注射性坐骨神经损伤的手术治疗
作者：王思群 顾湘杰 姜建元 陈劲松
单位：复旦大学医学院附属华山医院骨科，上海乌鲁木齐中路12号200040
关键词：注射性损伤；坐骨神经；神经松解；醋酸确炎舒松-A
中国矫形外科杂志001233 摘 要 目的：提高注射性坐骨神经损伤的疗效。方法：对56例注射性坐骨神经损伤的患儿采用神经卡压松解，神经外膜内注射醋酸确炎舒松-A，神经束膜松解，坐骨神经周围放置醋酸确炎舒松-A，术中对坐骨神经直接电刺激，术后随访2年。结果：神经损伤症状完全恢复18例，部分恢复27例，无明显恢复11例，有效率80.4%。结论：注射性坐骨神经损伤一旦有损伤的症状体征，应立即手术，及早的神经外膜松解、生理盐水冲洗及术中对坐骨神经直接电刺激有助于坐骨神经损伤的恢复。醋酸确炎舒松-A的应用能减轻粘连并有效地防止坐骨神经术后的再次疤痕卡压。
中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1227-03
, http://www.100md.com
Surgical Treatment of Injection Injury of the Sciatic Nerve in Children
WANG Si-qun GU Xiang-jie JIANG Jian-yuan et al
儿童臀部肌肉注射引起坐骨神经损伤临床上比较常见，我们通过手术治疗取得满意疗效。
1 临床资料
我科从1995年起收治臀部注射性坐骨神经损伤患儿56例，男41例，女15例，平均年龄5.8岁(3月～10岁)，病程10d～16月，腓总神经损伤48例，胫神经损伤8例。术前术后均行肌电图检查。术后随访2年。
2 手术方法
所有患儿均采用全身麻醉，取俯卧位，手术切口如图1所示，自髂后上棘下外4～5cm处斜向下外，经股骨大粗隆内侧处约2cm处呈弧形向内至臀皱壁远侧中点处，再沿股后正中线向下切开至需要长度。
, 百拇医药
图1 手术切口
用电刀切开臀大肌外侧附于髂胫束及股骨的腱性纤维，并将臀大肌向内翻起，暴露坐骨神经及梨状肌。显露神经时，从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位，正常部位游离出神经后，用湿的阔长皮片将神经干轻轻牵引提起，逐渐向受损部位游离，并注意保留正常的神经分支。术中发现受损部位常有不同程度的粘连压迫，其中有5例损伤的坐骨神经包埋于疤痕组织中。将坐骨神经周围粘连，清除神经外膜表面瘢痕组织，用尖头刀或剪刀将神经仔细从瘢痕中分离，瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经外膜间注射确炎舒松，边注射边分离。术中发现坐骨神经受损部位无光泽，质地变硬，沿神经纤维方向，用细头注射器在坐骨神经受损部位四周，向神经外膜内注射醋酸确炎舒松-A1～5ml(根据受损部位大小可调整剂量)。在放大眼镜下，用尖锐刀头沿神经纤维方向，纵行切开松解神经外膜。如神经质地仍硬，可进一步行神经束间松解，但应注意切勿损伤神经束间斜行交叉纤维，在行束间松解时也可在束间注射确炎舒松-A，边注射边分离，直至神经质地变软。用电麻仪对坐骨神经进行脉冲电刺激，一是术中了解手术的疗效，刺激受损部近端看有无小腿肌收缩，了解坐骨神经损伤部术后的传导功能，二是直接的电刺激能促进神经的恢复。伤口彻底止血，等渗盐水冲洗伤口，坐骨神经周围放置醋酸确炎舒松-A，在坐骨神经受损部位旁平行放置微孔细硅胶管一根，另行穿孔至皮外，外面端口折叠，用消毒纱布包扎备用。创口同时留置负压引流条1根，防止神经周围血肿形成。
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3 术后处理
负压引流放置1～2d，最多不超过72h。拔除负压引流条后，通过留置的硅胶管，向坐骨神经周围注射醋酸确炎舒松-A2～3ml，连续3d，拔除硅胶管。伤口10d拆线，并进行电刺激治疗。
4 结 果
4.1近期疗效 术后2周内34例患儿感觉明显改善，9例足下垂术后第2d即有足背伸，14例部分改善，11例无变化。术前术后肌电图检查比较显示，48例腓总神经损伤患儿中，28例出现新生电位，15例正尖波减少，自发电活动消失。5例肌电图检查同术前：最大用力时无运动单位，电刺激时无肌肉动作电位。8例胫神经损伤患者中，2例术后H反射潜伏期明显缩短，6例同术前H反射消失。术后无一例患儿伤口感染或伤口延迟愈合。
4.2 远期疗效 术后随访2年，神经损伤症状完全恢复者18例，27例感觉完全恢复，肌力部分恢复，11例无好转者行肌腱移位术，有效率80.4%。同时我们发现，11例无好转的患儿神经损伤后有10例病程在一年以上，急诊手术的13例患儿神经损伤恢复快且好，因此及早的手术有助于坐骨神经损伤的恢复。坐骨神经损伤后的病程越短，手术疗效也就越好。
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5 讨 论
5.1手术时间的选择 对于注射性坐骨神经损伤的治疗，许多作者倾向于先保守治疗2～3月，若症状无改善时再行手术治疗。对此我们有不同的观点。医源性注射致坐骨神经损伤其发病机制包括直接针刺伤、继发性的疤痕收缩压迫和药物对坐骨神经直接的毒性损害，注射性坐骨神经经损伤实验形态学研究发现[1]，2h后大体观察见标本水肿、充血，24h标本水肿明显；72h标本外观呈灰白色与周围组织轻度粘连。7d标本呈条索状与周围组织广泛粘连，光镜下见神经纤维变性。药物在神经纤维周围形成高渗高压环境，进一步加速了神经纤维的溃变。针尖对神经纤维的血管损伤，形成不同程度的血肿，压迫神经纤维，以及中后期周围组织的瘢痕收缩压迫，均加重了注射性坐骨神经损伤的变性。与压迫性或张力性神经损伤相比，注射性坐骨神经损伤病变发生早，变化快，损伤重。针刺坐骨神经损伤动物模型研究发现[2]针刺损伤坐骨神经后，相应神经元形态结构及酶组织化学均发生明显的逆行性变性改变。通过对56例患者术前肌电图检查发现，注射性腓总神经损伤病程越长，正尖波越多，神经损伤变性加重。8例胫神经损伤患者术前肌电图检查示，病程1月内的患者表现为H反射潜伏期延长，而病程半年的患者则H反射消失，胫神经变性加重。同时我们在术中也发现，伤后病程时间越长，神经束变性坏死瘢痕化也越重，与周围组织粘连也越严重。其中有5例患者术中发现神经外膜下有注射药物的白色沉淀物。因此对注射性坐骨神经损伤的患者的治疗，一旦有神经损伤的症状和体征均应立即手术治疗。急诊手术时，对坐骨神经损伤部位应用大量生理盐水冲洗，以减轻药物对坐骨神经的损害。早期的手术探查局部减压冲洗，对于减轻药物的毒性作用，改善神经内外环境，终止神经病变过程，促进神经功能恢复是非常有利的。同时急诊手术时发现坐骨神经与周围组织粘连少，坐骨神经损伤容易暴露，手术仅需松解神经外膜，而不必进一步行神经束间松解，因而坐骨神的手术创伤也就越少。我科收治的13例注射性坐骨神经损伤的患儿急诊手术后神经损伤恢复快且好。
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5.2 手术切口的选择 以往神经损伤手术均以神经损伤处为中心，按神经显露切口切开皮肤，切开臀大肌、暴露坐骨神经。这种手术径路出血多，同时坐骨神经于切开的臀大肌的下面，易形成坐骨神经周围瘢痕粘连。我们选择的切口远离坐骨神经，同时切开的是臀大肌的肌腱膜移行部，出血少，因而坐骨神经周围组织的创伤小，不易形成坐骨神经周围疤痕粘连。同时使坐骨神经位于健康的组织床中，有利于坐骨神经的恢复。
5.3 醋酸确炎舒松-A的应用 注射坐骨神经损伤采用神经松解减压术，主要有两方面的作用：(1)使本来就能起作用的而因疤痕压迫不能充分发挥其作用的神经纤维，立即提高其功能作用。(2)给损伤神经纤维提供再生通过损伤段的机会。我们在给3例患儿术中进行肌电图监测时发现，在切开坐骨神经疤痕组织作松解减压前后的瞬间，就能测到腓总神经传导速度和胫前肌诱发电位波幅的改善。因此神经松解术对注射性坐骨神经损伤很有疗效。然而神经松解术在神经外膜切开后，容易引起神经滋养血管出血，出血可以形成瘢痕造成新的卡压。Lundbong[3]等用家兔研究神经松解发现神经内纤维化有增加。因而单纯的神经松解术后，神经干周围必然会再次结缔组织增生，神经束间瘢痕增生，形成新的疤痕压迫。神经外膜内注射醋酸确炎舒松-A，可有减少神经内纤维化的作用，因为醋酸确炎舒松-A有化学松解作用。同时坐骨神经旁留置硅胶管，术后注射醋酸确炎舒松-A能有效地防止术后坐骨神经周围因手术创伤再次发生的瘢痕粘连卡压。动物模型实验研究显示[4]，应用神经卡压松解同时神经外膜内注射醋酸确炎舒松-A比单纯松解疗效好，神经传导速度恢复好，而且统计学上有显著差异。应用醋酸确炎舒松-A后，术后无一例患儿发生伤口感染或伤口延迟愈合。
, 百拇医药
作者简介：王思群(1967-),男，上海人，主治医师，学士学位。研究方向：
骨科。电话：(021)62489999-6406 E-mail:wsqun@online sh.cn
参考文献：
〔1〕 丁自海，刘文宽，丁吉远，等.注射性神经伤的实验形态学研究〔J〕.中华护理杂志，1997，32：3.
〔2〕 孙忠人，孙远征，程为平，等.脊髓前角逆行变性再生修复的针刺效应观察：前角细胞的光、电镜观察及酶学图像分析〔J〕.中国针灸，1996，16：8.
〔3〕 Rydevik B,Lundbong C.Intraneural tissue reactionsinduced by internal neurolysis〔J〕.Scand J Plast Reconstr Surg，1976,10:3
〔4〕 虞聪，胡必寺，沈丽英，等.周围神经卡压松解的实验研究〔J〕.中华手外科杂志，1996，12：1.
(收稿：1999-08-30 修回：2000-07-10), 百拇医药
单位：复旦大学医学院附属华山医院骨科，上海乌鲁木齐中路12号200040
关键词：注射性损伤；坐骨神经；神经松解；醋酸确炎舒松-A
中国矫形外科杂志001233 摘 要 目的：提高注射性坐骨神经损伤的疗效。方法：对56例注射性坐骨神经损伤的患儿采用神经卡压松解，神经外膜内注射醋酸确炎舒松-A，神经束膜松解，坐骨神经周围放置醋酸确炎舒松-A，术中对坐骨神经直接电刺激，术后随访2年。结果：神经损伤症状完全恢复18例，部分恢复27例，无明显恢复11例，有效率80.4%。结论：注射性坐骨神经损伤一旦有损伤的症状体征，应立即手术，及早的神经外膜松解、生理盐水冲洗及术中对坐骨神经直接电刺激有助于坐骨神经损伤的恢复。醋酸确炎舒松-A的应用能减轻粘连并有效地防止坐骨神经术后的再次疤痕卡压。
中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1227-03
, http://www.100md.com
Surgical Treatment of Injection Injury of the Sciatic Nerve in Children
WANG Si-qun GU Xiang-jie JIANG Jian-yuan et al
儿童臀部肌肉注射引起坐骨神经损伤临床上比较常见，我们通过手术治疗取得满意疗效。
1 临床资料
我科从1995年起收治臀部注射性坐骨神经损伤患儿56例，男41例，女15例，平均年龄5.8岁(3月～10岁)，病程10d～16月，腓总神经损伤48例，胫神经损伤8例。术前术后均行肌电图检查。术后随访2年。
2 手术方法
所有患儿均采用全身麻醉，取俯卧位，手术切口如图1所示，自髂后上棘下外4～5cm处斜向下外，经股骨大粗隆内侧处约2cm处呈弧形向内至臀皱壁远侧中点处，再沿股后正中线向下切开至需要长度。
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图1 手术切口
用电刀切开臀大肌外侧附于髂胫束及股骨的腱性纤维，并将臀大肌向内翻起，暴露坐骨神经及梨状肌。显露神经时，从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位，正常部位游离出神经后，用湿的阔长皮片将神经干轻轻牵引提起，逐渐向受损部位游离，并注意保留正常的神经分支。术中发现受损部位常有不同程度的粘连压迫，其中有5例损伤的坐骨神经包埋于疤痕组织中。将坐骨神经周围粘连，清除神经外膜表面瘢痕组织，用尖头刀或剪刀将神经仔细从瘢痕中分离，瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经外膜间注射确炎舒松，边注射边分离。术中发现坐骨神经受损部位无光泽，质地变硬，沿神经纤维方向，用细头注射器在坐骨神经受损部位四周，向神经外膜内注射醋酸确炎舒松-A1～5ml(根据受损部位大小可调整剂量)。在放大眼镜下，用尖锐刀头沿神经纤维方向，纵行切开松解神经外膜。如神经质地仍硬，可进一步行神经束间松解，但应注意切勿损伤神经束间斜行交叉纤维，在行束间松解时也可在束间注射确炎舒松-A，边注射边分离，直至神经质地变软。用电麻仪对坐骨神经进行脉冲电刺激，一是术中了解手术的疗效，刺激受损部近端看有无小腿肌收缩，了解坐骨神经损伤部术后的传导功能，二是直接的电刺激能促进神经的恢复。伤口彻底止血，等渗盐水冲洗伤口，坐骨神经周围放置醋酸确炎舒松-A，在坐骨神经受损部位旁平行放置微孔细硅胶管一根，另行穿孔至皮外，外面端口折叠，用消毒纱布包扎备用。创口同时留置负压引流条1根，防止神经周围血肿形成。
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3 术后处理
负压引流放置1～2d，最多不超过72h。拔除负压引流条后，通过留置的硅胶管，向坐骨神经周围注射醋酸确炎舒松-A2～3ml，连续3d，拔除硅胶管。伤口10d拆线，并进行电刺激治疗。
4 结 果
4.1近期疗效 术后2周内34例患儿感觉明显改善，9例足下垂术后第2d即有足背伸，14例部分改善，11例无变化。术前术后肌电图检查比较显示，48例腓总神经损伤患儿中，28例出现新生电位，15例正尖波减少，自发电活动消失。5例肌电图检查同术前：最大用力时无运动单位，电刺激时无肌肉动作电位。8例胫神经损伤患者中，2例术后H反射潜伏期明显缩短，6例同术前H反射消失。术后无一例患儿伤口感染或伤口延迟愈合。
4.2 远期疗效 术后随访2年，神经损伤症状完全恢复者18例，27例感觉完全恢复，肌力部分恢复，11例无好转者行肌腱移位术，有效率80.4%。同时我们发现，11例无好转的患儿神经损伤后有10例病程在一年以上，急诊手术的13例患儿神经损伤恢复快且好，因此及早的手术有助于坐骨神经损伤的恢复。坐骨神经损伤后的病程越短，手术疗效也就越好。
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5 讨 论
5.1手术时间的选择 对于注射性坐骨神经损伤的治疗，许多作者倾向于先保守治疗2～3月，若症状无改善时再行手术治疗。对此我们有不同的观点。医源性注射致坐骨神经损伤其发病机制包括直接针刺伤、继发性的疤痕收缩压迫和药物对坐骨神经直接的毒性损害，注射性坐骨神经经损伤实验形态学研究发现[1]，2h后大体观察见标本水肿、充血，24h标本水肿明显；72h标本外观呈灰白色与周围组织轻度粘连。7d标本呈条索状与周围组织广泛粘连，光镜下见神经纤维变性。药物在神经纤维周围形成高渗高压环境，进一步加速了神经纤维的溃变。针尖对神经纤维的血管损伤，形成不同程度的血肿，压迫神经纤维，以及中后期周围组织的瘢痕收缩压迫，均加重了注射性坐骨神经损伤的变性。与压迫性或张力性神经损伤相比，注射性坐骨神经损伤病变发生早，变化快，损伤重。针刺坐骨神经损伤动物模型研究发现[2]针刺损伤坐骨神经后，相应神经元形态结构及酶组织化学均发生明显的逆行性变性改变。通过对56例患者术前肌电图检查发现，注射性腓总神经损伤病程越长，正尖波越多，神经损伤变性加重。8例胫神经损伤患者术前肌电图检查示，病程1月内的患者表现为H反射潜伏期延长，而病程半年的患者则H反射消失，胫神经变性加重。同时我们在术中也发现，伤后病程时间越长，神经束变性坏死瘢痕化也越重，与周围组织粘连也越严重。其中有5例患者术中发现神经外膜下有注射药物的白色沉淀物。因此对注射性坐骨神经损伤的患者的治疗，一旦有神经损伤的症状和体征均应立即手术治疗。急诊手术时，对坐骨神经损伤部位应用大量生理盐水冲洗，以减轻药物对坐骨神经的损害。早期的手术探查局部减压冲洗，对于减轻药物的毒性作用，改善神经内外环境，终止神经病变过程，促进神经功能恢复是非常有利的。同时急诊手术时发现坐骨神经与周围组织粘连少，坐骨神经损伤容易暴露，手术仅需松解神经外膜，而不必进一步行神经束间松解，因而坐骨神的手术创伤也就越少。我科收治的13例注射性坐骨神经损伤的患儿急诊手术后神经损伤恢复快且好。
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5.2 手术切口的选择 以往神经损伤手术均以神经损伤处为中心，按神经显露切口切开皮肤，切开臀大肌、暴露坐骨神经。这种手术径路出血多，同时坐骨神经于切开的臀大肌的下面，易形成坐骨神经周围瘢痕粘连。我们选择的切口远离坐骨神经，同时切开的是臀大肌的肌腱膜移行部，出血少，因而坐骨神经周围组织的创伤小，不易形成坐骨神经周围疤痕粘连。同时使坐骨神经位于健康的组织床中，有利于坐骨神经的恢复。
5.3 醋酸确炎舒松-A的应用 注射坐骨神经损伤采用神经松解减压术，主要有两方面的作用：(1)使本来就能起作用的而因疤痕压迫不能充分发挥其作用的神经纤维，立即提高其功能作用。(2)给损伤神经纤维提供再生通过损伤段的机会。我们在给3例患儿术中进行肌电图监测时发现，在切开坐骨神经疤痕组织作松解减压前后的瞬间，就能测到腓总神经传导速度和胫前肌诱发电位波幅的改善。因此神经松解术对注射性坐骨神经损伤很有疗效。然而神经松解术在神经外膜切开后，容易引起神经滋养血管出血，出血可以形成瘢痕造成新的卡压。Lundbong[3]等用家兔研究神经松解发现神经内纤维化有增加。因而单纯的神经松解术后，神经干周围必然会再次结缔组织增生，神经束间瘢痕增生，形成新的疤痕压迫。神经外膜内注射醋酸确炎舒松-A，可有减少神经内纤维化的作用，因为醋酸确炎舒松-A有化学松解作用。同时坐骨神经旁留置硅胶管，术后注射醋酸确炎舒松-A能有效地防止术后坐骨神经周围因手术创伤再次发生的瘢痕粘连卡压。动物模型实验研究显示[4]，应用神经卡压松解同时神经外膜内注射醋酸确炎舒松-A比单纯松解疗效好，神经传导速度恢复好，而且统计学上有显著差异。应用醋酸确炎舒松-A后，术后无一例患儿发生伤口感染或伤口延迟愈合。
, 百拇医药
作者简介：王思群(1967-),男，上海人，主治医师，学士学位。研究方向：
骨科。电话：(021)62489999-6406 E-mail:wsqun@online sh.cn
参考文献：
〔1〕 丁自海，刘文宽，丁吉远，等.注射性神经伤的实验形态学研究〔J〕.中华护理杂志，1997，32：3.
〔2〕 孙忠人，孙远征，程为平，等.脊髓前角逆行变性再生修复的针刺效应观察：前角细胞的光、电镜观察及酶学图像分析〔J〕.中国针灸，1996，16：8.
〔3〕 Rydevik B,Lundbong C.Intraneural tissue reactionsinduced by internal neurolysis〔J〕.Scand J Plast Reconstr Surg，1976,10:3
〔4〕 虞聪，胡必寺，沈丽英，等.周围神经卡压松解的实验研究〔J〕.中华手外科杂志，1996，12：1.
(收稿：1999-08-30 修回：2000-07-10), 百拇医药