涤纶心脏补片修补严重电击伤致腹膜缺损成功1例
作者：刘丽杰 王雪莹 张昕宇 孙海宁
单位：刘丽杰 孙海宁(黑龙江省医院烧伤 整复外科，哈尔滨 150036)；王雪莹(大庆油田总医院)；张昕宇(哈尔滨市第九医院)
关键词：
中国急救医学001233 1 病例简介
患者男，24岁，被一万伏电击伤后12小时急诊入院。查体：病人意识清、表情淡漠、面色 苍白、四肢冷、体温37℃，脉搏156次/分、心音无力。呼吸40次/分、浅，血压90/60 mmHg。入院后即行快速补液、抗体克、吸氧、检化尿液、保护心、脑、肾功能。禁食水、 持续胃肠减压、做各项急检化验及必要的物理检查。病人尿少并有血红蛋白尿形成。病人 脐上3 cm处有3%深Ⅲ度创面，创面部分有4.5 cm×5 cm全层腹壁碳化缺损区，可见肠管 外露， 不断有淡黄色腹腔液渗出，有臭味。病人左侧锁骨已碳化、断裂，碳化的锁骨外侧头支出体 表面。左肩关节已开放、肱骨头外露、肩关节囊已破坏、呈半脱位状。肱骨头骨质破坏呈 黑黄色，周围组织与肌肉群不同程度坏死，左肩部有创面4%为深Ⅲ度。病人左上肢内侧有3% 皮肤、肌肉碳化，可见肱二头肌及肱三头肌部分碳化的肌纤维暴露，左颜面、左颈、左手也 是深Ⅲ度创面，总面积14%，深Ⅲ度烧伤。
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2 手术方法
2.1 腹部扩创术、剖腹探查术 入院后3小时，在全麻下行腹部扩创术、剖腹探查术，做Ⅲ°创面的切痂术、腹壁碳化区的 扩创术，可见部分腹直肌及部分前、后鞘、腹膜碳化、变性，将坏死组织彻底切除。空肠有 二处变性、坏死，分别为3 cm×3 cm和1.5 cm×2 cm，相距3 cm，切除后做端--端缝合 。探查发现胃前壁有3.5 cm×4 cm已变色，呈焦黄色，无弹性，做胃的前壁部分切除 修补术，再探查肝、脾未发现异常。用3支甲硝唑加生理盐水500 ml冲洗腹腔，并在左盆底 放置胶皮引流条。由于腹膜缺损大，缝合时遗留部分间隙，我们用涤纶心脏补片代替腹膜， 将它平铺于缺损处固定、缝合，将扩创后有生机的腹直肌后鞘、腹直肌、腹直肌前鞘逐层缝 合，每层因有组织缺损都有间隙存在，最后用大张韧厚游离皮片覆盖创面，缝合、包扎固 定。
2.2 左肩部扩创术、左肩关节坏死骨清除内固定术、背阔肌皮瓣转移术 腹部术后第6天，由于坏死组织的溶解和部分脱落，使部分小血管暴露、出血。加压包扎已 无效的情况下我们做左肩部的扩创术，我们将已碳化、断裂的锁骨内、外侧头摘除，同时探 查锁骨下动、静脉部位组织尚未被破坏。而斜方肌、岗上肌、三角肌有部分碳化、坏死，喙 突已消失，肩胛岗有部分骨质破坏，做坏死组织及坏死骨的清除术，将左上肢三角肌、肱二 头肌、肱三头肌坏死肌肉切除，由于破坏大、肌肉组织缺损严重，有部分间生态组织存在给 以保留，为了皮片及皮瓣成活率更高，我们决定暂不植皮，待培养几天创面后再次扩创左肩 及左上肢，同时做皮瓣及皮片的植入。
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经过7天的换药及培养创面，再次做左肩及左上肢的扩创术、左肩关节的坏死骨咬骨内固定 术、背阔肌皮瓣的转移术。将左肩关节腔内及肱骨头变性、坏死组织清除，然后做肩关节的 内固定术，再次将左肩部及左胸部、左上肢做扩创术。 按已探测设计好的皮半切取区，切取背阔肌皮瓣20 cm×22 cm，游离出胸背动、静脉蒂10 c m，按画线自上而下，自前向后掀起皮瓣，切开肩关节后方的皮肤，使血管蒂通过该切口， 皮瓣转移于肩部将肩关节及周围创面覆盖，皮瓣缘与正常皮肤缝合，低位放置引流，供区及 左上肢、胸部韧厚、游离植皮、打包缝合固定。左肩关节石膏固定(避开背阔肌皮瓣)。
3 结果
腹部术后2天，肠鸣音恢复，病人无腹胀及腹痛。拔除胃肠减压管，病人开始少量饮水，4～ 5天进全流食，7天拆线。皮片100%成活，病人这时可进半流食，二便正常。背阔肌皮瓣血运 佳，皮瓣100%成活，周围韧厚游离皮片成活良好，病人于伤后29天痊愈出院。
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4 讨论
过去腹膜全层缺损较大时，腹膜缺损区多以大网膜缝堵，易出现腹疝。我们应用涤纶心脏补 片代替了大网膜，临床效果显著。
4.1 涤纶心脏补片的特点疏水性强、强力大、材料柔软、弹性好，化学性能稳定、不吸收 、不老化、不排斥、耐用性强。
4.2 补片修复创伤组织的过程与正常机体组织损伤修复极为相似，在修补手术中补片植入 人体创面后，人体组织即发生浆液渗出及白细胞聚集，可迅速渗入补片内部及周围。时间越 长，胶原蛋白分泌越多，胶原纤维使补片与人体组织牢固生长为一体，并阻止异物性反应的 发生，显示极佳的生物兼容性。人体组织在向补片内部间隙生长过程中，新生小血管成纤维 细胞及各种炎性细胞可阻止细菌入浸，而补片的疏水特性及内部狭小间隙也阻止及抑制了细 菌浸入及繁殖。
4.3 经动物实验已证明，补片植入后愈合迅速，抗松散力较强，即使缝合于靠近切缘1毫 米处也可牢固地固定。
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4.4 使用补片时，应充分游离筋膜层，将补片植于腹膜与肌筋膜之间，将补片修剪到适当 尺寸，超过缺损边缘2 cm，若腹膜已不存在，需选用防粘连软组织补片，借以分开补片与腹 内脏器，平展铺开补片，多点固定后加强缝合，必须使用不可吸收缝线，以单纤维缝线效果 最好。
4.5 有明显感染的组织不可使用补片，在怀疑已污染或发生感染时又确实须要使用补片时 ，必须同时局部或全身应用大剂量抗生素治疗。
4.6 补片使用方便、价格合理，它的临床应用为人类克服医学难题提供了又一崭新的解决 方法。
[作者简介] 刘丽杰，女，1949年生，副主任医师
[收稿：2000-08-30，修回：2000-10-29], http://www.100md.com
单位：刘丽杰 孙海宁(黑龙江省医院烧伤 整复外科，哈尔滨 150036)；王雪莹(大庆油田总医院)；张昕宇(哈尔滨市第九医院)
关键词：
中国急救医学001233 1 病例简介
患者男，24岁，被一万伏电击伤后12小时急诊入院。查体：病人意识清、表情淡漠、面色 苍白、四肢冷、体温37℃，脉搏156次/分、心音无力。呼吸40次/分、浅，血压90/60 mmHg。入院后即行快速补液、抗体克、吸氧、检化尿液、保护心、脑、肾功能。禁食水、 持续胃肠减压、做各项急检化验及必要的物理检查。病人尿少并有血红蛋白尿形成。病人 脐上3 cm处有3%深Ⅲ度创面，创面部分有4.5 cm×5 cm全层腹壁碳化缺损区，可见肠管 外露， 不断有淡黄色腹腔液渗出，有臭味。病人左侧锁骨已碳化、断裂，碳化的锁骨外侧头支出体 表面。左肩关节已开放、肱骨头外露、肩关节囊已破坏、呈半脱位状。肱骨头骨质破坏呈 黑黄色，周围组织与肌肉群不同程度坏死，左肩部有创面4%为深Ⅲ度。病人左上肢内侧有3% 皮肤、肌肉碳化，可见肱二头肌及肱三头肌部分碳化的肌纤维暴露，左颜面、左颈、左手也 是深Ⅲ度创面，总面积14%，深Ⅲ度烧伤。
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2 手术方法
2.1 腹部扩创术、剖腹探查术 入院后3小时，在全麻下行腹部扩创术、剖腹探查术，做Ⅲ°创面的切痂术、腹壁碳化区的 扩创术，可见部分腹直肌及部分前、后鞘、腹膜碳化、变性，将坏死组织彻底切除。空肠有 二处变性、坏死，分别为3 cm×3 cm和1.5 cm×2 cm，相距3 cm，切除后做端--端缝合 。探查发现胃前壁有3.5 cm×4 cm已变色，呈焦黄色，无弹性，做胃的前壁部分切除 修补术，再探查肝、脾未发现异常。用3支甲硝唑加生理盐水500 ml冲洗腹腔，并在左盆底 放置胶皮引流条。由于腹膜缺损大，缝合时遗留部分间隙，我们用涤纶心脏补片代替腹膜， 将它平铺于缺损处固定、缝合，将扩创后有生机的腹直肌后鞘、腹直肌、腹直肌前鞘逐层缝 合，每层因有组织缺损都有间隙存在，最后用大张韧厚游离皮片覆盖创面，缝合、包扎固 定。
2.2 左肩部扩创术、左肩关节坏死骨清除内固定术、背阔肌皮瓣转移术 腹部术后第6天，由于坏死组织的溶解和部分脱落，使部分小血管暴露、出血。加压包扎已 无效的情况下我们做左肩部的扩创术，我们将已碳化、断裂的锁骨内、外侧头摘除，同时探 查锁骨下动、静脉部位组织尚未被破坏。而斜方肌、岗上肌、三角肌有部分碳化、坏死，喙 突已消失，肩胛岗有部分骨质破坏，做坏死组织及坏死骨的清除术，将左上肢三角肌、肱二 头肌、肱三头肌坏死肌肉切除，由于破坏大、肌肉组织缺损严重，有部分间生态组织存在给 以保留，为了皮片及皮瓣成活率更高，我们决定暂不植皮，待培养几天创面后再次扩创左肩 及左上肢，同时做皮瓣及皮片的植入。
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经过7天的换药及培养创面，再次做左肩及左上肢的扩创术、左肩关节的坏死骨咬骨内固定 术、背阔肌皮瓣的转移术。将左肩关节腔内及肱骨头变性、坏死组织清除，然后做肩关节的 内固定术，再次将左肩部及左胸部、左上肢做扩创术。 按已探测设计好的皮半切取区，切取背阔肌皮瓣20 cm×22 cm，游离出胸背动、静脉蒂10 c m，按画线自上而下，自前向后掀起皮瓣，切开肩关节后方的皮肤，使血管蒂通过该切口， 皮瓣转移于肩部将肩关节及周围创面覆盖，皮瓣缘与正常皮肤缝合，低位放置引流，供区及 左上肢、胸部韧厚、游离植皮、打包缝合固定。左肩关节石膏固定(避开背阔肌皮瓣)。
3 结果
腹部术后2天，肠鸣音恢复，病人无腹胀及腹痛。拔除胃肠减压管，病人开始少量饮水，4～ 5天进全流食，7天拆线。皮片100%成活，病人这时可进半流食，二便正常。背阔肌皮瓣血运 佳，皮瓣100%成活，周围韧厚游离皮片成活良好，病人于伤后29天痊愈出院。
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4 讨论
过去腹膜全层缺损较大时，腹膜缺损区多以大网膜缝堵，易出现腹疝。我们应用涤纶心脏补 片代替了大网膜，临床效果显著。
4.1 涤纶心脏补片的特点疏水性强、强力大、材料柔软、弹性好，化学性能稳定、不吸收 、不老化、不排斥、耐用性强。
4.2 补片修复创伤组织的过程与正常机体组织损伤修复极为相似，在修补手术中补片植入 人体创面后，人体组织即发生浆液渗出及白细胞聚集，可迅速渗入补片内部及周围。时间越 长，胶原蛋白分泌越多，胶原纤维使补片与人体组织牢固生长为一体，并阻止异物性反应的 发生，显示极佳的生物兼容性。人体组织在向补片内部间隙生长过程中，新生小血管成纤维 细胞及各种炎性细胞可阻止细菌入浸，而补片的疏水特性及内部狭小间隙也阻止及抑制了细 菌浸入及繁殖。
4.3 经动物实验已证明，补片植入后愈合迅速，抗松散力较强，即使缝合于靠近切缘1毫 米处也可牢固地固定。
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4.4 使用补片时，应充分游离筋膜层，将补片植于腹膜与肌筋膜之间，将补片修剪到适当 尺寸，超过缺损边缘2 cm，若腹膜已不存在，需选用防粘连软组织补片，借以分开补片与腹 内脏器，平展铺开补片，多点固定后加强缝合，必须使用不可吸收缝线，以单纤维缝线效果 最好。
4.5 有明显感染的组织不可使用补片，在怀疑已污染或发生感染时又确实须要使用补片时 ，必须同时局部或全身应用大剂量抗生素治疗。
4.6 补片使用方便、价格合理，它的临床应用为人类克服医学难题提供了又一崭新的解决 方法。
[作者简介] 刘丽杰，女，1949年生，副主任医师
[收稿：2000-08-30，修回：2000-10-29], http://www.100md.com