心、肺、脑复苏的临床体会(附长期存活5例报告)
作者：张金凤 张宇 郭阳 吕香兰
单位：张金凤 张宇 郭阳(华北煤炭医学院附属医院 唐山063000)；吕香兰(山西省潞安矿务局总医院)
关键词：
中国综合临床001228 我院ICU 1995～1998年对5例平均心跳停止4.5分钟的患者行心、肺、脑复苏成功，并长期存活，占同期心、肺、复苏患者的20%。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例均为男性，年龄21～48岁，平均39.2岁。心跳停止发生在医院内3例，家中1例，转运途中1例。心、肺复苏前心跳停止时间2～8分钟，平均4.5分钟。心肺复苏开始至心脏复跳时间3～10分钟，平均5.7分钟。病因包括冠心病2例，有机磷中毒1例，脑干出血1例，破伤风1例。
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1.2 抢救治疗过程 全部胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素首次剂量2～3 mg，每3～5分钟重复上述剂量。心跳停止3分钟以上和心、肺复苏后5分钟仍未恢复自主循环者，经静脉注射5%碳酸氢钠100 ml。一旦出现粗颤波则积极电击除颤。本组4例经电击恢复自主心律。后期除积极进行病因治疗外，皆进行适当的机械辅助通气(平均3.5天)，头部降温，冬眠和脱水治疗，并维持内环境稳定，积极预防和治疗合并症。
1.3 结果 5例均获长期生存。1例智力为学龄前水平，余均恢复至发病前智力水平。
2 讨论
2.1 心肺复苏能否成功的首要问题是时间，其次是抢救水平和条件。目前普遍认为心跳停止后4分钟内开始初期复苏(BLS)，8分钟内开始后期复苏(ALS)者恢复出院率最高[1]。即能迅速由BLS过渡到具有较高抢救质量和抢救水平的ALS常可获得意想不到的效果。本组有1例虽在家中心跳骤停，心跳停止时间约8分钟，但由于迅速赶往现场实施BLS的皆为专业人员，并能迅速进入ALS，仍获得复苏成功。ALS是BLS的延续，如能在最短的时间内建立起包括人工通气，输氧，静脉通路，药物和电除颤在内的完备抢救系统，无疑能提高心、肺、脑复苏的成功率。
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2.2 尽早恢复自主循环是心、肺、脑复苏成功的基础。心脏能否复苏与心肌血供直接相关。心肌血供则取决于冠状动脉灌注压。主动脉压减去右房压等于冠状动脉灌注压，而主动脉舒张压至少应达到4.0～5.5 kPa才能提供心脏复苏所必须的最低冠状动脉灌注压[2]。心脏按压所能提供的冠状动脉灌注压偏低，需借助相关药物方能奏效。目前普遍认为应用α-受体兴奋剂较β-受体兴奋剂有更高的心脏复苏率。兴奋α-受体使外周血管收缩，心脏按压的舒张压随之增高，冠状动脉血流和心肌张力得以改善。肾上腺素兼具兴奋α、β-受体的作用，至今仍为心脏复苏最常用的药物，而国内曾一度倡用的“三联针”，因其中的异丙肾上腺素有强烈的β-受体兴奋作用，有引起心肌缺血和顽固性室性心律的危险，几乎已被摒弃。现在多数学者已有共识，认为美国心脏病协会推荐的肾上腺素剂量(每3～5分钟静注0.5～1.0 mg)偏低，效果不佳。而有些学者倡用的大剂量肾上腺素(0.1～0.2 mg/kg)虽对自主循环的恢复率有改善，但因大剂量肾上腺素在增加心肌灌注压和血流量同时也增加了心肌耗氧，降低了心排量，导致心肌收缩力下降、心律失常等复苏后并发症，因此心跳骤停患者的最终病死率并未降低[3，4]。作者使用2～3 mg肾上腺素每3～5分钟静脉注射收到较好效果。也有用标准剂量肾上腺素伍用血管加压素在心、肺复苏中取得明显疗效的报道，但目前尚未普遍推广应用。
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2.3 硷性药物的使用至今尚有争议。心跳、呼吸停止后肯定有代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒存在，但如能及时提供BLS，体内酸性物质尚不会很快堆积，只要pH低于7.25则不必恪意纠酸。以往“宁碱勿酸”的观点已证明有很多问题。血液碱化后细胞内的H+必然向细胞外移动，而细胞外的K+则同时移向细胞内交换，因降低了细胞外液的钾离子浓度将招至严重的心律紊乱，使复苏失败。另外，碳酸氢钠虽可提高血液的pH，但碳酸氢根却不能通过血脑屏障，而在血液中缓冲形成的二氧化碳则可顺利通过血脑屏障使脑和脑脊液的pH更低，加重脑损害。当然，严重酸中毒影响心血管活性药物对靶器官的作用，使心脏复苏更为困难，所以作者选择心脏停止3分钟以上和实施心肺复苏5分钟后心脏仍未复跳者，给予5%碳酸氢钠100 ml静脉注射，以后根据血气检查结果调整，原则是稍微偏酸，不可过碱。
2.4 复苏后处理。 除常规的病因治疗外，重要的是维持循环和内环境稳定，防止和减轻脑损伤，降温、冬眠、脱水等常规治疗措施是非常必要的。复苏后无论有无自主呼吸都应给予适当的机械辅助通气，以增加氧供，减少呼吸作功和氧耗。对那些昏迷时间较长，自主呼吸恢复较晚的患者应慎重脱机。本组有2例曾根据其自主呼吸频率、潮气量和吸气力等都具备脱机标准，且脱机初始情况稳定，血气正常，但数小时后突然呼吸窘迫、烦躁、心率加快、大汗淋漓，血氧饱和度和血压下降，重新戴机后病情遂平稳。考虑为呼吸肌耐力不够，尚不能支持长时间的自主呼吸。因此，对这些患者最好在密切观察下，反复试脱机或用SIMV通气方式，并逐渐减少指令次数，以锻炼呼吸肌的耐力，达到安全脱机的目的，以免造成病情波动。
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参考文献
1，裘法祖，主编.外科学.第4版，北京：人民卫生出版社，1997.120
2，朱华栋，于学忠，周玉淑，等.心肺复苏时血管加压素的应用研究.中国急救医学，1999，19(7)：394
3，Paradis NA,Martin GB,Rosenberg J,et al.The effect ofstan-
dard and high dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resusctitation.JAMA,1991,265(9)：1139
4，Burchfield DJ,Preziosi MP,Lucas VW,et al.Effect of graded
doses of epinephrine during asplyxia-bradycardia in newborn lambs.Resuscitation,1993,25(3):235
[收稿：2000-07-28], 百拇医药
单位：张金凤 张宇 郭阳(华北煤炭医学院附属医院 唐山063000)；吕香兰(山西省潞安矿务局总医院)
关键词：
中国综合临床001228 我院ICU 1995～1998年对5例平均心跳停止4.5分钟的患者行心、肺、脑复苏成功，并长期存活，占同期心、肺、复苏患者的20%。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例均为男性，年龄21～48岁，平均39.2岁。心跳停止发生在医院内3例，家中1例，转运途中1例。心、肺复苏前心跳停止时间2～8分钟，平均4.5分钟。心肺复苏开始至心脏复跳时间3～10分钟，平均5.7分钟。病因包括冠心病2例，有机磷中毒1例，脑干出血1例，破伤风1例。
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1.2 抢救治疗过程 全部胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素首次剂量2～3 mg，每3～5分钟重复上述剂量。心跳停止3分钟以上和心、肺复苏后5分钟仍未恢复自主循环者，经静脉注射5%碳酸氢钠100 ml。一旦出现粗颤波则积极电击除颤。本组4例经电击恢复自主心律。后期除积极进行病因治疗外，皆进行适当的机械辅助通气(平均3.5天)，头部降温，冬眠和脱水治疗，并维持内环境稳定，积极预防和治疗合并症。
1.3 结果 5例均获长期生存。1例智力为学龄前水平，余均恢复至发病前智力水平。
2 讨论
2.1 心肺复苏能否成功的首要问题是时间，其次是抢救水平和条件。目前普遍认为心跳停止后4分钟内开始初期复苏(BLS)，8分钟内开始后期复苏(ALS)者恢复出院率最高[1]。即能迅速由BLS过渡到具有较高抢救质量和抢救水平的ALS常可获得意想不到的效果。本组有1例虽在家中心跳骤停，心跳停止时间约8分钟，但由于迅速赶往现场实施BLS的皆为专业人员，并能迅速进入ALS，仍获得复苏成功。ALS是BLS的延续，如能在最短的时间内建立起包括人工通气，输氧，静脉通路，药物和电除颤在内的完备抢救系统，无疑能提高心、肺、脑复苏的成功率。
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2.2 尽早恢复自主循环是心、肺、脑复苏成功的基础。心脏能否复苏与心肌血供直接相关。心肌血供则取决于冠状动脉灌注压。主动脉压减去右房压等于冠状动脉灌注压，而主动脉舒张压至少应达到4.0～5.5 kPa才能提供心脏复苏所必须的最低冠状动脉灌注压[2]。心脏按压所能提供的冠状动脉灌注压偏低，需借助相关药物方能奏效。目前普遍认为应用α-受体兴奋剂较β-受体兴奋剂有更高的心脏复苏率。兴奋α-受体使外周血管收缩，心脏按压的舒张压随之增高，冠状动脉血流和心肌张力得以改善。肾上腺素兼具兴奋α、β-受体的作用，至今仍为心脏复苏最常用的药物，而国内曾一度倡用的“三联针”，因其中的异丙肾上腺素有强烈的β-受体兴奋作用，有引起心肌缺血和顽固性室性心律的危险，几乎已被摒弃。现在多数学者已有共识，认为美国心脏病协会推荐的肾上腺素剂量(每3～5分钟静注0.5～1.0 mg)偏低，效果不佳。而有些学者倡用的大剂量肾上腺素(0.1～0.2 mg/kg)虽对自主循环的恢复率有改善，但因大剂量肾上腺素在增加心肌灌注压和血流量同时也增加了心肌耗氧，降低了心排量，导致心肌收缩力下降、心律失常等复苏后并发症，因此心跳骤停患者的最终病死率并未降低[3，4]。作者使用2～3 mg肾上腺素每3～5分钟静脉注射收到较好效果。也有用标准剂量肾上腺素伍用血管加压素在心、肺复苏中取得明显疗效的报道，但目前尚未普遍推广应用。
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2.3 硷性药物的使用至今尚有争议。心跳、呼吸停止后肯定有代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒存在，但如能及时提供BLS，体内酸性物质尚不会很快堆积，只要pH低于7.25则不必恪意纠酸。以往“宁碱勿酸”的观点已证明有很多问题。血液碱化后细胞内的H+必然向细胞外移动，而细胞外的K+则同时移向细胞内交换，因降低了细胞外液的钾离子浓度将招至严重的心律紊乱，使复苏失败。另外，碳酸氢钠虽可提高血液的pH，但碳酸氢根却不能通过血脑屏障，而在血液中缓冲形成的二氧化碳则可顺利通过血脑屏障使脑和脑脊液的pH更低，加重脑损害。当然，严重酸中毒影响心血管活性药物对靶器官的作用，使心脏复苏更为困难，所以作者选择心脏停止3分钟以上和实施心肺复苏5分钟后心脏仍未复跳者，给予5%碳酸氢钠100 ml静脉注射，以后根据血气检查结果调整，原则是稍微偏酸，不可过碱。
2.4 复苏后处理。 除常规的病因治疗外，重要的是维持循环和内环境稳定，防止和减轻脑损伤，降温、冬眠、脱水等常规治疗措施是非常必要的。复苏后无论有无自主呼吸都应给予适当的机械辅助通气，以增加氧供，减少呼吸作功和氧耗。对那些昏迷时间较长，自主呼吸恢复较晚的患者应慎重脱机。本组有2例曾根据其自主呼吸频率、潮气量和吸气力等都具备脱机标准，且脱机初始情况稳定，血气正常，但数小时后突然呼吸窘迫、烦躁、心率加快、大汗淋漓，血氧饱和度和血压下降，重新戴机后病情遂平稳。考虑为呼吸肌耐力不够，尚不能支持长时间的自主呼吸。因此，对这些患者最好在密切观察下，反复试脱机或用SIMV通气方式，并逐渐减少指令次数，以锻炼呼吸肌的耐力，达到安全脱机的目的，以免造成病情波动。
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参考文献
1，裘法祖，主编.外科学.第4版，北京：人民卫生出版社，1997.120
2，朱华栋，于学忠，周玉淑，等.心肺复苏时血管加压素的应用研究.中国急救医学，1999，19(7)：394
3，Paradis NA,Martin GB,Rosenberg J,et al.The effect ofstan-
dard and high dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resusctitation.JAMA,1991,265(9)：1139
4，Burchfield DJ,Preziosi MP,Lucas VW,et al.Effect of graded
doses of epinephrine during asplyxia-bradycardia in newborn lambs.Resuscitation,1993,25(3):235
[收稿：2000-07-28], 百拇医药