经皮扩张气管造口术
作者：唐广宁 杨兴易
单位：唐广宁(新疆石河子急救中 心，832000)；杨兴易(上海长征医院急救科)
关键词：
中国急救医学001251
1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今，其手术费时、对术者要求高、术 后并发症多等缺点亦日益显现。Toye等[1]于1969年介绍了一种经皮气 管造口术，即单纯导引扩张术。先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内，然后穿刺 部位皮肤切一小口，经扩张器将气管套管插入气管内。1986年对此做了改进，使用套管针及 把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短。尽管如此，导管误入气管 旁周的发生率较高[2]。Ivatury等[3]于1992年提出经皮钳扩张术，即 在导丝引导下用前端带气管刀的钳式气管撑开器把上下两气管软骨环撑开再置入气管套管， 该 法气管套管气囊发生破裂的机会高且有导致气管壁穿孔等潜在危险。目前提倡采用的为多次 经皮扩张气管造口术(Percutaneous Dilational Tracheostomy,PDT)。国外自1985年 Cia glia等[4]首次报道至今经过大量的临床应用，证明其简单易行、快速安全，能够 替代标准外科气管切开术。该术国内临床开展较少，现综述如下。
, 百拇医药
1 适应证
各种病因所致需要气管插管时间延 长，尤其经喉气管插管平均5～7天；需要保持畅通的气 道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。
2 禁忌证
原则上无绝对禁忌证。仅在有下列不利因素时酌情采取相关 措施，如凝血疾病、颈部粗短 肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等。某些病人可经纤维支气管镜引导 解决气管造口问题。但Toursarkissian等[5]在颈部条件不理想的病人中仍以此法 成功地气管造口。
3 并发证[6，7]
与标准外科气管切开术一样，其并发症大致分为术中缺氧、低血压、气管旁嵌入；术后出 血 、皮下气肿、感染；拔管后气道狭窄、气管软化及其他如纵隔气肿、气胸、气管食管瘘、造 口导管阻塞等。PDT与标准气管切开术和其他两种经皮造口术相比并发症明显减少，见表1、 表2。
, 百拇医药
表1 3种经皮气管造口术并发症发生率(%) 例 数
100
229+
535＃
皮下气肿
4.0
2.2
1.4
气胸
1.0
2.2
0.6
, 百拇医药
出血
1.0
2.2
3.4
气管旁嵌入
6.0
1.8
0.4
感染
1.0
0
1.5
气囊破裂
, 百拇医药
0
9.6
0
改手术切开
0
4.4
0.2
术中死亡
1.0
0.9
0.4
总发生率
14.0
, 百拇医药
23.1
7.7
单纯导引扩张术，+钳撑扩张术，＃PDT
Friedman等[6]总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况，其中术中8%(缺 氧4%，低血压3%，气管旁嵌入1%)，术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。与其他两 种经皮气管造口术相比，PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT 术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明 显缩短(分别是 8.2±4.9分钟和33.9±14.0分钟)[7]。
表2 PDT与标准外科气管切开术
例 数
, 百拇医药
16+
20＃
平均年龄(岁)
55.5
53
平均手术时间(分钟)
60
15
并发症(例)
术中
导管误放
1
, 百拇医药 0
气囊破裂
0
0
术后
创口感染
2
0
导管堵塞
1
0
导管移位
1
0
, 百拇医药
气胸
0
0
创口出血
0
3
气道狭窄
0
0
+标准外科气管切开术，＃PDT
4 操作方法[8，9]
一般可床边操作。局部麻醉后选第一和第二气管软骨环之间为造口处，沿中线穿入套管针并 回抽有气证实在气管内，然后介入导丝退出套管针，沿导丝置入导引导管，依次由细至粗(1 2 F至36 F)送入扩张器，最后选择合适内径气管套管沿扩张器小心送入气管并固定，退出导 管 和扩张器。应注意尽量选用内径9 mm以下气管导管，避免使用硬质气管套管，术中置管困难 者宜选用较粗扩张器，与呼吸机联接处应保持直立位并不可频繁移动，为操作顺利宜选择颈 部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。
, 百拇医药
5 小结
PDT具有安全简便、成功率高、手术创伤小、无远期并发症等优点，操作时无需专职呼吸师 、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法，避免了危重病人长期经 喉插管造成的不舒适及严重的远期并发症。适于床边操作尤其适合ICU中危重病人的床边 操作，有望替代大部分标准外科气管切开术。
[参考文献]
[1]Toye FJ,Weinstein JD.A percutaneous tracheostomy device.Surgery,1969 ,65:384-389.
[2]Toye FJ,Weinstein JD.Climical experience with percutaneous tr acheostomy and cricothyroidotomy in 100 patients.J Trauma,1986,6:1034-1040.
, 百拇医药
[3]Ivatury R,Siegel JH,Stahe WM,et al.Percutaneous tracheostomy after t rauma and critical illness.J Trauma,1992,32:133-139.
[4]Leinhardt DJ,Mughal M,Glew R,et al.Appraisal of percutaneous tracheo stomy. Br J Surg, 1992, 79:255-258.
[5]Toursarkissian B,Zweng TN,Kearney PA,et al.Percutaneous dilatational tracheostomy:report of 141 cases.Ann Thorac Surg,1994,57:862-867.
[6]Fridman Y,Mayer AD.Bedside percutaneous tracheostomy in critically ill patients.Chest,1993,104：533-535.
, http://www.100md.com
[7]Friedman Y,Fildes J,Mizock B,et al.Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies.Chest,1996,110:480-485.
[8]Ciaglia P,Graniero KD.Percutaneous dilatational tracheostomy:Results and longterm follow-up.Chest,1992,101:464-467.
[9]Petros S,Engelman L.Percutaneous dilatational tracheostomy in a medi cal ICU.Intensiv Care Med,1997,23:630-634.
[收稿：2000-03-12]
, http://www.100md.com
单位：唐广宁(新疆石河子急救中 心，832000)；杨兴易(上海长征医院急救科)
关键词：
中国急救医学001251
1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今，其手术费时、对术者要求高、术 后并发症多等缺点亦日益显现。Toye等[1]于1969年介绍了一种经皮气 管造口术，即单纯导引扩张术。先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内，然后穿刺 部位皮肤切一小口，经扩张器将气管套管插入气管内。1986年对此做了改进，使用套管针及 把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短。尽管如此，导管误入气管 旁周的发生率较高[2]。Ivatury等[3]于1992年提出经皮钳扩张术，即 在导丝引导下用前端带气管刀的钳式气管撑开器把上下两气管软骨环撑开再置入气管套管， 该 法气管套管气囊发生破裂的机会高且有导致气管壁穿孔等潜在危险。目前提倡采用的为多次 经皮扩张气管造口术(Percutaneous Dilational Tracheostomy,PDT)。国外自1985年 Cia glia等[4]首次报道至今经过大量的临床应用，证明其简单易行、快速安全，能够 替代标准外科气管切开术。该术国内临床开展较少，现综述如下。
, 百拇医药
1 适应证
各种病因所致需要气管插管时间延 长，尤其经喉气管插管平均5～7天；需要保持畅通的气 道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。
2 禁忌证
原则上无绝对禁忌证。仅在有下列不利因素时酌情采取相关 措施，如凝血疾病、颈部粗短 肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等。某些病人可经纤维支气管镜引导 解决气管造口问题。但Toursarkissian等[5]在颈部条件不理想的病人中仍以此法 成功地气管造口。
3 并发证[6，7]
与标准外科气管切开术一样，其并发症大致分为术中缺氧、低血压、气管旁嵌入；术后出 血 、皮下气肿、感染；拔管后气道狭窄、气管软化及其他如纵隔气肿、气胸、气管食管瘘、造 口导管阻塞等。PDT与标准气管切开术和其他两种经皮造口术相比并发症明显减少，见表1、 表2。
, 百拇医药
表1 3种经皮气管造口术并发症发生率(%) 例 数
100
229+
535＃
皮下气肿
4.0
2.2
1.4
气胸
1.0
2.2
0.6
, 百拇医药
出血
1.0
2.2
3.4
气管旁嵌入
6.0
1.8
0.4
感染
1.0
0
1.5
气囊破裂
, 百拇医药
0
9.6
0
改手术切开
0
4.4
0.2
术中死亡
1.0
0.9
0.4
总发生率
14.0
, 百拇医药
23.1
7.7
单纯导引扩张术，+钳撑扩张术，＃PDT
Friedman等[6]总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况，其中术中8%(缺 氧4%，低血压3%，气管旁嵌入1%)，术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。与其他两 种经皮气管造口术相比，PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT 术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明 显缩短(分别是 8.2±4.9分钟和33.9±14.0分钟)[7]。
表2 PDT与标准外科气管切开术
例 数
, 百拇医药
16+
20＃
平均年龄(岁)
55.5
53
平均手术时间(分钟)
60
15
并发症(例)
术中
导管误放
1
, 百拇医药 0
气囊破裂
0
0
术后
创口感染
2
0
导管堵塞
1
0
导管移位
1
0
, 百拇医药
气胸
0
0
创口出血
0
3
气道狭窄
0
0
+标准外科气管切开术，＃PDT
4 操作方法[8，9]
一般可床边操作。局部麻醉后选第一和第二气管软骨环之间为造口处，沿中线穿入套管针并 回抽有气证实在气管内，然后介入导丝退出套管针，沿导丝置入导引导管，依次由细至粗(1 2 F至36 F)送入扩张器，最后选择合适内径气管套管沿扩张器小心送入气管并固定，退出导 管 和扩张器。应注意尽量选用内径9 mm以下气管导管，避免使用硬质气管套管，术中置管困难 者宜选用较粗扩张器，与呼吸机联接处应保持直立位并不可频繁移动，为操作顺利宜选择颈 部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。
, 百拇医药
5 小结
PDT具有安全简便、成功率高、手术创伤小、无远期并发症等优点，操作时无需专职呼吸师 、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法，避免了危重病人长期经 喉插管造成的不舒适及严重的远期并发症。适于床边操作尤其适合ICU中危重病人的床边 操作，有望替代大部分标准外科气管切开术。
[参考文献]
[1]Toye FJ,Weinstein JD.A percutaneous tracheostomy device.Surgery,1969 ,65:384-389.
[2]Toye FJ,Weinstein JD.Climical experience with percutaneous tr acheostomy and cricothyroidotomy in 100 patients.J Trauma,1986,6:1034-1040.
, 百拇医药
[3]Ivatury R,Siegel JH,Stahe WM,et al.Percutaneous tracheostomy after t rauma and critical illness.J Trauma,1992,32:133-139.
[4]Leinhardt DJ,Mughal M,Glew R,et al.Appraisal of percutaneous tracheo stomy. Br J Surg, 1992, 79:255-258.
[5]Toursarkissian B,Zweng TN,Kearney PA,et al.Percutaneous dilatational tracheostomy:report of 141 cases.Ann Thorac Surg,1994,57:862-867.
[6]Fridman Y,Mayer AD.Bedside percutaneous tracheostomy in critically ill patients.Chest,1993,104：533-535.
, http://www.100md.com
[7]Friedman Y,Fildes J,Mizock B,et al.Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies.Chest,1996,110:480-485.
[8]Ciaglia P,Graniero KD.Percutaneous dilatational tracheostomy:Results and longterm follow-up.Chest,1992,101:464-467.
[9]Petros S,Engelman L.Percutaneous dilatational tracheostomy in a medi cal ICU.Intensiv Care Med,1997,23:630-634.
[收稿：2000-03-12]
, http://www.100md.com