早期肝素疗法对儿童肾病综合征预后的观察研究
作者：赵丽 雷彦杰 张秋河 王增春 潘秋玲
单位：白求恩国际和平医院儿科 石家庄050082
关键词：
中国综合临床001250 儿童肾病综合征(NS)中经多种治疗无效的“难治性肾病”，其原因目前仍未阐明，但与病初的高凝状态未得到及时纠正，以致形成肾小球微循环内凝血加重病变的发展有较大的关系。我们对48例初发NS采用强的松加小剂量肝素疗法的患儿进行追踪观察，旨在探讨早期肝素疗法对本病预后的影响，并以同期单用强的松治疗儿童NS 25例做对照。结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按全国儿科肾脏病科研协作组制定的标准[1]诊断的初发NS且无出血倾向、血小板计数>100×109/L、出凝血时间正常，共73例，随机分为治疗组，男30例，女18例，年龄3～11岁。入院时病程4～34天，其中<10天12例，10～20天16例，>20天20例。对照组中，男15例，女10例，入院时病程4～34天，其中<10天6例，10～20天10例，>20天9例。
, 百拇医药
1.2 方法 两组患者均足量服用强的松1.5～2.0 mg/(kg.d)。，治疗组在服用激素的同时加用肝素钠，100 U/kg，加5%葡萄糖注射液50 ml，每12小时滴注1次，一般为5～10天，病情好转后改为皮下注射，共使用4～6周。同时对治疗组48例又分为两组：A组：发病<20天；B组：发病>20天。肝素治疗过程中监测血小板计数及出凝血时间。
2 结果
本组病例平均随访19(12～26)个月。所有病例均作尿常规、24小时尿蛋白定量、血脂、血浆蛋白检查。随访结果①完全缓解(CR)：对激素敏感，4周内尿蛋白转阴，随访期间复发<2次，现已停药。②激素耐药(SR)：经强的松正规治疗8周无效或仅部分效应。③频繁复发(FR)：半年内复发2次或1年内复发3次。④激素依赖(SD)：对激素敏感，用药后缓解，但减量或停药4周内复发，恢复用量或再次用药仍然有效并重复3次以上。对治疗组与对照组及治疗组中的A组与B组进行比较，见表1。
, 百拇医药
表1 早期应用肝素及肝素用药时间对其预后的比较(例) 项目
例数
CR
SR
FR
SD
治疗组
48
21
10
8
9
对照组
, 百拇医药
25
6
6
6
7
P
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
A组
28
14
, 百拇医药 3
5
6
B组
20
7
7
3
3
P
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
, http://www.100md.com
3 讨论
儿童难治性肾病是肾病综合征治疗中一个棘手问题，减少难治性肾病的发生率很重要。本病的病因虽未能完全阐明，但其凝血系统发生异常是难治的重要原因之一。NS导致全身高凝状态的原因是复杂的，除免疫异常激活凝血系统、免疫复合物和血栓形成是高凝主要原因外，发病初期的“三高一低”亦加重了高凝状态，低蛋白血症引起胶体渗透压降低，在产生水肿的同时，有效循环血量减少，增加了血液粘度，易使血小板粘附与凝聚；尿中大量蛋白丢失的同时也有抗凝物质的丢失[2]。再加上单纯使用皮质激素和利尿剂使高凝状态更趋严重，导致肾微循环障碍和血栓形成，遂成为影响NS治疗及预后的主要问题。
肝素作为抗凝剂中主要药物，因其具有抗凝、抗炎、抗过敏、抗补体、利尿、降血脂、消除尿蛋白等作用[3]，而广泛用于临床。对于肝素应用的时机，我们经过对本组病例的随访结果发现：发病初期即给予小剂量肝素，完全缓解者明显高于单用激素者，其难治性肾病的发生率明显减少，尤其是耐药组与对照组之间有显著差异。频繁复发组及激素依赖组这两组之间无显著差异。本组结果还显示：发病20天内即用肝素较20天后应用者效果更好，对激素产生的耐药性明显少于对照组，两组间有显著性差异。据我们临床观察，发病1周内即来我院治疗者，难治性肾病的发生率明显少于在院外经正规或非正规激素治疗而未加用抗凝药物者。我们的经验表明，在给予足量激素的同时，即应给予小剂量肝素，不应等到激素效果不佳时，才考虑抗凝治疗。
, 百拇医药
以往肝素用量较大，易发生致命性出血，实验室监测较麻烦，而使其应用受限。目前采用小剂量肝素，既发挥了肝素降低血凝亢进，阻止病情进展及降血脂作用，又避免了其出血的副作用。效果良好、安全，不需要实验室监测。本组病例无一例发生出血倾向。本研究表明，为减少难治性肾病的发生率，对初发病例，即应小剂量肝素与足量激素同步实施。
参考文献
1，姜新猷，陈荣华，王宝琳，等.关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的建议的修订意见.中华儿科杂志，1981，19(4)：241
2，李守明，李淑荣.肾病综合征血液高凝状态与肝素疗法.临床荟萃，1994，9(19)：871
3，马健飞，周希静. 肝素钙、雷公藤多甙治疗肾病综合征36例临床疗效分析.中国医科大学学报，1997，26(1)：80
1999-12-11
2000-08-11, 百拇医药
单位：白求恩国际和平医院儿科 石家庄050082
关键词：
中国综合临床001250 儿童肾病综合征(NS)中经多种治疗无效的“难治性肾病”，其原因目前仍未阐明，但与病初的高凝状态未得到及时纠正，以致形成肾小球微循环内凝血加重病变的发展有较大的关系。我们对48例初发NS采用强的松加小剂量肝素疗法的患儿进行追踪观察，旨在探讨早期肝素疗法对本病预后的影响，并以同期单用强的松治疗儿童NS 25例做对照。结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按全国儿科肾脏病科研协作组制定的标准[1]诊断的初发NS且无出血倾向、血小板计数>100×109/L、出凝血时间正常，共73例，随机分为治疗组，男30例，女18例，年龄3～11岁。入院时病程4～34天，其中<10天12例，10～20天16例，>20天20例。对照组中，男15例，女10例，入院时病程4～34天，其中<10天6例，10～20天10例，>20天9例。
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1.2 方法 两组患者均足量服用强的松1.5～2.0 mg/(kg.d)。，治疗组在服用激素的同时加用肝素钠，100 U/kg，加5%葡萄糖注射液50 ml，每12小时滴注1次，一般为5～10天，病情好转后改为皮下注射，共使用4～6周。同时对治疗组48例又分为两组：A组：发病<20天；B组：发病>20天。肝素治疗过程中监测血小板计数及出凝血时间。
2 结果
本组病例平均随访19(12～26)个月。所有病例均作尿常规、24小时尿蛋白定量、血脂、血浆蛋白检查。随访结果①完全缓解(CR)：对激素敏感，4周内尿蛋白转阴，随访期间复发<2次，现已停药。②激素耐药(SR)：经强的松正规治疗8周无效或仅部分效应。③频繁复发(FR)：半年内复发2次或1年内复发3次。④激素依赖(SD)：对激素敏感，用药后缓解，但减量或停药4周内复发，恢复用量或再次用药仍然有效并重复3次以上。对治疗组与对照组及治疗组中的A组与B组进行比较，见表1。
, 百拇医药
表1 早期应用肝素及肝素用药时间对其预后的比较(例) 项目
例数
CR
SR
FR
SD
治疗组
48
21
10
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对照组
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25
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6
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7
P
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A组
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5
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B组
20
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3 讨论
儿童难治性肾病是肾病综合征治疗中一个棘手问题，减少难治性肾病的发生率很重要。本病的病因虽未能完全阐明，但其凝血系统发生异常是难治的重要原因之一。NS导致全身高凝状态的原因是复杂的，除免疫异常激活凝血系统、免疫复合物和血栓形成是高凝主要原因外，发病初期的“三高一低”亦加重了高凝状态，低蛋白血症引起胶体渗透压降低，在产生水肿的同时，有效循环血量减少，增加了血液粘度，易使血小板粘附与凝聚；尿中大量蛋白丢失的同时也有抗凝物质的丢失[2]。再加上单纯使用皮质激素和利尿剂使高凝状态更趋严重，导致肾微循环障碍和血栓形成，遂成为影响NS治疗及预后的主要问题。
肝素作为抗凝剂中主要药物，因其具有抗凝、抗炎、抗过敏、抗补体、利尿、降血脂、消除尿蛋白等作用[3]，而广泛用于临床。对于肝素应用的时机，我们经过对本组病例的随访结果发现：发病初期即给予小剂量肝素，完全缓解者明显高于单用激素者，其难治性肾病的发生率明显减少，尤其是耐药组与对照组之间有显著差异。频繁复发组及激素依赖组这两组之间无显著差异。本组结果还显示：发病20天内即用肝素较20天后应用者效果更好，对激素产生的耐药性明显少于对照组，两组间有显著性差异。据我们临床观察，发病1周内即来我院治疗者，难治性肾病的发生率明显少于在院外经正规或非正规激素治疗而未加用抗凝药物者。我们的经验表明，在给予足量激素的同时，即应给予小剂量肝素，不应等到激素效果不佳时，才考虑抗凝治疗。
, 百拇医药
以往肝素用量较大，易发生致命性出血，实验室监测较麻烦，而使其应用受限。目前采用小剂量肝素，既发挥了肝素降低血凝亢进，阻止病情进展及降血脂作用，又避免了其出血的副作用。效果良好、安全，不需要实验室监测。本组病例无一例发生出血倾向。本研究表明，为减少难治性肾病的发生率，对初发病例，即应小剂量肝素与足量激素同步实施。
参考文献
1，姜新猷，陈荣华，王宝琳，等.关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的建议的修订意见.中华儿科杂志，1981，19(4)：241
2，李守明，李淑荣.肾病综合征血液高凝状态与肝素疗法.临床荟萃，1994，9(19)：871
3，马健飞，周希静. 肝素钙、雷公藤多甙治疗肾病综合征36例临床疗效分析.中国医科大学学报，1997，26(1)：80
1999-12-11
2000-08-11, 百拇医药