面神经监护在巨大听神经瘤手术中的应用
作者：吴皓 周卫东 周水淼 李兆基 张速勤
单位：第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科，上海 200433
关键词：听神经瘤；面神经监护；神经外科手术
第二军医大学学报001234 [中图分类号] R 739.6105 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1193-02
巨大听神经瘤的手术除了要达到安全地全切除肿瘤的目的外外，还要使术后患者面神 经功能尽可 能保持良好。而即使是一个有经验的耳神经外科医师，在听神经瘤手术中鉴别面神经也会有 困难，尤其是在巨大听神经瘤手术中。作者自1999年3月至12月在10例巨大听神经瘤切 除术中应用面神经监护仪进行面神经监护，取得良好效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料 10例巨大听神经瘤切除术，男性2例，女性8例，年龄20～74岁， 平 均51.3岁。其中1例为神经纤维瘤病Ⅱ型，1例为14年前经枕下径路手术切除后复发，2例为 伽玛刀治疗后继续生长。肿瘤直径为3～5.1 cm，平均4.1 cm。术前主要临床表现为颅高压 症8例，深度耳聋8例，重度耳聋1例，患侧面部麻木10例，三叉神经痛1例，面瘫4例(4级1例 ，5级2例，6级1例)，自发性眼震8例，走路不稳8例，吞咽呛咳2例。手术均采用扩大迷路径 路，术中充分暴露乙状窦、岩上窦、颅中窝硬脑膜及颈静脉球，对肿瘤先囊内充分切除，随 后逐渐切除囊壁，应尽早暴露脑干及面神经脑干附着处，分离面神经采用自内耳道向内侧和 自脑干表面向外侧交替的方法。
1.2 监护方法 患者插管全麻。采用NIM-2XL型肌电图监护仪(Xomed公司，USA )，记录电极分别插入术侧眼轮匝肌和口轮匝肌中，地极和刺激器正极分别插在胸骨上窝 和锁骨处。电刺激的电流范围0～3 mA，术中常用为0.1～0.4 mA。应用单极的刺激器进行面 神经定位，如直接接触面神经表面，将发出和刺激同步的嘟嘟声，如为牵拉、挤压或 受热，则反复发出非同步的喀哒声，同时可通过监护仪屏幕检查传出波形的振幅和形 状是否 为电刺激反应所致。巨大听神经瘤切除中应用面神经监护仪应注意下列要点：(1)先在 内 耳道底处找到面神经，并确定面神经对0.2 mA刺激电流的反应波幅,然后用刺激探头顺内耳 道向内侧方向分离肿瘤, 这样可始终确保面神经在内耳道内的完整性；(2)在充分囊内切 除后，应尽早抬起肿瘤下极，在脑干表面寻找面神经，此时应间断使用监护仪刺激头，以防 分离中面神经断裂；(3)在分离肿瘤囊壁与面神经的过程中，可直接使用刺激探头，但在 粘连甚紧处应使用锐性分离，避免钝性牵拉。
, 百拇医药
1.3 面神经功能评定 对所有听神经瘤患者进行术前术后面神经功能评定，按H ouse-Brackmann(1985)标准，共分6级，1级为正常，2级为轻度功能障碍，3级为中度 功能障碍，4级为重度功能障碍，5级为严重功能障碍，6级为完全麻痹。
2 结 果
本组病例肿瘤均能全切除，无1例死亡，无重要神经功能障碍。8例于术后10～14 d出院，并 且恢复工作能力；1例神经纤维瘤病Ⅱ型患者，术后因顶叶巨大脑膜瘤周围水肿转入脑外科 进一步治疗；另1例术后并发肺部感染行气管切开术，术后1个月拔管。术中面神经解剖保存 7例， 术后面神经功能1级3例，2级2例，3级2例；2例患者术前面瘫分别为4级和5级多年，术中面 神 经中断，其中1例术毕即行面-舌下神经吻合术；另1例第1次经枕下进路手术中面神经已中 断。术中面神经刺激反应波幅与术后面神经功能情况见表1。术后CT和MRI复查均显示无肿瘤 残存，脑组织无明显 术后反应及损伤，脑干位置恢复正常。
, 百拇医药
表 1 面神经功能评价及术中面神经监护结果 病例
术前面
神经功能
术中诱发电位
术后面神经功能(t/d)
内耳道
出脑干处
7
90～180
刺激强度
(I/mA)
最大振幅
, 百拇医药
(V/μV)
刺激强度
(I/mA)
最大振幅
(V/μV)
1
1级
0.20
980
0.20
720
1级
1级
, 百拇医药
2
1级
0.20
540
0.40
210
4级
2级
3
2级
0.20
480
0.40
, 百拇医药 270
4级
2级
4
1级
0.20
1 250
0.20
1 480
1级
1级
5
4级
0.40
, 百拇医药
190
0.40
无反应
6级
6级
6
5级
0.40
无反应
0.40
无反应
6级
6级
, 百拇医药 7
1级
0.20
430
0.40
170
4级
3级
8
6级
术前已中断
6级
6级
9
, 百拇医药
3级
0.20
510
0.40
270
4级
3级
10
1级
0.20
1 020
0.20
1 100
, http://www.100md.com
1级
1级
3 讨 论
听神经瘤的首选治疗为手术切除。随着影像诊断技术和显微外科手术的发展，听神经瘤的 全切率已大大提高，手术死亡率亦明显降低，但术中如何保护面神经功能仍然是对外科医师 手术技巧的一大挑战。 Sterkers等[1]报道听神经瘤切除术1 400例，术中应用耳 显微外科方法及面神经监护，不仅使死亡率降低到1%以下，还很好地保存了面神经功能(70 %以上)。Esses等[2]分析了经迷路径路听神经瘤切除术后的面神经功能，认为术 中应用面神经监护能增加外科医师保护面神经功能的能力。
面神经监护是将同侧面肌肌电图活动放大后记录下来，转换成波形和声音信号，并通过 监视器和扬声器显示出来，当手术医师的手和眼用于手术时，可通过听觉监测面神经功能。 面神经受到单个机械的或电刺激时，显示的面神经肌电活动反馈是确定面神经解剖走向的依 据，能快速限制解剖范围，从而缩短了手术时间，并可评估面神经的完整性。面神经一旦受 损，神经的兴奋性就发生改变，产生的肌电活动峰值很小或没有。轻度神经损伤，刺激近心 端面神经有肌电活动说明神经功能还连续，刺激阈提高或刺激近心端不同于远心端，表示术 后功能将减弱；中、重度面神经损伤，如神经连续性中断，则神经传导会停止，刺激近心端 不出现肌电活动。术中面神经刺激阈值及诱发电位的波幅均与术后面肌功能明显相关，可作 为预测术后面神经功能的指标[3, 4]。
, 百拇医药
应当看到，术中面神经监护不能取代手术技巧和解剖知识，术中面神经受伤的程度还需要依 靠肉眼判断以进行修复。术中面神经监护功能和指标还需要进一步完善和探索。
[作者简介] 吴 皓(1964-)，男(汉族)，硕士，副教授，副主任医师.
参考文献
[1] Sterkers JM, Morrison GA, Sterkers O, et al. Preservation of facial, cochlear and other nerve functions in acoustic neuroma treatment[J ]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 110(2): 146-155.
[2] Esses BA, Larouere MJ, Graham MD. Facial nerve outcome in acoustic tu mor surgery[J]. Am J Otol, 1994, 15(6): 810-828.
, 百拇医药
[3] Nissen AJ, Sikand A, Curto FS，et al. Value of intraoperative thr eshold stimulus in predicting postoperative facial nerve function after acoustic tumor resection[J]. Am J Otol, 1997, 18(2): 249-251.
[4] Goldbrunner RH, Schlake HP, Milewski C, et al. Quantitative param eters of intraoperative electromyography predict facial nerve outcomes for vesti bular schwannoma surgery [J]. Neurosurgery， 2000, 46(5): 1140-1146.
[收稿日期] 2000-05-27
[修回日期] 2000-10-28, 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科，上海 200433
关键词：听神经瘤；面神经监护；神经外科手术
第二军医大学学报001234 [中图分类号] R 739.6105 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1193-02
巨大听神经瘤的手术除了要达到安全地全切除肿瘤的目的外外，还要使术后患者面神 经功能尽可 能保持良好。而即使是一个有经验的耳神经外科医师，在听神经瘤手术中鉴别面神经也会有 困难，尤其是在巨大听神经瘤手术中。作者自1999年3月至12月在10例巨大听神经瘤切 除术中应用面神经监护仪进行面神经监护，取得良好效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料 10例巨大听神经瘤切除术，男性2例，女性8例，年龄20～74岁， 平 均51.3岁。其中1例为神经纤维瘤病Ⅱ型，1例为14年前经枕下径路手术切除后复发，2例为 伽玛刀治疗后继续生长。肿瘤直径为3～5.1 cm，平均4.1 cm。术前主要临床表现为颅高压 症8例，深度耳聋8例，重度耳聋1例，患侧面部麻木10例，三叉神经痛1例，面瘫4例(4级1例 ，5级2例，6级1例)，自发性眼震8例，走路不稳8例，吞咽呛咳2例。手术均采用扩大迷路径 路，术中充分暴露乙状窦、岩上窦、颅中窝硬脑膜及颈静脉球，对肿瘤先囊内充分切除，随 后逐渐切除囊壁，应尽早暴露脑干及面神经脑干附着处，分离面神经采用自内耳道向内侧和 自脑干表面向外侧交替的方法。
1.2 监护方法 患者插管全麻。采用NIM-2XL型肌电图监护仪(Xomed公司，USA )，记录电极分别插入术侧眼轮匝肌和口轮匝肌中，地极和刺激器正极分别插在胸骨上窝 和锁骨处。电刺激的电流范围0～3 mA，术中常用为0.1～0.4 mA。应用单极的刺激器进行面 神经定位，如直接接触面神经表面，将发出和刺激同步的嘟嘟声，如为牵拉、挤压或 受热，则反复发出非同步的喀哒声，同时可通过监护仪屏幕检查传出波形的振幅和形 状是否 为电刺激反应所致。巨大听神经瘤切除中应用面神经监护仪应注意下列要点：(1)先在 内 耳道底处找到面神经，并确定面神经对0.2 mA刺激电流的反应波幅,然后用刺激探头顺内耳 道向内侧方向分离肿瘤, 这样可始终确保面神经在内耳道内的完整性；(2)在充分囊内切 除后，应尽早抬起肿瘤下极，在脑干表面寻找面神经，此时应间断使用监护仪刺激头，以防 分离中面神经断裂；(3)在分离肿瘤囊壁与面神经的过程中，可直接使用刺激探头，但在 粘连甚紧处应使用锐性分离，避免钝性牵拉。
, 百拇医药
1.3 面神经功能评定 对所有听神经瘤患者进行术前术后面神经功能评定，按H ouse-Brackmann(1985)标准，共分6级，1级为正常，2级为轻度功能障碍，3级为中度 功能障碍，4级为重度功能障碍，5级为严重功能障碍，6级为完全麻痹。
2 结 果
本组病例肿瘤均能全切除，无1例死亡，无重要神经功能障碍。8例于术后10～14 d出院，并 且恢复工作能力；1例神经纤维瘤病Ⅱ型患者，术后因顶叶巨大脑膜瘤周围水肿转入脑外科 进一步治疗；另1例术后并发肺部感染行气管切开术，术后1个月拔管。术中面神经解剖保存 7例， 术后面神经功能1级3例，2级2例，3级2例；2例患者术前面瘫分别为4级和5级多年，术中面 神 经中断，其中1例术毕即行面-舌下神经吻合术；另1例第1次经枕下进路手术中面神经已中 断。术中面神经刺激反应波幅与术后面神经功能情况见表1。术后CT和MRI复查均显示无肿瘤 残存，脑组织无明显 术后反应及损伤，脑干位置恢复正常。
, 百拇医药
表 1 面神经功能评价及术中面神经监护结果 病例
术前面
神经功能
术中诱发电位
术后面神经功能(t/d)
内耳道
出脑干处
7
90～180
刺激强度
(I/mA)
最大振幅
, 百拇医药
(V/μV)
刺激强度
(I/mA)
最大振幅
(V/μV)
1
1级
0.20
980
0.20
720
1级
1级
, 百拇医药
2
1级
0.20
540
0.40
210
4级
2级
3
2级
0.20
480
0.40
, 百拇医药 270
4级
2级
4
1级
0.20
1 250
0.20
1 480
1级
1级
5
4级
0.40
, 百拇医药
190
0.40
无反应
6级
6级
6
5级
0.40
无反应
0.40
无反应
6级
6级
, 百拇医药 7
1级
0.20
430
0.40
170
4级
3级
8
6级
术前已中断
6级
6级
9
, 百拇医药
3级
0.20
510
0.40
270
4级
3级
10
1级
0.20
1 020
0.20
1 100
, http://www.100md.com
1级
1级
3 讨 论
听神经瘤的首选治疗为手术切除。随着影像诊断技术和显微外科手术的发展，听神经瘤的 全切率已大大提高，手术死亡率亦明显降低，但术中如何保护面神经功能仍然是对外科医师 手术技巧的一大挑战。 Sterkers等[1]报道听神经瘤切除术1 400例，术中应用耳 显微外科方法及面神经监护，不仅使死亡率降低到1%以下，还很好地保存了面神经功能(70 %以上)。Esses等[2]分析了经迷路径路听神经瘤切除术后的面神经功能，认为术 中应用面神经监护能增加外科医师保护面神经功能的能力。
面神经监护是将同侧面肌肌电图活动放大后记录下来，转换成波形和声音信号，并通过 监视器和扬声器显示出来，当手术医师的手和眼用于手术时，可通过听觉监测面神经功能。 面神经受到单个机械的或电刺激时，显示的面神经肌电活动反馈是确定面神经解剖走向的依 据，能快速限制解剖范围，从而缩短了手术时间，并可评估面神经的完整性。面神经一旦受 损，神经的兴奋性就发生改变，产生的肌电活动峰值很小或没有。轻度神经损伤，刺激近心 端面神经有肌电活动说明神经功能还连续，刺激阈提高或刺激近心端不同于远心端，表示术 后功能将减弱；中、重度面神经损伤，如神经连续性中断，则神经传导会停止，刺激近心端 不出现肌电活动。术中面神经刺激阈值及诱发电位的波幅均与术后面肌功能明显相关，可作 为预测术后面神经功能的指标[3, 4]。
, 百拇医药
应当看到，术中面神经监护不能取代手术技巧和解剖知识，术中面神经受伤的程度还需要依 靠肉眼判断以进行修复。术中面神经监护功能和指标还需要进一步完善和探索。
[作者简介] 吴 皓(1964-)，男(汉族)，硕士，副教授，副主任医师.
参考文献
[1] Sterkers JM, Morrison GA, Sterkers O, et al. Preservation of facial, cochlear and other nerve functions in acoustic neuroma treatment[J ]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 110(2): 146-155.
[2] Esses BA, Larouere MJ, Graham MD. Facial nerve outcome in acoustic tu mor surgery[J]. Am J Otol, 1994, 15(6): 810-828.
, 百拇医药
[3] Nissen AJ, Sikand A, Curto FS，et al. Value of intraoperative thr eshold stimulus in predicting postoperative facial nerve function after acoustic tumor resection[J]. Am J Otol, 1997, 18(2): 249-251.
[4] Goldbrunner RH, Schlake HP, Milewski C, et al. Quantitative param eters of intraoperative electromyography predict facial nerve outcomes for vesti bular schwannoma surgery [J]. Neurosurgery， 2000, 46(5): 1140-1146.
[收稿日期] 2000-05-27
[修回日期] 2000-10-28, 百拇医药