卵巢癌合并糖尿病患者的围手术期处理
作者：王爱琳 刘玉环 崔英 惠宁 徐明娟
单位：王爱琳(解放军第113医院妇产科, 浙江宁波 315040)；刘玉环 崔英 惠宁 徐明娟(第二军医大学长海医院妇产科,上海 200433)
关键词：卵巢肿瘤；糖尿病；围手术期；手术中并发症
第二军医大学学报001242 [中图分类号] R 737.3105 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1198-02
妇科疾病中卵巢肿瘤的发病率约4.3%～23.9%，其中卵巢癌占10.0%，2/3以上的卵巢恶 性肿瘤则多见于40～65岁妇女[1],同时这也是糖尿病的高发年龄。近年来，糖尿病 发病率明显增加，卵巢癌合并糖尿病在临床上并非罕见。探讨卵巢癌合并糖尿病的围手术期 处理对提高卵巢肿瘤的疗效、降低围手术期并发症具有重要意义。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 对我院1990年6月～1998年6月卵巢癌接受手术治疗患者232例临床 资料进行回顾性分析。(1)卵巢癌合并糖尿病患者33例，占同期手术患者的14.2%。卵 巢癌合并糖尿病患者年龄42～74岁，平均56岁;卵巢癌Ⅰ期5例，Ⅱ期 6例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例，转移卵巢癌6例。其中22例患者入院前已确诊糖尿病，病程5年以 内的9例，5 年以上的13例；入院时空腹血糖7.8～21 mmol/L，尿酮体阳性4例；心电图示心 肌供血不足6例，合并高血压病7例。所有患者均系糖尿病Ⅱ型。(2)卵巢癌无糖尿病患者1 99例，年龄14～75岁，平均43岁；卵巢癌Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ 期148例， Ⅳ期14例，转移性卵巢癌11例。
1.2 术前准备 术前首先详细检查心血管、周围神经和肾功能情况，测定血糖、 电解质、肝肾功能、二氧化碳结合力,尿糖、尿酮体，查心电图，心肺X线摄片及眼底检 查。病情控制在血糖6.7～10.0 mmol/L,尿糖(+)～(-)，尿酮体消失。血糖控制的方法 ：(1)低糖饮食。本组3例轻度糖尿病患者经过饮食控制即能达到良好的效果。(2)降糖 药或胰岛素的应用。术前3 d应停用长效或中效降血糖药，如氯磺丙脲、苯乙双胍(降糖灵) ，改用短效降血糖药，如格列齐特(达美康)、格列本脲(优降糖)或短效胰岛素皮下注射。 术前1 d肠道准备，进流质，改用静脉途径补充胰岛素，输液1 500 ml,胰岛素与糖的比例为 1∶3～6，同时适量补钾，并静脉给予头孢拉定6 g/d,静滴。
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1.3 术中处理 术中常规心电图监护，补液以平衡液为主。应用血糖监测仪，监 测血糖1次/h；根据血糖情况，适当补充胰岛素和葡萄糖。26例患者血糖维持在7～12 mmol/ L，7例患者血糖维持在12～13 mmol/L。有5例患者手术时间>4 h，术中加用葡萄糖输注，胰 岛素与葡萄糖的比例为1∶2～4。其余患者术中未用葡萄糖。术中头孢拉定(先锋霉素Ⅵ)3 .0 g静滴，预防感染。除1例因术前诊断卵巢良性肿瘤用持续硬膜外麻醉+静脉麻醉外， 其余均选择全麻。18例肥胖型糖尿病患者腹壁切口放皮片引流，术后24～48 h取出。 3例患 者因心电图监护提示心肌缺血，术后送ICU病房监护2 d。
1.4 手术后血糖处理 术后血糖继续维持7～10 mmol/L,3 d内每日测血 糖1～2 次，测尿糖4次/d直至出院。手术当日禁食，术后第1,2天进食甚少，应保证供给150～250 g 葡萄糖日需要量，每日输液2 000～3 000 ml,胰岛素与葡萄糖比例为1∶4～6, 注意补钾。 适当输注氨基酸、白蛋白提高机体抵抗力，促进伤口早日愈合。术后第3天进普食，逐渐过 渡到口服降糖药或胰岛素皮下注射4次/d(早餐前、中餐前、晚餐前及睡前)。术后胰岛素 与降糖药的应用应根据血糖与尿糖情况随时调整。
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1.5 统计学处理 采用t检验、χ2检验。
2 结 果
经过围手术期的精心处理，卵巢癌合并糖尿病患者术中血压平稳、血气稳定。术中出血 量及手术时间、术后感染率糖尿病组为(350.00±3.65) ml,(175.00±5.78)min,3.0%;非糖 尿病组为(365.00±2.78) ml, (186.00±6.32) min, 2.4%,两组之间无明显差异。两组术中 术后均无心肌梗死等严重并发症发生，无近期内死亡病例。在诊治糖尿病合并卵巢癌的过程 中 ，初期对切口的处理未予足够的重视，曾出现1例切口脂肪液化伴感染致皮肤、皮下全层裂 开的病例。后总结经验，对于肥胖、皮下脂肪层厚的病例，术毕置皮片皮下引流，未再出现 切口裂开的病例。
3 讨 论
卵巢癌是威胁妇女生命最严重的生殖系统恶性肿瘤，手术治疗为首选。卵巢癌合并糖尿病对 手术及预后有很大影响。糖尿病患者40岁以上的占30%～40%，大约有50%的糖尿病患者一 生中由于各种原因需行一次或多次手术[2]。据报道，糖尿病患者围手术期并发症 、术后感染率及死亡率均较非糖尿病患者高[3，4]。而围手术期血糖控制不良又是 造成术后感染的一个关键因素[5]
, 百拇医药
糖尿病患者常合并小血管病变，外周血供减少，局部抵抗力差；且由于非酶的糖基化作用， 糖基化蛋白使微血管基底膜增厚而致蛋白质和体液渗出，并阻碍白细胞进入组织间，白细胞 、巨噬细胞活动力也减弱，延长了炎症期[5]，从而使伤口易感染。由于巨噬细胞 对 成纤维细胞成熟和胶原合成所起的推动作用受到抑制，肉芽生成减少，致使切口不愈合或裂 开。因此，对糖尿病患者手术，尤其要注意预防感染发生。在围手术期尤其是术中静脉给予 抗生素，对于防止发生术后感染有重要意义。我们对糖尿病肥胖患者术后腹壁切口置皮片引 流，预防切口脂肪液化、感染而裂开，促进伤口愈合，效果良好。
卵巢癌手术创伤较大，在手术应激状态下，糖尿病患者易发生心肌梗死及心力衰竭，采 用心电监 护可及时了解病情，调整用药，防止糖尿病并发症的发生。我们的体会，术前、术中、术后 血糖控制在7～10 mmol/L为宜。糖尿病患者有慢性特异性微血管病变，局部穿刺易引起硬膜 外血肿，且卵巢癌手术范围较大，我们认为采用全麻较宜。术中选用普鲁泊福(异丙酚)、异 氟 烷、恩氟烷等对血糖无影响的药物。从33例卵巢癌合并糖尿病患者来看，只要围手术期血糖 控制较好，便能耐受4 h左右较大的手术。卵巢癌患者术前肠道准备，电解质丢失；围手术 期大量胰岛素的应用，钾离子转移到细胞内，易引起低钾血症等电解质紊乱，术后第2，3天 尤应注意补钾。
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[作者简介] 王爱琳(1968-),女(汉族),主治医师.
参考文献
[1] 王淑贞 主编.实用妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社,1994. 686-687.
[2] 周德义 主编.外科病最新治疗[M].天津：天津科技翻译出版公司, 1993.6 -10.
[3] 吕厚山,周殿阁,袁燕林.糖尿病患者的人工膝关节置换[J].中华外科杂志,19 97,35(8)：462-464.
[4] 杨昌平,徐曙光,孟崇莲,等,糖尿病患者的围手术期处理：附114例报告[J]. 普外临床,1995,10(3)：191-193.
[5] Olden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, et al. Perioperative glycem ic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with d iabetes[J]. Diabetes Care,1999,22(9):1408-1414.
[收稿日期] 2000-06-29
[修回日期] 2000-10-20, 百拇医药
单位：王爱琳(解放军第113医院妇产科, 浙江宁波 315040)；刘玉环 崔英 惠宁 徐明娟(第二军医大学长海医院妇产科,上海 200433)
关键词：卵巢肿瘤；糖尿病；围手术期；手术中并发症
第二军医大学学报001242 [中图分类号] R 737.3105 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1198-02
妇科疾病中卵巢肿瘤的发病率约4.3%～23.9%，其中卵巢癌占10.0%，2/3以上的卵巢恶 性肿瘤则多见于40～65岁妇女[1],同时这也是糖尿病的高发年龄。近年来，糖尿病 发病率明显增加，卵巢癌合并糖尿病在临床上并非罕见。探讨卵巢癌合并糖尿病的围手术期 处理对提高卵巢肿瘤的疗效、降低围手术期并发症具有重要意义。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 对我院1990年6月～1998年6月卵巢癌接受手术治疗患者232例临床 资料进行回顾性分析。(1)卵巢癌合并糖尿病患者33例，占同期手术患者的14.2%。卵 巢癌合并糖尿病患者年龄42～74岁，平均56岁;卵巢癌Ⅰ期5例，Ⅱ期 6例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例，转移卵巢癌6例。其中22例患者入院前已确诊糖尿病，病程5年以 内的9例，5 年以上的13例；入院时空腹血糖7.8～21 mmol/L，尿酮体阳性4例；心电图示心 肌供血不足6例，合并高血压病7例。所有患者均系糖尿病Ⅱ型。(2)卵巢癌无糖尿病患者1 99例，年龄14～75岁，平均43岁；卵巢癌Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ 期148例， Ⅳ期14例，转移性卵巢癌11例。
1.2 术前准备 术前首先详细检查心血管、周围神经和肾功能情况，测定血糖、 电解质、肝肾功能、二氧化碳结合力,尿糖、尿酮体，查心电图，心肺X线摄片及眼底检 查。病情控制在血糖6.7～10.0 mmol/L,尿糖(+)～(-)，尿酮体消失。血糖控制的方法 ：(1)低糖饮食。本组3例轻度糖尿病患者经过饮食控制即能达到良好的效果。(2)降糖 药或胰岛素的应用。术前3 d应停用长效或中效降血糖药，如氯磺丙脲、苯乙双胍(降糖灵) ，改用短效降血糖药，如格列齐特(达美康)、格列本脲(优降糖)或短效胰岛素皮下注射。 术前1 d肠道准备，进流质，改用静脉途径补充胰岛素，输液1 500 ml,胰岛素与糖的比例为 1∶3～6，同时适量补钾，并静脉给予头孢拉定6 g/d,静滴。
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1.3 术中处理 术中常规心电图监护，补液以平衡液为主。应用血糖监测仪，监 测血糖1次/h；根据血糖情况，适当补充胰岛素和葡萄糖。26例患者血糖维持在7～12 mmol/ L，7例患者血糖维持在12～13 mmol/L。有5例患者手术时间>4 h，术中加用葡萄糖输注，胰 岛素与葡萄糖的比例为1∶2～4。其余患者术中未用葡萄糖。术中头孢拉定(先锋霉素Ⅵ)3 .0 g静滴，预防感染。除1例因术前诊断卵巢良性肿瘤用持续硬膜外麻醉+静脉麻醉外， 其余均选择全麻。18例肥胖型糖尿病患者腹壁切口放皮片引流，术后24～48 h取出。 3例患 者因心电图监护提示心肌缺血，术后送ICU病房监护2 d。
1.4 手术后血糖处理 术后血糖继续维持7～10 mmol/L,3 d内每日测血 糖1～2 次，测尿糖4次/d直至出院。手术当日禁食，术后第1,2天进食甚少，应保证供给150～250 g 葡萄糖日需要量，每日输液2 000～3 000 ml,胰岛素与葡萄糖比例为1∶4～6, 注意补钾。 适当输注氨基酸、白蛋白提高机体抵抗力，促进伤口早日愈合。术后第3天进普食，逐渐过 渡到口服降糖药或胰岛素皮下注射4次/d(早餐前、中餐前、晚餐前及睡前)。术后胰岛素 与降糖药的应用应根据血糖与尿糖情况随时调整。
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1.5 统计学处理 采用t检验、χ2检验。
2 结 果
经过围手术期的精心处理，卵巢癌合并糖尿病患者术中血压平稳、血气稳定。术中出血 量及手术时间、术后感染率糖尿病组为(350.00±3.65) ml,(175.00±5.78)min,3.0%;非糖 尿病组为(365.00±2.78) ml, (186.00±6.32) min, 2.4%,两组之间无明显差异。两组术中 术后均无心肌梗死等严重并发症发生，无近期内死亡病例。在诊治糖尿病合并卵巢癌的过程 中 ，初期对切口的处理未予足够的重视，曾出现1例切口脂肪液化伴感染致皮肤、皮下全层裂 开的病例。后总结经验，对于肥胖、皮下脂肪层厚的病例，术毕置皮片皮下引流，未再出现 切口裂开的病例。
3 讨 论
卵巢癌是威胁妇女生命最严重的生殖系统恶性肿瘤，手术治疗为首选。卵巢癌合并糖尿病对 手术及预后有很大影响。糖尿病患者40岁以上的占30%～40%，大约有50%的糖尿病患者一 生中由于各种原因需行一次或多次手术[2]。据报道，糖尿病患者围手术期并发症 、术后感染率及死亡率均较非糖尿病患者高[3，4]。而围手术期血糖控制不良又是 造成术后感染的一个关键因素[5]
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糖尿病患者常合并小血管病变，外周血供减少，局部抵抗力差；且由于非酶的糖基化作用， 糖基化蛋白使微血管基底膜增厚而致蛋白质和体液渗出，并阻碍白细胞进入组织间，白细胞 、巨噬细胞活动力也减弱，延长了炎症期[5]，从而使伤口易感染。由于巨噬细胞 对 成纤维细胞成熟和胶原合成所起的推动作用受到抑制，肉芽生成减少，致使切口不愈合或裂 开。因此，对糖尿病患者手术，尤其要注意预防感染发生。在围手术期尤其是术中静脉给予 抗生素，对于防止发生术后感染有重要意义。我们对糖尿病肥胖患者术后腹壁切口置皮片引 流，预防切口脂肪液化、感染而裂开，促进伤口愈合，效果良好。
卵巢癌手术创伤较大，在手术应激状态下，糖尿病患者易发生心肌梗死及心力衰竭，采 用心电监 护可及时了解病情，调整用药，防止糖尿病并发症的发生。我们的体会，术前、术中、术后 血糖控制在7～10 mmol/L为宜。糖尿病患者有慢性特异性微血管病变，局部穿刺易引起硬膜 外血肿，且卵巢癌手术范围较大，我们认为采用全麻较宜。术中选用普鲁泊福(异丙酚)、异 氟 烷、恩氟烷等对血糖无影响的药物。从33例卵巢癌合并糖尿病患者来看，只要围手术期血糖 控制较好，便能耐受4 h左右较大的手术。卵巢癌患者术前肠道准备，电解质丢失；围手术 期大量胰岛素的应用，钾离子转移到细胞内，易引起低钾血症等电解质紊乱，术后第2，3天 尤应注意补钾。
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[作者简介] 王爱琳(1968-),女(汉族),主治医师.
参考文献
[1] 王淑贞 主编.实用妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社,1994. 686-687.
[2] 周德义 主编.外科病最新治疗[M].天津：天津科技翻译出版公司, 1993.6 -10.
[3] 吕厚山,周殿阁,袁燕林.糖尿病患者的人工膝关节置换[J].中华外科杂志,19 97,35(8)：462-464.
[4] 杨昌平,徐曙光,孟崇莲,等,糖尿病患者的围手术期处理：附114例报告[J]. 普外临床,1995,10(3)：191-193.
[5] Olden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, et al. Perioperative glycem ic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with d iabetes[J]. Diabetes Care,1999,22(9):1408-1414.
[收稿日期] 2000-06-29
[修回日期] 2000-10-20, 百拇医药