素使胃排空加速，肠蠕动增快，部分患者可出现排便次数增多或顽固性腹泻。沈士华[1]、仵纪霞[2]各报告1例，均无典型甲亢三征，仅有腹泻，皆通过检测T3、T4确诊。
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1.2 因心悸、胸闷、心律失常及右心衰竭等误诊为各种非甲亢性心脏病，共160例(76.19%)。甲亢时静脉回流增加，刺激上腔静脉，在心房入口处形成异位兴奋灶，易发生房性心律失常及房颤；过多的甲状腺素使心肌内腺苷环化酶活性增加，致心脏收缩、舒张失调，发生心率加快或心衰；另外甲状腺素水平过高，可引起心肌及传导系统内淋巴细胞浸润，甚至造成灶性坏死和纤维化，从而出现房室传导阻滞(AVB)。李英等[3]报告1例，女，53岁。因头晕、乏力，心电图示Ⅲ度AVB，诊断为心肌炎，用阿托品及中药等治疗，效果不佳， 查体：消瘦眼球稍突，甲状腺无肿大，心律齐，第一心音强弱不等，可闻及大炮音，心尖区Ⅱ级收缩期杂音。心电图P波频率100次/min，QRS波频率70次/min；彩超示心脏各腔室结构及心功能正常；T3 5.62 nmol/L,T4>309 nmol/L,FT3 15.1 pmol/L,FT4 44.6 pmol/L,确诊为甲亢。张有芳[4]报告1例，女，58岁。发作性心悸、胸闷，劳累后更明显。2周来潮热，稍活动即气急，无心前区疼痛。心电图示快速型房颤，超声心动图示心内结构正常。按冠心病治疗效果不佳。查体：突眼征(-)，甲状腺无肿大，心率120次/min，心律绝对不规则，无心脏杂音，短绌脉(+)。检测T3 10.8 nmol/L，T4 380 nmol/L，确诊为甲亢。熊胜江等[5]报告1例，男，50岁。活动后心悸、气短伴胸闷2年，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，下肢水肿，心电图示房颤，X线胸片示心脏呈普大型，按扩张型心肌病治疗半月无效。后来检测蛋白结合碘为6.3 μmol/L，甲状腺131Ⅰ吸收率2小时为0.36，确诊为甲亢。
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1.3 因黄疸、转氨酶升高而误诊为病毒性肝炎2例(0.95%)。甲亢致肝损害的原因有：①甲状腺素的直接毒性作用：肝细胞是甲状腺素的代谢场所，动物实验证实，过多的甲状腺素可以直接作用于肝脏，使肝细胞变性坏死，出现GPT升高、黄疸、白球蛋白倒置及肝大；②甲状腺素的间接毒性作用：甲亢时过多的激素使体内氧耗增多，但内脏动脉供血不增加，造成肝细胞缺血缺氧，肝细胞变性致肝损害。孟新等[6]报告1例，男，44岁。巩膜黄染，甲状腺无肿大，肝、脾不大，肝区无叩痛。肝功：GPT 4.3μmol.s-1/L，总胆红素37 μmol/L，直接胆红素29 μmol/L。诊为甲型肝炎，住院治疗无好转，检测T3 4.8 nmol/L，T4 240 nmol/L，确诊为甲亢。
1.4 因反复出现双下肢无力而误诊为周期性麻痹、重症肌无力或低钾软瘫，共6例(2.86%)。甲状腺素可促进Na-K泵活性，使大量K+转入细胞内；大量甲状腺素使线粒体内氧化过程加速，高能磷酸键匮乏，引起肌力、肌张力下降并发生肌萎缩；还有交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加等，均可致双下肢无力。孟新等[6]报告1例，男，33岁。因双下肢活动不灵半月就诊，无言语障碍及大小便失禁。颅脑CT无异常，血钾2.6 mmol/L。诊为低钾软瘫，补钾后症状消失，以后又复发。查体：突眼征(-)，甲状腺Ⅰ度肿大，可闻及血管杂音，心率97次/min，律齐，双下肢肌力Ⅳ级，病理反射未引出。检测T3 416 nmol/L，T4 157 nmol/L，确诊为甲亢。
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1.5 因头昏、失眠、多梦及胡言乱语等而误诊为神经官能症、精神分裂症或更年期综合征，共20例(9.52%)。甲亢时由于甲状腺素分泌过多，使神经兴奋性增加，绝大部分患者在疾病的早期表现为情绪激动、失眠、敏感、头昏、乏力等神经衰弱综合征。另外，甲状腺素可使细胞对儿茶酚胺的敏感性增高、腺苷酸环化酶活性增加及ATP产生减少，影响了脑功能而出现精神症状。孟新等[6] 报告1例，女，34岁。因烦躁、胡言乱语，诊为精神分裂症，经治疗无好转。详细询问病史，患者近半年来多食、易饥、怕热、消瘦。查体：突眼征(+)，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，双手细颤(+)，心率92次/min。检测T3 9.9 nmol/L，T4 196 nmol/L，确诊为甲亢。张有芳[4]报告1例，女，37岁。头昏、失眠、多梦、胸闷、心悸2年，乏力半年，按神经官能症治疗无效。查体：突眼征(-)，甲状腺Ⅰ度肿大。检测T3 4.8 nmol/L，T4 354 nmol/L，TSH 2.1 mU/L，确诊为甲亢。
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1.6 因其它表现发病而误诊。还有报道因白细胞及血小板减少而误诊为造血功能障碍[7]，因明显消瘦伴腹泻而误诊为消化道肿瘤[6]。
2 误诊原因分析
2.1 对本病认识不足 甲亢的损害可波及多系统，临床表现复杂多样，对其特殊临床表现认识不足是误诊的重要原因
2.2 询问病史及体检不够详细 由于对本病警惕性不高，忽略了询问有关甲亢的病史及检查有关甲亢的体征。
2.3 临床表现不典型 赵旭兰等[8]报告的15例误诊病例中，除2例甲状腺Ⅰ度肿大外，其余13例均无甲状腺肿大，无血管杂音。特别值得注意的是老年人甲亢，由于其发病隐袭，发病时间不明确，而老年人又是冠心病、高心病、肺心病高发年龄段，有许多共同的症状和体征不易分辨，如无突眼征、甲状腺肿大等就不容易想到甲亢。
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2.4 过分依赖实验室检查 甲亢的确诊虽需依靠实验室检查，但对临床资料一定要认真地综合分析，当实验结果与临床不一致时，应进行复查或追踪观察，以排除检验错误或疾病早期变化不明显。拟诊为甲亢的患者，如T3、T4测定不升高，则应同时检测FT3、FT4，因为FT3、FT4不受碘和甲状腺素结合球蛋白等影响，可以直接评价甲状腺功能状态，故比T3、T4更敏感，意义更大[4]。
2.5 过分强调一元论 临床医生习惯于以某一疾病解释全部临床经过，当甲亢与慢性病并存时即可造成误诊。如林文辉等[9]报告误诊为糖尿病性心肌病1例与风心病2例确实分别存在糖尿病与风心病，但糖尿病病史不长，风心病仅为轻度的二尖瓣狭窄，根本难以解释明显的快速型房颤和心衰症状，其实为糖尿病、风心病并发甲亢性心脏病。
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3 预防误诊对策
凡遇到以下情况应怀疑甲亢，常规做甲状腺功能检查以免误诊[1，7，10]：①原因不明的阵发性或持续性房颤、房扑、心室率快而洋地黄制剂无效者；②对洋地黄制剂和利尿剂效果不显著的原因不明的右心衰竭；③年龄较大的患者首先出现右心衰或以右心衰为主要表现的心衰，但又没有瓣膜病变或肺部慢性疾病者；④无原因可解释的心脏扩大或心电图异常者；⑤睡眠时心率仍快，收缩压增高而舒张压正常，心电图提示窦性心动过速者；⑥近期内体重下降明显伴低热、多汗者；⑦反复腹泻伴明显消瘦者；⑧白细胞减少且病因不明者；⑨周期性麻痹补钾治疗后仍反复发作者。
参考文献
1，沈士华.老年人甲状腺机能亢进症7例误诊分析.中国实用内科杂志，1999，19(4)：244
2，仵纪霞，王 华.1例甲亢误诊为肠激惹综合征.新医学，1999，30(8)：470
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3，李 英，唐英蓉.以房室传导阻滞为主要表现的甲亢2例误诊分析.中国实用内科杂志，1999，19(3)：187
4，张有芳.甲状腺功能亢进症40例误诊分析.新医学，1994，25(6)：311
5，熊胜江，骆合德.甲状腺功能亢进性心脏病68例误诊分析.临床误诊误治，1999，12(5)：334
6，孟 新，卞继芳.不典型的甲状腺机能亢进症误诊分析.中国综合临床，1999，15(1)：79
7，张 玲.不典型甲状腺功能亢进症17例误诊分析.临床误诊误治，1999，12(5)：340
8，赵旭兰，王艳春.老年人甲状腺机能亢进误诊分析.临床荟萃，1996，11(4)：170
9，林文辉，马湘俊.甲状腺功能亢进性心脏病24例误诊分析.中国综合临床，1999，15(5)：484
10，刘淑芳，吕 田.甲亢性心脏病20例误诊分析.临床荟萃，1995，18(10)：836
2000-04-18, http://www.100md.com
单位：福建省霞浦县医院 355100
关键词：
中国综合临床001260 典型甲状腺功能亢进症(甲亢)，以高代谢症群、甲状腺肿大和眼征三种表现均较明显，诊断并不难。但有的患者以某一系统症状为突出表现，若医生的警惕性不高，则极易误诊。本文收集国内报道的210例误诊病例，对其误诊类型、误诊原因进行分析讨论，并提出预防对策。
1 误诊类型分析
1.1 因排便次数增多而误诊为慢性结肠炎或肠激惹综合征共6例(2.86%)。由于甲状腺素使胃排空加速，肠蠕动增快，部分患者可出现排便次数增多或顽固性腹泻。沈士华[1]、仵纪霞[2]各报告1例，均无典型甲亢三征，仅有腹泻，皆通过检测T3、T4确诊。
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1.2 因心悸、胸闷、心律失常及右心衰竭等误诊为各种非甲亢性心脏病，共160例(76.19%)。甲亢时静脉回流增加，刺激上腔静脉，在心房入口处形成异位兴奋灶，易发生房性心律失常及房颤；过多的甲状腺素使心肌内腺苷环化酶活性增加，致心脏收缩、舒张失调，发生心率加快或心衰；另外甲状腺素水平过高，可引起心肌及传导系统内淋巴细胞浸润，甚至造成灶性坏死和纤维化，从而出现房室传导阻滞(AVB)。李英等[3]报告1例，女，53岁。因头晕、乏力，心电图示Ⅲ度AVB，诊断为心肌炎，用阿托品及中药等治疗，效果不佳， 查体：消瘦眼球稍突，甲状腺无肿大，心律齐，第一心音强弱不等，可闻及大炮音，心尖区Ⅱ级收缩期杂音。心电图P波频率100次/min，QRS波频率70次/min；彩超示心脏各腔室结构及心功能正常；T3 5.62 nmol/L,T4>309 nmol/L,FT3 15.1 pmol/L,FT4 44.6 pmol/L,确诊为甲亢。张有芳[4]报告1例，女，58岁。发作性心悸、胸闷，劳累后更明显。2周来潮热，稍活动即气急，无心前区疼痛。心电图示快速型房颤，超声心动图示心内结构正常。按冠心病治疗效果不佳。查体：突眼征(-)，甲状腺无肿大，心率120次/min，心律绝对不规则，无心脏杂音，短绌脉(+)。检测T3 10.8 nmol/L，T4 380 nmol/L，确诊为甲亢。熊胜江等[5]报告1例，男，50岁。活动后心悸、气短伴胸闷2年，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，下肢水肿，心电图示房颤，X线胸片示心脏呈普大型，按扩张型心肌病治疗半月无效。后来检测蛋白结合碘为6.3 μmol/L，甲状腺131Ⅰ吸收率2小时为0.36，确诊为甲亢。
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1.3 因黄疸、转氨酶升高而误诊为病毒性肝炎2例(0.95%)。甲亢致肝损害的原因有：①甲状腺素的直接毒性作用：肝细胞是甲状腺素的代谢场所，动物实验证实，过多的甲状腺素可以直接作用于肝脏，使肝细胞变性坏死，出现GPT升高、黄疸、白球蛋白倒置及肝大；②甲状腺素的间接毒性作用：甲亢时过多的激素使体内氧耗增多，但内脏动脉供血不增加，造成肝细胞缺血缺氧，肝细胞变性致肝损害。孟新等[6]报告1例，男，44岁。巩膜黄染，甲状腺无肿大，肝、脾不大，肝区无叩痛。肝功：GPT 4.3μmol.s-1/L，总胆红素37 μmol/L，直接胆红素29 μmol/L。诊为甲型肝炎，住院治疗无好转，检测T3 4.8 nmol/L，T4 240 nmol/L，确诊为甲亢。
1.4 因反复出现双下肢无力而误诊为周期性麻痹、重症肌无力或低钾软瘫，共6例(2.86%)。甲状腺素可促进Na-K泵活性，使大量K+转入细胞内；大量甲状腺素使线粒体内氧化过程加速，高能磷酸键匮乏，引起肌力、肌张力下降并发生肌萎缩；还有交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加等，均可致双下肢无力。孟新等[6]报告1例，男，33岁。因双下肢活动不灵半月就诊，无言语障碍及大小便失禁。颅脑CT无异常，血钾2.6 mmol/L。诊为低钾软瘫，补钾后症状消失，以后又复发。查体：突眼征(-)，甲状腺Ⅰ度肿大，可闻及血管杂音，心率97次/min，律齐，双下肢肌力Ⅳ级，病理反射未引出。检测T3 416 nmol/L，T4 157 nmol/L，确诊为甲亢。
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1.5 因头昏、失眠、多梦及胡言乱语等而误诊为神经官能症、精神分裂症或更年期综合征，共20例(9.52%)。甲亢时由于甲状腺素分泌过多，使神经兴奋性增加，绝大部分患者在疾病的早期表现为情绪激动、失眠、敏感、头昏、乏力等神经衰弱综合征。另外，甲状腺素可使细胞对儿茶酚胺的敏感性增高、腺苷酸环化酶活性增加及ATP产生减少，影响了脑功能而出现精神症状。孟新等[6] 报告1例，女，34岁。因烦躁、胡言乱语，诊为精神分裂症，经治疗无好转。详细询问病史，患者近半年来多食、易饥、怕热、消瘦。查体：突眼征(+)，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，双手细颤(+)，心率92次/min。检测T3 9.9 nmol/L，T4 196 nmol/L，确诊为甲亢。张有芳[4]报告1例，女，37岁。头昏、失眠、多梦、胸闷、心悸2年，乏力半年，按神经官能症治疗无效。查体：突眼征(-)，甲状腺Ⅰ度肿大。检测T3 4.8 nmol/L，T4 354 nmol/L，TSH 2.1 mU/L，确诊为甲亢。
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1.6 因其它表现发病而误诊。还有报道因白细胞及血小板减少而误诊为造血功能障碍[7]，因明显消瘦伴腹泻而误诊为消化道肿瘤[6]。
2 误诊原因分析
2.1 对本病认识不足 甲亢的损害可波及多系统，临床表现复杂多样，对其特殊临床表现认识不足是误诊的重要原因
2.2 询问病史及体检不够详细 由于对本病警惕性不高，忽略了询问有关甲亢的病史及检查有关甲亢的体征。
2.3 临床表现不典型 赵旭兰等[8]报告的15例误诊病例中，除2例甲状腺Ⅰ度肿大外，其余13例均无甲状腺肿大，无血管杂音。特别值得注意的是老年人甲亢，由于其发病隐袭，发病时间不明确，而老年人又是冠心病、高心病、肺心病高发年龄段，有许多共同的症状和体征不易分辨，如无突眼征、甲状腺肿大等就不容易想到甲亢。
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2.4 过分依赖实验室检查 甲亢的确诊虽需依靠实验室检查，但对临床资料一定要认真地综合分析，当实验结果与临床不一致时，应进行复查或追踪观察，以排除检验错误或疾病早期变化不明显。拟诊为甲亢的患者，如T3、T4测定不升高，则应同时检测FT3、FT4，因为FT3、FT4不受碘和甲状腺素结合球蛋白等影响，可以直接评价甲状腺功能状态，故比T3、T4更敏感，意义更大[4]。
2.5 过分强调一元论 临床医生习惯于以某一疾病解释全部临床经过，当甲亢与慢性病并存时即可造成误诊。如林文辉等[9]报告误诊为糖尿病性心肌病1例与风心病2例确实分别存在糖尿病与风心病，但糖尿病病史不长，风心病仅为轻度的二尖瓣狭窄，根本难以解释明显的快速型房颤和心衰症状，其实为糖尿病、风心病并发甲亢性心脏病。
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3 预防误诊对策
凡遇到以下情况应怀疑甲亢，常规做甲状腺功能检查以免误诊[1，7，10]：①原因不明的阵发性或持续性房颤、房扑、心室率快而洋地黄制剂无效者；②对洋地黄制剂和利尿剂效果不显著的原因不明的右心衰竭；③年龄较大的患者首先出现右心衰或以右心衰为主要表现的心衰，但又没有瓣膜病变或肺部慢性疾病者；④无原因可解释的心脏扩大或心电图异常者；⑤睡眠时心率仍快，收缩压增高而舒张压正常，心电图提示窦性心动过速者；⑥近期内体重下降明显伴低热、多汗者；⑦反复腹泻伴明显消瘦者；⑧白细胞减少且病因不明者；⑨周期性麻痹补钾治疗后仍反复发作者。
参考文献
1，沈士华.老年人甲状腺机能亢进症7例误诊分析.中国实用内科杂志，1999，19(4)：244
2，仵纪霞，王 华.1例甲亢误诊为肠激惹综合征.新医学，1999，30(8)：470
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3，李 英，唐英蓉.以房室传导阻滞为主要表现的甲亢2例误诊分析.中国实用内科杂志，1999，19(3)：187
4，张有芳.甲状腺功能亢进症40例误诊分析.新医学，1994，25(6)：311
5，熊胜江，骆合德.甲状腺功能亢进性心脏病68例误诊分析.临床误诊误治，1999，12(5)：334
6，孟 新，卞继芳.不典型的甲状腺机能亢进症误诊分析.中国综合临床，1999，15(1)：79
7，张 玲.不典型甲状腺功能亢进症17例误诊分析.临床误诊误治，1999，12(5)：340
8，赵旭兰，王艳春.老年人甲状腺机能亢进误诊分析.临床荟萃，1996，11(4)：170
9，林文辉，马湘俊.甲状腺功能亢进性心脏病24例误诊分析.中国综合临床，1999，15(5)：484
10，刘淑芳，吕 田.甲亢性心脏病20例误诊分析.临床荟萃，1995，18(10)：836
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