颅内压与脑灌注压持续监护在急性颅内血肿救治中的应用价值
作者：杨利孙 章翔 程娟丽 费舟 付洛安
单位：(第四军医大学西京医院神经外科 中国人民解放军神经外科研究所， 西安 710032 西安医科大学附属二院高干病房)
关键词：颅内压；脑灌注压；急性颅内血肿
中国急救医学001207 [摘 要]目的 探讨颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监护在急性颅内血肿救 治 中价值。方法 选择两组病人进行病例对照研究。监护组：对65例 急性颅内血肿患者进行了持续ICP监测和CPP监测，根据监测结果进行治疗；非监护组：65例 病情 相似的患者按常规治疗，不做ICP监测和CPP监测。结果 监护组65 例在治疗前ICP均增高，56例CPP降低；ICP和CPP数值高低与治疗效果有比较密切的关系。两 组病人治疗效果有明显差别，监护组死亡率12.3%，非监护组20%。监护组人均甘露醇用量 、电解质紊乱及少尿型肾衰发生率均低于非监护组。结论 ICP和C PP监护在颅内血肿救治中具有积极意义，可以明显提高治疗效果，减少脱水剂用量及相关并 发症。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 363；R 651.1 [文献标识码] A [文章编号]1002-1949(2000)12-0705-03
Monitoring of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in treatments of acute intracranial hematoma
YANG Li-sun,ZHANG Xiang,CHENG Juan -li,et al.
(Department of Neurosurgery,Xijing Hospital,Fourth Military Medical Uni versity,Xi′an 710032,China)
[Abstract]Objective To investigate the value of intracranial press ure(ICP) monitoring and cerebral perfusion pressure (CPP) monitoring in the trea tment of acute intracranial hematoma.Methods Two groups of patients with acute intracranial hematoma were studied comparatively.Group Ⅰ in cluded 65 cases,on whom ICP monitoring and CPP monitoring were carried out,and t heir treatment were based on the monitoring data.Group Ⅱ included 65 cases whic h were similar to the above group in conditions on admission to our hospital,on whom the treatment were performed routinely,with no monitoring of ICP and CPP.[ WT5”HZ Results Before treatment,group Ⅰ showed ICP elevated in all cases,and CPP lowered in 56 cases.The changes of ICP and CPP were related to pat ient outcome.Result of treatment was different between these two groups,with mor tality rate 12.3% in group Ⅰ and 20.0% in group Ⅱ.In group Ⅰ,mean dosage of m a nnital administrated,incidence of electrolytes disbalance and liguria renal fail ure were all much lower than those in group Ⅱ.Conclusion M onitoring of ICP and CPP play an aggressive role in the treatment of acute crani al hematoma,which could increase the treatment result,and decrease the use of de hydrant and its related complications.
, 百拇医药
[Key words] Intracranial pressure; Cerebral perfusion pressure; Ac ute intracranial hematoma
急性颅内血肿是一种常见的临床急症，其病理生理学变化主要表现为颅内压(intracranial pressure,ICP)增高、脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)下降及脑疝形成。研 究表明，持续ICP监测、CPP监测及脑血氧饱和度监测对于判断颅内急性病变的病情发展和指 导治疗具有一定作用[1～3]。近年来，我们对65例颅内血肿患者进行了持续ICP 监测和CPP监测，并与一组非监测病人进行病例对照研究，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本研究设立监测组和非监测组，病人均为创伤性颅内血肿患者，伤后48小 时内入院，入院时格拉斯哥昏迷记分3～8分。两组病人临床资料如下：①监护组65例，其 中男42例，女23例，年龄6～71岁，平均35.2岁。CT检查发现硬膜外血肿22例，硬膜下血肿 25例，脑内血肿11例，多发性颅内血肿7例。手术52例，保守治疗13例。②非监护组65例未 做ICP和CPP监测，男39例，女26例，年龄6～69岁，平均33.8岁。CT检查结果硬膜外血肿18 例，硬膜下血肿25例，脑内血肿12例，多发性颅内血肿10例。手术50例，保守治疗15例。
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1.2 监护方法 监护仪为美国PX公司SP-2000型光导纤维ICP监护仪和无锡雷声SJN型ICP监 护仪。在病人入院后2 h内或开颅手术时置入传感器，行硬膜外法连续监测。在监测ICP的同 时，使用多功能生理监护仪，每30 min测量血压一次，对所记录的ICP图像和血压数值进行 分析。监护至ICP和CPP恢复正常达24 h或病人死亡时为止，一般监护时间3～7 d。监护ICP 时，结合平均动脉血压计算CPP值。当ICP<2.67 kPa，CPP>8 kPa时说明治疗成功。
1.3 治疗措施 监护组病人根据监测结果，按照Mashall降颅压方法治疗，当ICP增高时 ，抬高床头30度，保持呼吸道通畅，维持体温在38℃以下。如ICP>2.67 kPa超过15分钟， 静脉输注20%甘露醇加速尿，输液量每日控制在1 500～2 000 ml，同时应用镇静剂。ICP进 一步增高提示颅内血肿或严重脑水肿，应及时复查CT，采取相应处理。非监护患者按常规治 疗，用20%甘露醇加速尿8～12 h 1次，连用3～5 d，根据临床症状或腰穿结果停用脱水 剂。两组患者每1～2 d查血生化1次，视病情做腰穿测压和脑脊液化验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 ICP和CPP监测结果 监护组中65例患者治疗前都有ICP增高，56例有CPP下降。52例入 院后急诊手术，术后监测，ICP增高持续时间<24 h 18例，24～72 h 23例，>72 h 11例 。手术前ICP为4.75±1.62 kPa，CPP为7.17±1.82 kPa；手术后ICP为2.82±1.36 kP a，CPP为8.86±1.85 kPa。经统计学分析(t检验)，手术后ICP降低(P<0.05)， CPP升高(P<0.01)。入院后保守治疗的13例经连续监测，发现ICP逐步增高者8例，复 查CT证实颅内血肿扩大5例，脑水肿加重3例，6例改行手术治疗。
2.2 治疗效果 治疗后1～3个月按照Jennett的GOC标准评价疗效。两组疗效对照见表1。 监护组死亡率12.3%，非监护组死亡率20.0%，两组比较差异显著(χ2检验，P<0. 01)。 根据治疗前每例患者最 高ICP和最低CPP数值，将监护组病人分为4个等级，其治疗结果存在 明显差异，见表2。
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表1 两组治疗效果比较 疗效
监护组
非监护组
良好
37(56.9%)
31(47.7%)
轻残
14(21.5%)
13(20.0%)
重残
4(6.2%)
5(7.7%)
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植物生存
2(3.1%)
3(4.6%)
死亡
8(12.3%)
13(20.0%)
表2 ICP和CPP监护与患者预后 ICP(kPa)
CPP(kPa)
例数
良好
轻残
重残
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植物生存
死亡
<2.66
>8.00
15
12
3
～5.32
～7.33
30
18
6
2
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1
3
～8.00
～6.67
13
6
3
1
3
>8.00
<6.67
7
1
2
, 百拇医药
1
1
2
2.3 脱水剂使用及并发症 监护组人均甘露醇用量、电解质紊乱及少尿型肾衰发生率均低 于非监护组(P<0.01或P<0.05)，见表3。表3 脱水剂的用量及其并发症 脱水治疗
监护组
非监护组
人均用量(单位)
8.25
15.82
电解质紊乱发生率
11(18.5%)
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17(26.2%)
肾衰发生率
6(9.2%)
13(20.0%)
3 讨论
随着现代医学监护技术的发展，ICP、CPP等多指标监护已成为急性颅脑疾病临床研究的一个 重要方向[1，4]。在ICP监护的同时进行CPP监护，有助于了解脑的血液循环。急 性颅内血肿会引起ICP增高和CPP下降，这是一个必然的病理生理过程。而且随病情发展，IC P和CPP变化会更加明显。因此，ICP和CPP监护有可能及时准确地了解病情，并采取相应的处 理对策，对提高疗效可能有积极意义[1，2]。Vukic比较了有无ICP和CPP监护对 重型脑损伤病人救护的影响，发现监护组死亡率为30%，对照组为44%，监护组疗效满意者 为49%，对照组为25%，表明两组疗效有明显差异[5]。我们比较了本研究两组颅内 血肿患者的治疗效果，结果监护组死亡率明显低于非监护组，疗效良好的比例明显高于非监 护组，这一结果与国外报道相似。ICP和CPP监护能够提高治疗效果的原因可能主要与病情发 现较早有关。我们在监测中密切结合症状和体征的观察，发现ICP增高通常早于临床症状出 现之前数小时。监护组入院后保守治疗的13例中有8例都是在监护中发现ICP持续增高和CPP 进行性下降而引起重视，在脑疝症状出现之前就明确了颅内变化，6例采取手术，获得良好 效果。非监护组中有12例是在出现脑疝症状以后才做CT检查，结果4例死亡。
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ICP和CPP监测结果反映了颅内病情的严重程度，因此与治疗效果有比较密切的关系。Barlow 分析一组小儿急性脑损伤患者的监测资料，发现CPP和平均动脉血压(MAP)与治疗效果有显著 相关性，而ICP与疗效之间关系不大[6]。Stocchetti[7]报道，在一组 成人急性脑损伤中，ICP增高的严重程度与治疗效果之间密切相关。本文监测结果显示，随 着ICP增高和CPP下降，死亡率逐渐增高。但我们体会，不管监护结果多么严重，如果生命体 征能够基本维持，则应积极治疗。因为即使在ICP>8.00 kPa，CPP很低甚至接近于零时， 如 果及时手术，脑受压时间不长，则术后ICP和CPP仍有可能恢复，获得良好效果。如果经过手 术或保守治疗数日后ICP和CPP不能明显改善，则预后很差。Miller发现，ICP>5.33 kPa而 无法用降颅压措施控制时，其死亡率高达80%。本组术后ICP>5.33 kPa超过72小时者有5例 ，均术后1周左右死亡。
控制ICP增高的主要药物是脱水剂，因此脱水剂的使用在颅内血肿救治中非常重要。以往根 据经验，不管是保守治疗或是在手术治疗的前后都使用大量的脱水剂，并发症发生较多，有 些并发症成为患者死亡的主要原因。从本组监护结果看，在血肿清除术后，多数患者ICP基 本恢复正常(<2.00 kPa)，部分患者术后仍存在ICP增高与CPP下降，但持续时间不同。根 据监护结果使用脱水剂，人均甘露醇用量较非监护组明显下降，肾衰及电解质紊乱等并发症 比非监护组明显减少。因此，ICP和CPP监护对指导脱水治疗也有积极作用。
, 百拇医药
[基金项目]全军“九五”医学 科研规划基金资助项目(NO.98M101)
[作者简介] 杨利孙，男，1964年生，医学博士，讲师，主治医师
[参考文献]
[1]Marik P,Chen K,Varon J,et al.Management of increased intracra nial pressure:a review for clinicians[J].J Emerg Med,1999,17(4):711-719.
[2]张咏琴，杨利孙，覃仕英，等.持续颅内压监护在颅脑伤病人护理中的应用[ J].中华护理杂志，1997，32(7)：391-393.
[3]杨孙利，程娟丽，章翔，等.重型颅脑损伤急性期颈静脉血气动态观察[J] .中国急救医学，1999，19(11)：667-668.
, 百拇医药
[4]Matz PG,Pitts L.Monitoring in traumatic brain injury[J].Clin Neuro surg 1997,44(2):267-294.
[5]Vukic M,Negovetic L,Kovac D,et al.The effect of implementation of gu idelines for the management of severe head injury on patient treatment and outco me[J]. Acta Neurochir,1999,141(11):1203-1208.
[6]Barlow KM,Minns RA.The relation between intracranial pressure and ou tcome in non-accidental head injury[J].Dev Med Child Neurol,1999,41(4):220-22 5.
[7]Stocchetti N,Rossi S,Buzzi F,et al.Intracranial hypertension in head injury:management and results[J].Intensive Care Med,1999,25(4):371-376 .
[收稿：2000-03-13]
, 百拇医药
单位：(第四军医大学西京医院神经外科 中国人民解放军神经外科研究所， 西安 710032 西安医科大学附属二院高干病房)
关键词：颅内压；脑灌注压；急性颅内血肿
中国急救医学001207 [摘 要]目的 探讨颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监护在急性颅内血肿救 治 中价值。方法 选择两组病人进行病例对照研究。监护组：对65例 急性颅内血肿患者进行了持续ICP监测和CPP监测，根据监测结果进行治疗；非监护组：65例 病情 相似的患者按常规治疗，不做ICP监测和CPP监测。结果 监护组65 例在治疗前ICP均增高，56例CPP降低；ICP和CPP数值高低与治疗效果有比较密切的关系。两 组病人治疗效果有明显差别，监护组死亡率12.3%，非监护组20%。监护组人均甘露醇用量 、电解质紊乱及少尿型肾衰发生率均低于非监护组。结论 ICP和C PP监护在颅内血肿救治中具有积极意义，可以明显提高治疗效果，减少脱水剂用量及相关并 发症。
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[中图分类号] R 363；R 651.1 [文献标识码] A [文章编号]1002-1949(2000)12-0705-03
Monitoring of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in treatments of acute intracranial hematoma
YANG Li-sun,ZHANG Xiang,CHENG Juan -li,et al.
(Department of Neurosurgery,Xijing Hospital,Fourth Military Medical Uni versity,Xi′an 710032,China)
[Abstract]Objective To investigate the value of intracranial press ure(ICP) monitoring and cerebral perfusion pressure (CPP) monitoring in the trea tment of acute intracranial hematoma.Methods Two groups of patients with acute intracranial hematoma were studied comparatively.Group Ⅰ in cluded 65 cases,on whom ICP monitoring and CPP monitoring were carried out,and t heir treatment were based on the monitoring data.Group Ⅱ included 65 cases whic h were similar to the above group in conditions on admission to our hospital,on whom the treatment were performed routinely,with no monitoring of ICP and CPP.[ WT5”HZ Results Before treatment,group Ⅰ showed ICP elevated in all cases,and CPP lowered in 56 cases.The changes of ICP and CPP were related to pat ient outcome.Result of treatment was different between these two groups,with mor tality rate 12.3% in group Ⅰ and 20.0% in group Ⅱ.In group Ⅰ,mean dosage of m a nnital administrated,incidence of electrolytes disbalance and liguria renal fail ure were all much lower than those in group Ⅱ.Conclusion M onitoring of ICP and CPP play an aggressive role in the treatment of acute crani al hematoma,which could increase the treatment result,and decrease the use of de hydrant and its related complications.
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[Key words] Intracranial pressure; Cerebral perfusion pressure; Ac ute intracranial hematoma
急性颅内血肿是一种常见的临床急症，其病理生理学变化主要表现为颅内压(intracranial pressure,ICP)增高、脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)下降及脑疝形成。研 究表明，持续ICP监测、CPP监测及脑血氧饱和度监测对于判断颅内急性病变的病情发展和指 导治疗具有一定作用[1～3]。近年来，我们对65例颅内血肿患者进行了持续ICP 监测和CPP监测，并与一组非监测病人进行病例对照研究，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本研究设立监测组和非监测组，病人均为创伤性颅内血肿患者，伤后48小 时内入院，入院时格拉斯哥昏迷记分3～8分。两组病人临床资料如下：①监护组65例，其 中男42例，女23例，年龄6～71岁，平均35.2岁。CT检查发现硬膜外血肿22例，硬膜下血肿 25例，脑内血肿11例，多发性颅内血肿7例。手术52例，保守治疗13例。②非监护组65例未 做ICP和CPP监测，男39例，女26例，年龄6～69岁，平均33.8岁。CT检查结果硬膜外血肿18 例，硬膜下血肿25例，脑内血肿12例，多发性颅内血肿10例。手术50例，保守治疗15例。
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1.2 监护方法 监护仪为美国PX公司SP-2000型光导纤维ICP监护仪和无锡雷声SJN型ICP监 护仪。在病人入院后2 h内或开颅手术时置入传感器，行硬膜外法连续监测。在监测ICP的同 时，使用多功能生理监护仪，每30 min测量血压一次，对所记录的ICP图像和血压数值进行 分析。监护至ICP和CPP恢复正常达24 h或病人死亡时为止，一般监护时间3～7 d。监护ICP 时，结合平均动脉血压计算CPP值。当ICP<2.67 kPa，CPP>8 kPa时说明治疗成功。
1.3 治疗措施 监护组病人根据监测结果，按照Mashall降颅压方法治疗，当ICP增高时 ，抬高床头30度，保持呼吸道通畅，维持体温在38℃以下。如ICP>2.67 kPa超过15分钟， 静脉输注20%甘露醇加速尿，输液量每日控制在1 500～2 000 ml，同时应用镇静剂。ICP进 一步增高提示颅内血肿或严重脑水肿，应及时复查CT，采取相应处理。非监护患者按常规治 疗，用20%甘露醇加速尿8～12 h 1次，连用3～5 d，根据临床症状或腰穿结果停用脱水 剂。两组患者每1～2 d查血生化1次，视病情做腰穿测压和脑脊液化验。
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2 结果
2.1 ICP和CPP监测结果 监护组中65例患者治疗前都有ICP增高，56例有CPP下降。52例入 院后急诊手术，术后监测，ICP增高持续时间<24 h 18例，24～72 h 23例，>72 h 11例 。手术前ICP为4.75±1.62 kPa，CPP为7.17±1.82 kPa；手术后ICP为2.82±1.36 kP a，CPP为8.86±1.85 kPa。经统计学分析(t检验)，手术后ICP降低(P<0.05)， CPP升高(P<0.01)。入院后保守治疗的13例经连续监测，发现ICP逐步增高者8例，复 查CT证实颅内血肿扩大5例，脑水肿加重3例，6例改行手术治疗。
2.2 治疗效果 治疗后1～3个月按照Jennett的GOC标准评价疗效。两组疗效对照见表1。 监护组死亡率12.3%，非监护组死亡率20.0%，两组比较差异显著(χ2检验，P<0. 01)。 根据治疗前每例患者最 高ICP和最低CPP数值，将监护组病人分为4个等级，其治疗结果存在 明显差异，见表2。
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表1 两组治疗效果比较 疗效
监护组
非监护组
良好
37(56.9%)
31(47.7%)
轻残
14(21.5%)
13(20.0%)
重残
4(6.2%)
5(7.7%)
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植物生存
2(3.1%)
3(4.6%)
死亡
8(12.3%)
13(20.0%)
表2 ICP和CPP监护与患者预后 ICP(kPa)
CPP(kPa)
例数
良好
轻残
重残
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植物生存
死亡
<2.66
>8.00
15
12
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～5.32
～7.33
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18
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～6.67
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2.3 脱水剂使用及并发症 监护组人均甘露醇用量、电解质紊乱及少尿型肾衰发生率均低 于非监护组(P<0.01或P<0.05)，见表3。表3 脱水剂的用量及其并发症 脱水治疗
监护组
非监护组
人均用量(单位)
8.25
15.82
电解质紊乱发生率
11(18.5%)
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17(26.2%)
肾衰发生率
6(9.2%)
13(20.0%)
3 讨论
随着现代医学监护技术的发展，ICP、CPP等多指标监护已成为急性颅脑疾病临床研究的一个 重要方向[1，4]。在ICP监护的同时进行CPP监护，有助于了解脑的血液循环。急 性颅内血肿会引起ICP增高和CPP下降，这是一个必然的病理生理过程。而且随病情发展，IC P和CPP变化会更加明显。因此，ICP和CPP监护有可能及时准确地了解病情，并采取相应的处 理对策，对提高疗效可能有积极意义[1，2]。Vukic比较了有无ICP和CPP监护对 重型脑损伤病人救护的影响，发现监护组死亡率为30%，对照组为44%，监护组疗效满意者 为49%，对照组为25%，表明两组疗效有明显差异[5]。我们比较了本研究两组颅内 血肿患者的治疗效果，结果监护组死亡率明显低于非监护组，疗效良好的比例明显高于非监 护组，这一结果与国外报道相似。ICP和CPP监护能够提高治疗效果的原因可能主要与病情发 现较早有关。我们在监测中密切结合症状和体征的观察，发现ICP增高通常早于临床症状出 现之前数小时。监护组入院后保守治疗的13例中有8例都是在监护中发现ICP持续增高和CPP 进行性下降而引起重视，在脑疝症状出现之前就明确了颅内变化，6例采取手术，获得良好 效果。非监护组中有12例是在出现脑疝症状以后才做CT检查，结果4例死亡。
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ICP和CPP监测结果反映了颅内病情的严重程度，因此与治疗效果有比较密切的关系。Barlow 分析一组小儿急性脑损伤患者的监测资料，发现CPP和平均动脉血压(MAP)与治疗效果有显著 相关性，而ICP与疗效之间关系不大[6]。Stocchetti[7]报道，在一组 成人急性脑损伤中，ICP增高的严重程度与治疗效果之间密切相关。本文监测结果显示，随 着ICP增高和CPP下降，死亡率逐渐增高。但我们体会，不管监护结果多么严重，如果生命体 征能够基本维持，则应积极治疗。因为即使在ICP>8.00 kPa，CPP很低甚至接近于零时， 如 果及时手术，脑受压时间不长，则术后ICP和CPP仍有可能恢复，获得良好效果。如果经过手 术或保守治疗数日后ICP和CPP不能明显改善，则预后很差。Miller发现，ICP>5.33 kPa而 无法用降颅压措施控制时，其死亡率高达80%。本组术后ICP>5.33 kPa超过72小时者有5例 ，均术后1周左右死亡。
控制ICP增高的主要药物是脱水剂，因此脱水剂的使用在颅内血肿救治中非常重要。以往根 据经验，不管是保守治疗或是在手术治疗的前后都使用大量的脱水剂，并发症发生较多，有 些并发症成为患者死亡的主要原因。从本组监护结果看，在血肿清除术后，多数患者ICP基 本恢复正常(<2.00 kPa)，部分患者术后仍存在ICP增高与CPP下降，但持续时间不同。根 据监护结果使用脱水剂，人均甘露醇用量较非监护组明显下降，肾衰及电解质紊乱等并发症 比非监护组明显减少。因此，ICP和CPP监护对指导脱水治疗也有积极作用。
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[基金项目]全军“九五”医学 科研规划基金资助项目(NO.98M101)
[作者简介] 杨利孙，男，1964年生，医学博士，讲师，主治医师
[参考文献]
[1]Marik P,Chen K,Varon J,et al.Management of increased intracra nial pressure:a review for clinicians[J].J Emerg Med,1999,17(4):711-719.
[2]张咏琴，杨利孙，覃仕英，等.持续颅内压监护在颅脑伤病人护理中的应用[ J].中华护理杂志，1997，32(7)：391-393.
[3]杨孙利，程娟丽，章翔，等.重型颅脑损伤急性期颈静脉血气动态观察[J] .中国急救医学，1999，19(11)：667-668.
, 百拇医药
[4]Matz PG,Pitts L.Monitoring in traumatic brain injury[J].Clin Neuro surg 1997,44(2):267-294.
[5]Vukic M,Negovetic L,Kovac D,et al.The effect of implementation of gu idelines for the management of severe head injury on patient treatment and outco me[J]. Acta Neurochir,1999,141(11):1203-1208.
[6]Barlow KM,Minns RA.The relation between intracranial pressure and ou tcome in non-accidental head injury[J].Dev Med Child Neurol,1999,41(4):220-22 5.
[7]Stocchetti N,Rossi S,Buzzi F,et al.Intracranial hypertension in head injury:management and results[J].Intensive Care Med,1999,25(4):371-376 .
[收稿：2000-03-13]
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