不停跳体外循环下三尖瓣手术的麻醉处理
作者：张富军 徐美英 杜健儿
单位：第二军医大学长海医院麻醉科，上海 200433
关键词：休外循环；心功能
第二军医大学学报001244 [中图分类号] R 971.2 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-S1-02
瓣膜置换术早期，由于对右心功能的认识不足，致手术处理时对关闭不全的三尖瓣未作 同期处理。随着病程的进展，这部分患者及先天性心脏病矫正失败致三尖瓣关闭不全的患者 需再次手术的机率增加。由于右心(常合并左心)功能受损，导致组织器官淤血、肝、肾功 能受损，加之第1次手术后组织粘连，不仅增加手术的难度，也增加创面出血、渗血的机会 。右房增大扩张后的房壁变薄，潜在右房撕裂和大出血的危险，这些给麻醉处理上增加了一 定的困难[1]。为了提高日趋增多的此类手术患者的安全性，现将我院7例不停跳体 外循环下三尖瓣成形或置换术的麻醉处理经验报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 患者7例，男性4例，女性3例，右心衰病史6个月～10余年，年龄12 ～6 3岁。术前均诊断为重度三尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ～Ⅳ级。病种包括风心病主动脉瓣-二尖 瓣 人造瓣膜联合置换术后1例，二尖瓣置换术后3例，房缺修补术后2例和Ebstein畸形矫正术后 1例。再次手术者，三尖瓣置换术4例(含右侧迷宫术1例)，三尖瓣成形术3例。术前ECG示 ：房颤6例，右束支传导阻滞3例，心肌缺血5例。心脏彩超：三尖瓣重度关闭不全，右房容 积212～1 274 ml，平均(561±377.1) ml，右室容积124～195 ml，平均(176.5±42.4) ml 。
1.2 麻醉管理 术前卧床休息、吸氧、应用GIK及维生素，调整水电解质和酸碱平衡，改善患者的营养状 况。麻醉诱导选择对心肌抑制较轻的芬太尼(5～10 μg/kg)和咪达唑仑(0.01～0.05 mg/k g)及泮库溴铵。麻醉维持以芬太尼10 μg/(kg.min)，肌松药给予维库溴铵或泮库溴铵2 mg/h，辅以少量吸入维持麻醉。术中持续监测ECG、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧 化碳分压(PetCO2)、有创动脉压(IBP)、中心静脉压(CVP)、体温(T)、红细胞压积(Hct) 和尿量等。严格控制液体输入速率，在麻醉诱导开始即持续泵入多巴胺3～5 μg/(kg.min) 。手术开始前给予抗生素和维生素K1。术中根据失血量及Hct补充血容量。不停跳心脏手术体外循环CPB期间的管理：(1)在CPB开始前先行预充液加温，维持CPB期间体 温在34℃；(2)保持头低位15度；(3)手术操作轻柔，必要时应用利多卡因；(4) CPB中维持M AP于6.67～9.33 kPa，心率70～100次/min。
, http://www.100md.com
2 结果和讨论
所有患者麻醉效果满意，无麻醉相关的并发症。平均CPB时间(82.3±43.9) min。术后1例因 肝肾功能衰竭而死亡，余均康复出院。
本组7例三尖瓣手术均为二次手术，由于长期右心功能不全导致组织器官淤血、营养不良， 脏器功能不全，因此术前应积极准备，调整患者的心功能，尤其是右心功能，使之处于最佳 状态，以增加对麻醉和手术的耐受性。即便术前条件改善，在麻醉中也应注意避免过度心肌 抑制。鉴于三尖瓣返流，药物的起效较慢，因此，麻醉用药过程中不宜操之过急，以免药物 相对过量致循环过度抑制和麻醉药蓄积。
三尖瓣关闭不全，使CVP不能准确反映心脏的容量负荷。因此，术中应结合心脏充盈度的直 接观察来动态观察CVP，以维持正常血压、保持良好的组织灌注为目标，根据失血量及Hct补 充血容量，既要避免低血容量又要防止超负荷。在麻醉诱导开始时就用多巴胺，不仅可改善 内脏器官血流，改善肝、肾功能和微循环，也可增加心脏对容量负荷的耐受能力。CPB期间所采取的下列方法如预充液预先加温、保持体温于34℃,MAP于6.67～9.33 kPa、心 率70～100次/min，仔细、轻柔的操作及预防性使用利多卡因均为三尖瓣手术中保持心脏 跳动 必不可少的条件。一旦心脏停搏，不仅复苏困难且心肌损害加重，更有出血等不能控制的危 险，应谨慎处理。头低位15度、保持右房处于最高点对防止气栓和得到良好的预后极为重要 。对快速房颤影响循环功能者可试用西地兰(0.2 mg)、艾司洛尔(10～30 mg)或维拉帕米(2 ～5 mg)等静注以抑制快速房颤和控制心室率。 由于手术部位与房室结等传导纤维毗邻，可能造成局部水肿或损伤，因此，应严密监测ECG ，对房室传导阻滞可用临时心脏起搏器起搏，对有心肌缺血者应予以硝酸甘油0.5～1 μg/( kg.min)。有报道[2]术中经食管心脏超声监测可全面了解手术中左、右心 室的收缩、舒张功能及瓣膜返流情况等，对指导术中诊断、制定手术方案、判断手术效 果及麻醉处理有重要意义。
, http://www.100md.com
[作者简介] 张富军(1964-)，男(汉族)，主治医师，讲师.
参考文献
[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁.二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣同期手术.见：手 术学 全集：汪曾炜，刘维永，张宝仁 主编.心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995. 591-597.
[2] Baslaim GM, Huynh TT, Setwart JA, et al. Assessment of right vent ricular function post- retrograde cardioplegia by transesophageal echocardiogra phy[J]. J Card Surg, 1998,13(1):32-36.
[收稿日期] 2000-01-25
[修回日期] 2000-11-05, 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院麻醉科，上海 200433
关键词：休外循环；心功能
第二军医大学学报001244 [中图分类号] R 971.2 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-S1-02
瓣膜置换术早期，由于对右心功能的认识不足，致手术处理时对关闭不全的三尖瓣未作 同期处理。随着病程的进展，这部分患者及先天性心脏病矫正失败致三尖瓣关闭不全的患者 需再次手术的机率增加。由于右心(常合并左心)功能受损，导致组织器官淤血、肝、肾功 能受损，加之第1次手术后组织粘连，不仅增加手术的难度，也增加创面出血、渗血的机会 。右房增大扩张后的房壁变薄，潜在右房撕裂和大出血的危险，这些给麻醉处理上增加了一 定的困难[1]。为了提高日趋增多的此类手术患者的安全性，现将我院7例不停跳体 外循环下三尖瓣成形或置换术的麻醉处理经验报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 患者7例，男性4例，女性3例，右心衰病史6个月～10余年，年龄12 ～6 3岁。术前均诊断为重度三尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ～Ⅳ级。病种包括风心病主动脉瓣-二尖 瓣 人造瓣膜联合置换术后1例，二尖瓣置换术后3例，房缺修补术后2例和Ebstein畸形矫正术后 1例。再次手术者，三尖瓣置换术4例(含右侧迷宫术1例)，三尖瓣成形术3例。术前ECG示 ：房颤6例，右束支传导阻滞3例，心肌缺血5例。心脏彩超：三尖瓣重度关闭不全，右房容 积212～1 274 ml，平均(561±377.1) ml，右室容积124～195 ml，平均(176.5±42.4) ml 。
1.2 麻醉管理 术前卧床休息、吸氧、应用GIK及维生素，调整水电解质和酸碱平衡，改善患者的营养状 况。麻醉诱导选择对心肌抑制较轻的芬太尼(5～10 μg/kg)和咪达唑仑(0.01～0.05 mg/k g)及泮库溴铵。麻醉维持以芬太尼10 μg/(kg.min)，肌松药给予维库溴铵或泮库溴铵2 mg/h，辅以少量吸入维持麻醉。术中持续监测ECG、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧 化碳分压(PetCO2)、有创动脉压(IBP)、中心静脉压(CVP)、体温(T)、红细胞压积(Hct) 和尿量等。严格控制液体输入速率，在麻醉诱导开始即持续泵入多巴胺3～5 μg/(kg.min) 。手术开始前给予抗生素和维生素K1。术中根据失血量及Hct补充血容量。不停跳心脏手术体外循环CPB期间的管理：(1)在CPB开始前先行预充液加温，维持CPB期间体 温在34℃；(2)保持头低位15度；(3)手术操作轻柔，必要时应用利多卡因；(4) CPB中维持M AP于6.67～9.33 kPa，心率70～100次/min。
, http://www.100md.com
2 结果和讨论
所有患者麻醉效果满意，无麻醉相关的并发症。平均CPB时间(82.3±43.9) min。术后1例因 肝肾功能衰竭而死亡，余均康复出院。
本组7例三尖瓣手术均为二次手术，由于长期右心功能不全导致组织器官淤血、营养不良， 脏器功能不全，因此术前应积极准备，调整患者的心功能，尤其是右心功能，使之处于最佳 状态，以增加对麻醉和手术的耐受性。即便术前条件改善，在麻醉中也应注意避免过度心肌 抑制。鉴于三尖瓣返流，药物的起效较慢，因此，麻醉用药过程中不宜操之过急，以免药物 相对过量致循环过度抑制和麻醉药蓄积。
三尖瓣关闭不全，使CVP不能准确反映心脏的容量负荷。因此，术中应结合心脏充盈度的直 接观察来动态观察CVP，以维持正常血压、保持良好的组织灌注为目标，根据失血量及Hct补 充血容量，既要避免低血容量又要防止超负荷。在麻醉诱导开始时就用多巴胺，不仅可改善 内脏器官血流，改善肝、肾功能和微循环，也可增加心脏对容量负荷的耐受能力。CPB期间所采取的下列方法如预充液预先加温、保持体温于34℃,MAP于6.67～9.33 kPa、心 率70～100次/min，仔细、轻柔的操作及预防性使用利多卡因均为三尖瓣手术中保持心脏 跳动 必不可少的条件。一旦心脏停搏，不仅复苏困难且心肌损害加重，更有出血等不能控制的危 险，应谨慎处理。头低位15度、保持右房处于最高点对防止气栓和得到良好的预后极为重要 。对快速房颤影响循环功能者可试用西地兰(0.2 mg)、艾司洛尔(10～30 mg)或维拉帕米(2 ～5 mg)等静注以抑制快速房颤和控制心室率。 由于手术部位与房室结等传导纤维毗邻，可能造成局部水肿或损伤，因此，应严密监测ECG ，对房室传导阻滞可用临时心脏起搏器起搏，对有心肌缺血者应予以硝酸甘油0.5～1 μg/( kg.min)。有报道[2]术中经食管心脏超声监测可全面了解手术中左、右心 室的收缩、舒张功能及瓣膜返流情况等，对指导术中诊断、制定手术方案、判断手术效 果及麻醉处理有重要意义。
, http://www.100md.com
[作者简介] 张富军(1964-)，男(汉族)，主治医师，讲师.
参考文献
[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁.二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣同期手术.见：手 术学 全集：汪曾炜，刘维永，张宝仁 主编.心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995. 591-597.
[2] Baslaim GM, Huynh TT, Setwart JA, et al. Assessment of right vent ricular function post- retrograde cardioplegia by transesophageal echocardiogra phy[J]. J Card Surg, 1998,13(1):32-36.
[收稿日期] 2000-01-25
[修回日期] 2000-11-05, 百拇医药