婴幼儿心内直视手术体外循环管理体会
作者：刘梅 肖颖彬 彭莉 胡卫 王慧春 廖晓娅
单位：第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037
关键词：体外循环；心内直视手术；婴幼儿
第三军医大学学报001232 中图法分类号： R726.542 文献标识码： B
文章编号：1000-5404(2000)12-1125-01
Experience on the management of extracorporeal circulation during open heart surgery in infants
我院自1996年11月至1999年10月共施行10 kg以内婴幼儿心内直视手术59例。现将我们体外循环(Extracorporeal circulation, ECC)管理体会报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
一般情况：本组患儿男34例，女25例，年龄3 d至36个月，平均(19.1±9.6)月，体重4.5～10 kg，平均(8.3±1.6) kg。包括法乐氏四联症11例，室间隔缺损35例，房间隔缺损7例，心上型全肺静脉异位引流1例，三尖瓣闭锁1例，动脉导管未闭1例，大动脉转位1例，肺动脉瓣狭窄1例，同时伴动脉导管未闭及房间隔缺损1例。
体外循环方法：全组病例均在气管插管静脉复合麻醉下手术。常规建立ECC。使用Sarns-8000、Jostra和Ploysten体外循环机。使用膜式氧合器44例，鼓泡式氧合器15例。预充液以林格氏液为主，酌情加入全血、血浆及白蛋白，使晶体与胶体之比为(0.5～0.6)∶1，稀释后血细胞压积保持在0.25～0.28，同时在预充液中加入5%碳酸氢钠3～4 mmol/kg，硫酸镁0.375 g/kg，氯化钾0.06～0.08 g/kg，甘露醇0.5 g/kg，地塞米松2～4 mg/kg，10%氯化钙0.2～0.5 g，使酸碱度和电解质维持在生理范围。在ECC期间常规监测平均桡动脉压、中心静脉压、鼻温、肛温、尿量，并在转前、转中、停机时测血气、血钾。心肌保护采用主动脉根部冷血持续灌注，血与冷灌液比例为4∶1，同时在心包腔放置冰水以降低心脏局部温度。
, 百拇医药
2 结果
全组病例均顺利完成ECC和心内直视手术。术后死亡5例，死亡率8.5%。1例法乐氏四联症患者术后因呼吸功能衰竭死亡，2例因术后家属喂养不当而误吸死亡，2例术后出现严重低心排出量而死亡。术中未出现转流意外和与心肺转流相关的并发症。术后心包引流为20～135 ml，平均(70±32) ml。其余患者病情平稳，顺利康复出院。
3 讨论
为提高ECC灌注质量，保障手术成功，对婴幼儿ECC我们有以下几点体会。
维持重要脏器血供：由于婴幼儿代谢高，耗氧量大，在ECC期间采用高流量灌注才能满足重要脏器的血供。对婴幼儿强调灌注流量要比强调灌注压更有意义[1]，所以我们在ECC期间给予140～160 ml/kg高流量灌注。
电解质和酸碱平衡：电解质和酸碱平衡是ECC中极其重要的一个方面。转中血钾维持在较高浓度有利于心脏的复苏，因此本组病例均严格计算预充液中钾的用量，按0.07～0.08 g/kg给予，使转中血钾维持在4.0～5.0 mmol/L，平均(4.7±1.2) mmol/L，术毕无严重的心律失常或室颤发生。同时在ECC期间保持钙离子浓度的稳定性有利于心脏复苏和功能恢复[2]，我们常规给予补充氯化钙0.15～0.5 g。此外，由于婴幼儿对酸碱调节能力较弱，特别是肾脏对酸碱的缓冲能力有限[3]，所以ECC期间易导致酸碱紊乱，特别是预充液中血液制品、灌注过程中机体的缺血缺氧等增加了导致代谢性酸中毒的因素，因此在ECC期间应及时纠正酸中毒。
, 百拇医药
高质量膜肺的应用：膜式氧合器可明显减少血液有形成分的破坏，减轻ECC对机体各系统的损害。因此，对低体重婴幼儿应尽量采用膜式氧合器，以提高转流的安全性。
对输入液体的管理：预充液及术中补液应选择不含糖溶液以防止术中严重高血糖[4]。此外，婴幼儿血容量小，肾脏浓缩和稀释功能均较差，对水的调节范围窄，在预充时应尽量选择细小管道，减少预充量，维持适当的胶体和晶体比例以及血细胞压积。我们的体会是胶体和晶体之比为(0.5～0.6)∶1，血细胞压积为0.25～0.28较为合适，可保持一定的血浆渗透压，减少钠水潴留，减轻心脏负荷，而胶体则以白蛋白和血浆为好。
作者简介：刘梅(1963-)，女，重庆市人，主管技师，主要从事体外循环的病理生理方面的研究，发表论文7篇。电话：(023)68755000-74607
参考文献：
, 百拇医药
[1] 李佳春，李功宋 主编.体外循环灌注学[M].北京：人民军医出版社，1993.383-385.
[2] Fujiwara T, Heinle J, Britton L, et al. Myocardial preservation in neonatal lambs. Comparison of hypothermia with crystalloid and blood cardioplegia[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1991,101(4):703-712.
[3] Gruenwald C, Andrew M, Burrows F, et al. Cardiopolmonary bypass in the neonate[J]. Adv Card Surg,1993,4(1):137-144.
[4] Ratchiffe J M, Wyse R K H. The role of the priming fluid in the metabolic response to cardiopulmonary bypass in children of less than 15 kg body weight undergoing open heart surgery[J]. Thorac Cardiovasc Surg,1988,36(2):65-74.
收稿日期：2000-01-23；修回日期：2000-05-23, 百拇医药
单位：第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037
关键词：体外循环；心内直视手术；婴幼儿
第三军医大学学报001232 中图法分类号： R726.542 文献标识码： B
文章编号：1000-5404(2000)12-1125-01
Experience on the management of extracorporeal circulation during open heart surgery in infants
我院自1996年11月至1999年10月共施行10 kg以内婴幼儿心内直视手术59例。现将我们体外循环(Extracorporeal circulation, ECC)管理体会报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
一般情况：本组患儿男34例，女25例，年龄3 d至36个月，平均(19.1±9.6)月，体重4.5～10 kg，平均(8.3±1.6) kg。包括法乐氏四联症11例，室间隔缺损35例，房间隔缺损7例，心上型全肺静脉异位引流1例，三尖瓣闭锁1例，动脉导管未闭1例，大动脉转位1例，肺动脉瓣狭窄1例，同时伴动脉导管未闭及房间隔缺损1例。
体外循环方法：全组病例均在气管插管静脉复合麻醉下手术。常规建立ECC。使用Sarns-8000、Jostra和Ploysten体外循环机。使用膜式氧合器44例，鼓泡式氧合器15例。预充液以林格氏液为主，酌情加入全血、血浆及白蛋白，使晶体与胶体之比为(0.5～0.6)∶1，稀释后血细胞压积保持在0.25～0.28，同时在预充液中加入5%碳酸氢钠3～4 mmol/kg，硫酸镁0.375 g/kg，氯化钾0.06～0.08 g/kg，甘露醇0.5 g/kg，地塞米松2～4 mg/kg，10%氯化钙0.2～0.5 g，使酸碱度和电解质维持在生理范围。在ECC期间常规监测平均桡动脉压、中心静脉压、鼻温、肛温、尿量，并在转前、转中、停机时测血气、血钾。心肌保护采用主动脉根部冷血持续灌注，血与冷灌液比例为4∶1，同时在心包腔放置冰水以降低心脏局部温度。
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2 结果
全组病例均顺利完成ECC和心内直视手术。术后死亡5例，死亡率8.5%。1例法乐氏四联症患者术后因呼吸功能衰竭死亡，2例因术后家属喂养不当而误吸死亡，2例术后出现严重低心排出量而死亡。术中未出现转流意外和与心肺转流相关的并发症。术后心包引流为20～135 ml，平均(70±32) ml。其余患者病情平稳，顺利康复出院。
3 讨论
为提高ECC灌注质量，保障手术成功，对婴幼儿ECC我们有以下几点体会。
维持重要脏器血供：由于婴幼儿代谢高，耗氧量大，在ECC期间采用高流量灌注才能满足重要脏器的血供。对婴幼儿强调灌注流量要比强调灌注压更有意义[1]，所以我们在ECC期间给予140～160 ml/kg高流量灌注。
电解质和酸碱平衡：电解质和酸碱平衡是ECC中极其重要的一个方面。转中血钾维持在较高浓度有利于心脏的复苏，因此本组病例均严格计算预充液中钾的用量，按0.07～0.08 g/kg给予，使转中血钾维持在4.0～5.0 mmol/L，平均(4.7±1.2) mmol/L，术毕无严重的心律失常或室颤发生。同时在ECC期间保持钙离子浓度的稳定性有利于心脏复苏和功能恢复[2]，我们常规给予补充氯化钙0.15～0.5 g。此外，由于婴幼儿对酸碱调节能力较弱，特别是肾脏对酸碱的缓冲能力有限[3]，所以ECC期间易导致酸碱紊乱，特别是预充液中血液制品、灌注过程中机体的缺血缺氧等增加了导致代谢性酸中毒的因素，因此在ECC期间应及时纠正酸中毒。
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高质量膜肺的应用：膜式氧合器可明显减少血液有形成分的破坏，减轻ECC对机体各系统的损害。因此，对低体重婴幼儿应尽量采用膜式氧合器，以提高转流的安全性。
对输入液体的管理：预充液及术中补液应选择不含糖溶液以防止术中严重高血糖[4]。此外，婴幼儿血容量小，肾脏浓缩和稀释功能均较差，对水的调节范围窄，在预充时应尽量选择细小管道，减少预充量，维持适当的胶体和晶体比例以及血细胞压积。我们的体会是胶体和晶体之比为(0.5～0.6)∶1，血细胞压积为0.25～0.28较为合适，可保持一定的血浆渗透压，减少钠水潴留，减轻心脏负荷，而胶体则以白蛋白和血浆为好。
作者简介：刘梅(1963-)，女，重庆市人，主管技师，主要从事体外循环的病理生理方面的研究，发表论文7篇。电话：(023)68755000-74607
参考文献：
, 百拇医药
[1] 李佳春，李功宋 主编.体外循环灌注学[M].北京：人民军医出版社，1993.383-385.
[2] Fujiwara T, Heinle J, Britton L, et al. Myocardial preservation in neonatal lambs. Comparison of hypothermia with crystalloid and blood cardioplegia[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1991,101(4):703-712.
[3] Gruenwald C, Andrew M, Burrows F, et al. Cardiopolmonary bypass in the neonate[J]. Adv Card Surg,1993,4(1):137-144.
[4] Ratchiffe J M, Wyse R K H. The role of the priming fluid in the metabolic response to cardiopulmonary bypass in children of less than 15 kg body weight undergoing open heart surgery[J]. Thorac Cardiovasc Surg,1988,36(2):65-74.
收稿日期：2000-01-23；修回日期：2000-05-23, 百拇医药