肾移植后超急性排斥反应肾破裂出血2例
作者：顾继礼
单位：泰兴市人民医院225400
关键词：
江苏医药001230 肾移植术后移植肾超急性排斥反应(HAR)是一 种后果最严重的排斥反应，发生肾破裂出 血可使病人迅速死亡。我院2000年1月连续发生2例HAR肾破裂出血，经积极抢救， 果断切除移植肾，才使病人成活。现报告如下。
例1，女，37岁，慢性肾小球肾炎尿毒症。生育4胎，术前2次群体反应性抗体 (PRA) 检测均为强阳性，分别是90%和77.8%。供受者血型相同为B型血，于2000年1 月31日行肾移植术。供肾热缺血时间6分钟，开放血流后输尿管即有尿液流出。术后前 3天用甲基强的松龙每日500mg静脉滴注，开始每小时尿量1?000ml，术后 21小时尿量锐减每小时45ml，考虑HAR加用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)无效果， 血Cr逐渐上升到1?090μmol/L，进行血透，但24小时尿量仍在500～ 60 0ml，术后第8天彩超检查见移植肾无血流，考虑肾超排失去功能，无挽救希望，停用A L G。术后第11天突然血压下降9/6kPa，P：120次/分，面色苍白、出汗，移植 肾区 肿大，考虑肾破裂出血，立即手术探查，发现肾呈花斑状、肾软、无搏动，内侧有1.5c m裂口，肾周有500g血块，切除移植肾，术后经输血等抢救，使病人血压恢复正常，安 全出院。
, 百拇医药
例2，女，37岁，慢性肾小球肾炎尿毒症。生育1胎，供受体血型相同，为B型血。术前 PRA阴性，于2000年1月30日接受肾移植。供肾热缺血时间为5分30秒，恢复血流 后移植肾立即充盈红润，肾实质搏动感明显，1分钟后有尿液排出。术后前3天用甲基强的 松龙每日500mg静脉滴注，开始每小时尿量800ml，19.5小时后高热39. 7℃，尿量锐减，每小时20ml，全身不适，考虑HAR，次日血Cr升高660μmo l/ L，加用抗排斥反应药物ALG，术后第3天下午突然血压下降到零、神志不清，考虑移植 肾破裂出血，经输血等抢救后即手术探查，术中见肾呈“紫茄子样”，无搏动，输尿管表面 血管栓塞呈蓝色，输尿管坏死无尿，肾背侧三道破裂口，肾周围血块600g，切除移植肾 ，停用抗排斥反应药物，经抢救成功，安全出院。
2例切除移植肾后均经病理证实为超急性排斥反应。
讨论
一、HAR的临床表现及移植肾切除的时机。HAR的主要临床表现为寒颤、高热、尿量突 然减少，血Cr升高，肾移植部位疼痛、血尿等。彩超示肾血流阻力升高或肾无血流。一旦 考虑HAR就要加用ALG类较强的抗排斥反应的药物，但在此期间易发生移植肾肿胀破裂 出血，一旦发生稍延误抢救时机，就会危及生命，应果断切除移植肾。但在肾发生破裂之前 ，摆在临床医生面前的困惑是希望通过药物来挽救移植肾，但实际发生HAR是很少能挽救 肾 脏的。且一旦发生肾破裂出血，会使病人死亡。要求在观察期间必须严密注意病人的病情变 化 ，如考虑肾破裂出血，应果断切除移植肾，进行输血，停用抗排斥反应药等，以挽救病人的 生命。
, 百拇医药
二、诊断和鉴别诊断。HAR临床症状典型者不难作出诊断，对于临床症状不明显者需引起 注意，如尿量突然减少，血Cr升高者需警惕有HAR的可能应作进一步检查。HAR主要 与急性肾小管坏死(ATN)相鉴别，术中鉴别主要HAR肾色泽紫褐色、肾柔软、搏动消 失，ATN肾实质充实色泽红润、搏动良好。术后HAR有高热、血压下降等，而ATN无 此表现，肾活检可助诊断。另外需与环孢素(CsA)中毒相鉴别。
三、PRA检测的临床意义。PRA是HLA特异性体液同种致敏的反映，通过检测PRA 可了解患者体内抗HLA抗体的水平。PRA的存在严重影响器官移植的效果，尤其是高敏 者。PRA检测对了解受体体内各种抗体水平，预测术后发生超排和加速排斥反应的机率， 提高肾移植的成功率和存活率具有重要意义。例1患者术前2次检测为强阳性，分别是90 %和77.8%，处于高敏状态，尽管术前用了抗排斥反应的药物，但最后还是失败。PR A阳性率>10%判断为致敏；≥50%为高度致敏。例2 PRA阴性，但术后出现 了HAR，有报道一组307例患者均行PRA检测，其中2例PRA阴性者发生HAR，发 生率为 0.65%。另外HAR可能与妊娠有关。我院2例均为女性，例1妊娠4次表现为强阳性 。例2妊娠1次，对于女性患者特别是PRA强阳性者肾移植应慎重，如反复检测仍为阳性者 应放弃移植，有报道术前血浆置换PRA正常时可考虑肾移植。, http://www.100md.com
单位：泰兴市人民医院225400
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江苏医药001230 肾移植术后移植肾超急性排斥反应(HAR)是一 种后果最严重的排斥反应，发生肾破裂出 血可使病人迅速死亡。我院2000年1月连续发生2例HAR肾破裂出血，经积极抢救， 果断切除移植肾，才使病人成活。现报告如下。
例1，女，37岁，慢性肾小球肾炎尿毒症。生育4胎，术前2次群体反应性抗体 (PRA) 检测均为强阳性，分别是90%和77.8%。供受者血型相同为B型血，于2000年1 月31日行肾移植术。供肾热缺血时间6分钟，开放血流后输尿管即有尿液流出。术后前 3天用甲基强的松龙每日500mg静脉滴注，开始每小时尿量1?000ml，术后 21小时尿量锐减每小时45ml，考虑HAR加用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)无效果， 血Cr逐渐上升到1?090μmol/L，进行血透，但24小时尿量仍在500～ 60 0ml，术后第8天彩超检查见移植肾无血流，考虑肾超排失去功能，无挽救希望，停用A L G。术后第11天突然血压下降9/6kPa，P：120次/分，面色苍白、出汗，移植 肾区 肿大，考虑肾破裂出血，立即手术探查，发现肾呈花斑状、肾软、无搏动，内侧有1.5c m裂口，肾周有500g血块，切除移植肾，术后经输血等抢救，使病人血压恢复正常，安 全出院。
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例2，女，37岁，慢性肾小球肾炎尿毒症。生育1胎，供受体血型相同，为B型血。术前 PRA阴性，于2000年1月30日接受肾移植。供肾热缺血时间为5分30秒，恢复血流 后移植肾立即充盈红润，肾实质搏动感明显，1分钟后有尿液排出。术后前3天用甲基强的 松龙每日500mg静脉滴注，开始每小时尿量800ml，19.5小时后高热39. 7℃，尿量锐减，每小时20ml，全身不适，考虑HAR，次日血Cr升高660μmo l/ L，加用抗排斥反应药物ALG，术后第3天下午突然血压下降到零、神志不清，考虑移植 肾破裂出血，经输血等抢救后即手术探查，术中见肾呈“紫茄子样”，无搏动，输尿管表面 血管栓塞呈蓝色，输尿管坏死无尿，肾背侧三道破裂口，肾周围血块600g，切除移植肾 ，停用抗排斥反应药物，经抢救成功，安全出院。
2例切除移植肾后均经病理证实为超急性排斥反应。
讨论
一、HAR的临床表现及移植肾切除的时机。HAR的主要临床表现为寒颤、高热、尿量突 然减少，血Cr升高，肾移植部位疼痛、血尿等。彩超示肾血流阻力升高或肾无血流。一旦 考虑HAR就要加用ALG类较强的抗排斥反应的药物，但在此期间易发生移植肾肿胀破裂 出血，一旦发生稍延误抢救时机，就会危及生命，应果断切除移植肾。但在肾发生破裂之前 ，摆在临床医生面前的困惑是希望通过药物来挽救移植肾，但实际发生HAR是很少能挽救 肾 脏的。且一旦发生肾破裂出血，会使病人死亡。要求在观察期间必须严密注意病人的病情变 化 ，如考虑肾破裂出血，应果断切除移植肾，进行输血，停用抗排斥反应药等，以挽救病人的 生命。
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二、诊断和鉴别诊断。HAR临床症状典型者不难作出诊断，对于临床症状不明显者需引起 注意，如尿量突然减少，血Cr升高者需警惕有HAR的可能应作进一步检查。HAR主要 与急性肾小管坏死(ATN)相鉴别，术中鉴别主要HAR肾色泽紫褐色、肾柔软、搏动消 失，ATN肾实质充实色泽红润、搏动良好。术后HAR有高热、血压下降等，而ATN无 此表现，肾活检可助诊断。另外需与环孢素(CsA)中毒相鉴别。
三、PRA检测的临床意义。PRA是HLA特异性体液同种致敏的反映，通过检测PRA 可了解患者体内抗HLA抗体的水平。PRA的存在严重影响器官移植的效果，尤其是高敏 者。PRA检测对了解受体体内各种抗体水平，预测术后发生超排和加速排斥反应的机率， 提高肾移植的成功率和存活率具有重要意义。例1患者术前2次检测为强阳性，分别是90 %和77.8%，处于高敏状态，尽管术前用了抗排斥反应的药物，但最后还是失败。PR A阳性率>10%判断为致敏；≥50%为高度致敏。例2 PRA阴性，但术后出现 了HAR，有报道一组307例患者均行PRA检测，其中2例PRA阴性者发生HAR，发 生率为 0.65%。另外HAR可能与妊娠有关。我院2例均为女性，例1妊娠4次表现为强阳性 。例2妊娠1次，对于女性患者特别是PRA强阳性者肾移植应慎重，如反复检测仍为阳性者 应放弃移植，有报道术前血浆置换PRA正常时可考虑肾移植。, http://www.100md.com