面罩气道正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察
作者：马俭 高培兰 余慧 李惠萍
单位：上海市肺科医院 200433
关键词：
中国综合临床001237 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作时常合并Ⅱ型呼吸衰竭，能否纠正呼衰对患者预后起 着关 键作用。面罩机械通气已广泛应用于治疗呼吸衰竭。由于COPD患者肺顺应性差，气道阻力高 ，故对面罩机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效仍有分歧，尤其对重症呼衰的疗效更 不 明确。本研究旨在观察面罩机械通气治疗COPDⅡ型呼吸衰竭的疗效，并进一步观察对重症呼 衰的疗效。
1 对象与方法
1.1 对象 所选病例随机分为两组，治疗组20例，其中男15例，女5例； 年龄(63.1±8.4)岁，病程(18.3±9.3)年。呼吸频率>25次/min 18例，神志不清3例，胸闷 17例。心率>110次/min 20例，房性心律失常7例，重度呼吸衰竭4例。对照组25例，男17例 ，女8例；年龄(68.3±4.2)岁，病程(16.2±10.4)年。神声不清3例，呼吸频率>25次/ min 21例，胸闷20例。心率>110次/min 22例，房性心律失常10例，重度呼吸衰竭4例。入 选 标准：①符合COPD诊断标准[1]。②慢性呼吸衰竭急性发作。③pH<7.35,PaCO2 >50 mm Hg(6.67 kPa)，PaO2 <60 mm Hg(8 kPa)。剔除标准：①面部畸型。②因鼻中 隔弯曲或鼻甲肥大鼻腔阻塞。③合并其它严重疾病如心肌梗死、神经肌肉疾病等。④胸廓、 脊柱畸形。
, http://www.100md.com
1.2 方法 治疗组经面罩气道正压机械通气(呼吸机BiPAP S/T 30型，美 国伟康公司)。选用 S/T模式，吸气压(IPAP)自4 cm H2O逐渐升至10～20 cm H2O，患者 耐受为宜，呼气末压(EPAP/PEEP)5 cm H2O左右，备用呼吸频率16～20次/min，吸气 时间百分比30%左右。选择适宜 面罩，用拉扣式橡皮带将面罩固定于患者面部，经塑料螺纹管连接呼吸机，在面罩供氧插孔 上连接氧导管，氧流量2 L/min。每天2次，每次4小时，期间可暂停15分钟进行咳痰等活动 。对照组经鼻道管吸氧2 L/min。两组患者均予以常规抗感染、解痉、祛痰等药物治疗。对 照组 可使用呼吸兴奋剂，治疗组未用。治疗前测定动脉血气，记录pH、PaCO2、PaO2、SaO 2各项指标，并记录神志、呼吸频率、心律、胸闷等。3天后再次测定上述指标，治疗组在停 用呼吸机1小时内测动脉血气，并观察临床变化。
, 百拇医药
疗效判断标准 痊愈：临床症状消除、动脉血气4项指标均恢复正常。显效：临床症状好转 ， 动脉血气指标有一项未恢复正常。进步：病情有所好转，但未达到显效标准。无效：治疗3 天后病情无好转。痊愈和显效合计为有效率。
2 结果
2.1 治疗组和对照组治疗前后动脉血气分析 结果见表1
表1 治疗组和对照组治疗前后动脉血气变化(
±s) 组别
pH
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)
, 百拇医药
SaO2(%)
治疗组
治疗前
7.28±0.07
8.31±1.08
6.96±0.88
80.07±7.57
(n=20)
治疗后
7.39±0.04**
5.91±1.12**
, 百拇医药
11.53±1.56**
95.63±1.63**
对照组
治疗前
7.31±0.08
7.53±1.45
7. 25±1.13
82.72±7.64
(n=25)
治疗后
7.38±0.05*
, 百拇医药
6.52 ±0.96*△
9.88±2.45*△△
92.71±8.76*△△
注：治疗组、对照组治疗前后比较：**P<0.01，*P<0.05；治疗 后治疗组与对照组比较 ，△△ P<0.05，△P<0.012.2 疗效 治疗3天后，治疗组呼吸频率<20次/min 15例，胸闷症状消 失12例，心率<100次/min 17例，房性心律失常纠正6例，神志转清2例。轻、中度患者仅1 例为进步，余均有效 。3例重度呼吸衰竭，1例痊愈，1例显效，1例无效，家属拒绝气管插管，病情加重死亡。对 照组呼吸频率<20次/min 16例，胸闷症状消失13例，心率<100次/ min 14例，房性心 律失 常纠正7例，神志转清1例。两组有效率经χ2检验有显著性差异(P<0.0 5)，见表2。
, 百拇医药
表2 两组疗效比较(例) 组别
例数
痊愈
显 效
进步
无效
有效率(%)
治疗组
20
14
4
1
1
, 百拇医药
90
对照组
25
9
5
7
4
56*
注：与治疗组比较，*P<0.052.3 副反应 治疗组胃胀气8例，面部压迫充血10例，咽干6例。对照组 未见副作用产生。
3 讨论
文献[2，3]报道面罩气道正压机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，对纠正高碳酸 血 症、低氧血症疗效肯定。本文治疗组有效率为90%，高于对照组(P<0.05) 。治疗组治疗后PaCO2下降了(2.397±0.82)kPa,PaO2上升了(4.57±0.68)kPa，比对照 组治疗后动脉血气改善更佳。
, 百拇医药
经过临床实践，使用面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭疗效确切，其理论基础[4]： ①COPDⅡ型呼吸衰竭病理发展相对缓慢，发生高碳酸血症时，血液缓冲系统及肾脏的代偿功 能 已产生，即使PaCO2上升至13.3 kPa，pH值仍在7.1以上，对机体较安全。②患者长期缺氧 ，对低氧耐受力增强。③面罩机械通气时呼吸衰竭容易改善，肺泡通气量与PaCO2关系呈 反抛物线，当PaCO2>10 kPa时，两者为陡直线型，轻度增加肺泡通气量，PaCO2明显下 降，面罩通气时，提高吸氧浓度可基本保证PaO2在适当范围。
目前一些学者对面罩通气治疗COPD呼吸衰竭仍有异议，尤其是对重症患者的应用。朱蕾等 [5]使用面罩通气治疗13例重症COPD呼吸衰竭患者，成功11例，有效率为84.5%， 并提出加强患者气道分泌物清除及胃胀气的引流，选择适当的通气模式是成功的关键。本文 治疗组中包括4例重症患者，治疗后2例有效，1例死亡，死亡原因为患者咳嗽无力，气道分 泌物清除困难，严重电解质紊乱等。2例有效患者气道分泌物较少，无气道阻塞。可见只要 患者选择适当，面罩通气仍可用于重症COPD呼吸衰竭。
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面罩通气时，常见并发症有胃胀气、面部压迫性损伤、咽干等，并发症严重时可影响疗效， 需正确处理。胃胀气多因患者昏迷时食管括约肌张力下降或依从性差产生不自主吞咽所致， 选择降低压力峰值通气模式、提高患者依从性可减少胃胀气，必要时需留置胃管。在本研 究中发生胃胀气8例，经处理后大多缓解，有2例腹胀难忍，呼吸运动障碍，留置 胃管后缓解。选用组织相容性好的面罩，尽量减轻面罩对面部的压力，避免面部压迫充血。 充分加温、湿化即可消除咽干。
参考文献
1，慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20(4) ：199-203
2，Gianfranco UM,Nabil A.Noninvsive face mask mechanical
ventilation in patie nts with acute hupercapnic repiratory failure.Chest,1991,100(2):445-454
3，朱 蕾，钮善福.经面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭患者.中华结核和呼吸杂志 ，1997，20(增刊)：41-46
4，朱 蕾.经面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭的理论基础与实践.中国临床医学杂 志，1998，5(4)：244-246
5，朱 蕾，钮善福.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者昏迷患 者的疗效评价.中国急重病急救医学，1997，9(1)：29-30
2000-01-18
2000-09-18, 百拇医药
单位：上海市肺科医院 200433
关键词：
中国综合临床001237 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作时常合并Ⅱ型呼吸衰竭，能否纠正呼衰对患者预后起 着关 键作用。面罩机械通气已广泛应用于治疗呼吸衰竭。由于COPD患者肺顺应性差，气道阻力高 ，故对面罩机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效仍有分歧，尤其对重症呼衰的疗效更 不 明确。本研究旨在观察面罩机械通气治疗COPDⅡ型呼吸衰竭的疗效，并进一步观察对重症呼 衰的疗效。
1 对象与方法
1.1 对象 所选病例随机分为两组，治疗组20例，其中男15例，女5例； 年龄(63.1±8.4)岁，病程(18.3±9.3)年。呼吸频率>25次/min 18例，神志不清3例，胸闷 17例。心率>110次/min 20例，房性心律失常7例，重度呼吸衰竭4例。对照组25例，男17例 ，女8例；年龄(68.3±4.2)岁，病程(16.2±10.4)年。神声不清3例，呼吸频率>25次/ min 21例，胸闷20例。心率>110次/min 22例，房性心律失常10例，重度呼吸衰竭4例。入 选 标准：①符合COPD诊断标准[1]。②慢性呼吸衰竭急性发作。③pH<7.35,PaCO2 >50 mm Hg(6.67 kPa)，PaO2 <60 mm Hg(8 kPa)。剔除标准：①面部畸型。②因鼻中 隔弯曲或鼻甲肥大鼻腔阻塞。③合并其它严重疾病如心肌梗死、神经肌肉疾病等。④胸廓、 脊柱畸形。
, http://www.100md.com
1.2 方法 治疗组经面罩气道正压机械通气(呼吸机BiPAP S/T 30型，美 国伟康公司)。选用 S/T模式，吸气压(IPAP)自4 cm H2O逐渐升至10～20 cm H2O，患者 耐受为宜，呼气末压(EPAP/PEEP)5 cm H2O左右，备用呼吸频率16～20次/min，吸气 时间百分比30%左右。选择适宜 面罩，用拉扣式橡皮带将面罩固定于患者面部，经塑料螺纹管连接呼吸机，在面罩供氧插孔 上连接氧导管，氧流量2 L/min。每天2次，每次4小时，期间可暂停15分钟进行咳痰等活动 。对照组经鼻道管吸氧2 L/min。两组患者均予以常规抗感染、解痉、祛痰等药物治疗。对 照组 可使用呼吸兴奋剂，治疗组未用。治疗前测定动脉血气，记录pH、PaCO2、PaO2、SaO 2各项指标，并记录神志、呼吸频率、心律、胸闷等。3天后再次测定上述指标，治疗组在停 用呼吸机1小时内测动脉血气，并观察临床变化。
, 百拇医药
疗效判断标准 痊愈：临床症状消除、动脉血气4项指标均恢复正常。显效：临床症状好转 ， 动脉血气指标有一项未恢复正常。进步：病情有所好转，但未达到显效标准。无效：治疗3 天后病情无好转。痊愈和显效合计为有效率。
2 结果
2.1 治疗组和对照组治疗前后动脉血气分析 结果见表1
表1 治疗组和对照组治疗前后动脉血气变化(
±s) 组别pH
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)
, 百拇医药
SaO2(%)
治疗组
治疗前
7.28±0.07
8.31±1.08
6.96±0.88
80.07±7.57
(n=20)
治疗后
7.39±0.04**
5.91±1.12**
, 百拇医药
11.53±1.56**
95.63±1.63**
对照组
治疗前
7.31±0.08
7.53±1.45
7. 25±1.13
82.72±7.64
(n=25)
治疗后
7.38±0.05*
, 百拇医药
6.52 ±0.96*△
9.88±2.45*△△
92.71±8.76*△△
注：治疗组、对照组治疗前后比较：**P<0.01，*P<0.05；治疗 后治疗组与对照组比较 ，△△ P<0.05，△P<0.012.2 疗效 治疗3天后，治疗组呼吸频率<20次/min 15例，胸闷症状消 失12例，心率<100次/min 17例，房性心律失常纠正6例，神志转清2例。轻、中度患者仅1 例为进步，余均有效 。3例重度呼吸衰竭，1例痊愈，1例显效，1例无效，家属拒绝气管插管，病情加重死亡。对 照组呼吸频率<20次/min 16例，胸闷症状消失13例，心率<100次/ min 14例，房性心 律失 常纠正7例，神志转清1例。两组有效率经χ2检验有显著性差异(P<0.0 5)，见表2。
, 百拇医药
表2 两组疗效比较(例) 组别
例数
痊愈
显 效
进步
无效
有效率(%)
治疗组
20
14
4
1
1
, 百拇医药
90
对照组
25
9
5
7
4
56*
注：与治疗组比较，*P<0.052.3 副反应 治疗组胃胀气8例，面部压迫充血10例，咽干6例。对照组 未见副作用产生。
3 讨论
文献[2，3]报道面罩气道正压机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，对纠正高碳酸 血 症、低氧血症疗效肯定。本文治疗组有效率为90%，高于对照组(P<0.05) 。治疗组治疗后PaCO2下降了(2.397±0.82)kPa,PaO2上升了(4.57±0.68)kPa，比对照 组治疗后动脉血气改善更佳。
, 百拇医药
经过临床实践，使用面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭疗效确切，其理论基础[4]： ①COPDⅡ型呼吸衰竭病理发展相对缓慢，发生高碳酸血症时，血液缓冲系统及肾脏的代偿功 能 已产生，即使PaCO2上升至13.3 kPa，pH值仍在7.1以上，对机体较安全。②患者长期缺氧 ，对低氧耐受力增强。③面罩机械通气时呼吸衰竭容易改善，肺泡通气量与PaCO2关系呈 反抛物线，当PaCO2>10 kPa时，两者为陡直线型，轻度增加肺泡通气量，PaCO2明显下 降，面罩通气时，提高吸氧浓度可基本保证PaO2在适当范围。
目前一些学者对面罩通气治疗COPD呼吸衰竭仍有异议，尤其是对重症患者的应用。朱蕾等 [5]使用面罩通气治疗13例重症COPD呼吸衰竭患者，成功11例，有效率为84.5%， 并提出加强患者气道分泌物清除及胃胀气的引流，选择适当的通气模式是成功的关键。本文 治疗组中包括4例重症患者，治疗后2例有效，1例死亡，死亡原因为患者咳嗽无力，气道分 泌物清除困难，严重电解质紊乱等。2例有效患者气道分泌物较少，无气道阻塞。可见只要 患者选择适当，面罩通气仍可用于重症COPD呼吸衰竭。
, http://www.100md.com
面罩通气时，常见并发症有胃胀气、面部压迫性损伤、咽干等，并发症严重时可影响疗效， 需正确处理。胃胀气多因患者昏迷时食管括约肌张力下降或依从性差产生不自主吞咽所致， 选择降低压力峰值通气模式、提高患者依从性可减少胃胀气，必要时需留置胃管。在本研 究中发生胃胀气8例，经处理后大多缓解，有2例腹胀难忍，呼吸运动障碍，留置 胃管后缓解。选用组织相容性好的面罩，尽量减轻面罩对面部的压力，避免面部压迫充血。 充分加温、湿化即可消除咽干。
参考文献
1，慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20(4) ：199-203
2，Gianfranco UM,Nabil A.Noninvsive face mask mechanical
ventilation in patie nts with acute hupercapnic repiratory failure.Chest,1991,100(2):445-454
3，朱 蕾，钮善福.经面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭患者.中华结核和呼吸杂志 ，1997，20(增刊)：41-46
4，朱 蕾.经面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭的理论基础与实践.中国临床医学杂 志，1998，5(4)：244-246
5，朱 蕾，钮善福.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者昏迷患 者的疗效评价.中国急重病急救医学，1997，9(1)：29-30
2000-01-18
2000-09-18, 百拇医药
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