使用中剂量肝素生理盐水解除断指再植静脉危象19例报告
作者：巫伟东 张成进 蒋纯志
单位：深圳市福华路福田人民医院外三科，518033
关键词：断指再植；肝素；血管危象
中国矫形外科杂志001229 摘 要 目的：探讨断指再植后解除静脉危象的有效处理方法。方法：分析临床资料，对19例中末节断指再植后发生静脉危象患者均采用静滴中剂量肝素生理盐水治疗，未作常规出凝血时间监测。结果：19例静脉危象断指全部一期存活，无1例发生出血或感染并发症。结论：及时静滴中剂量肝素生理盐水可有效解除中末节断指再植后的静脉危象，无出血倾向之虞。
中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1222-02
Physiological Saline of Middle Dose Heparin Relieve The Dangerous Situation
, 百拇医药
of Vein in Replantation of 19 Severed Fingers
WU Wei-dong ZHANG Cheng-jin JIANG Chuen-zhi
断指再植后血管危象并不少见，尤其是静脉危象比较多见，如何选择合适的方法解除血管危象对初学者来说显得尤其重要，静滴肝素生理盐水使其肝素化是处理再植后血管危象的一种方法。自1998年12月～1999年9月，我们对19例断指再植后发生静脉危象的患者采用中剂量肝素生理盐水处理，避免了并发症，取得满意效果，总结如下。
1 临床资料
19例中，男13例，女6例，年龄18～52岁，平均年龄33.7岁。食指：中节2例，末节4例；中指：末节3例；环指：中节3例，末节2例；小指：中节2例，末节3例。致伤原因：机器挤压伤7例，石块挤压伤5例，电锯伤4例，刀切割伤3例。均于6～8h内作清创再植术，由于断指发生于末节或中节较多，血管挫伤重或清创中对血管伤情判断不准或未能找寻更多静脉，术中仅吻合静脉1～2条，再植后血流不够充分，术后1～5d均发现断指颜色变晦暗，皮温低，张力增高，毛细血管充盈试验阳性，因而判断发生静脉危象。本组中有3例发生于术后3d，4例发生于术后5d，失去探查血管的时机，因而均采用生理盐水500ml+肝素钠100mg(12 500单位)静脉滴注，24h维持(即肝素100mg/d)，反应良好，1～2h内缝合皮缘处即渗出暗红色血液并逐渐转为殷红色，断指颜色红润，张力减低。若干天(3～5d)后，皮缘渗血逐渐减少并干结，血循环稳定后肝素生理盐水即可停用，19例断指全部存活，术后12～14d拆线，无1例发生出血倾向及伤口感染等其它并发症。
, 百拇医药
2 讨 论
断指再植中，由于静脉管壁较薄，容易塌陷，管壁前后粘连一起吻合时较为困难，如果显微操作技术不过关或对血管壁挫伤判断不准，清创不良，吻合口张力过大，则术后发生静脉危象较动脉危象多见，末节或中节断指再植由于可供吻合静脉较少，更是如此。一般说来，处理静脉危象的方法有血管探查；指端小切口放血；拔甲；拆除若干指背皮肤缝线等方法。血管探查有一定的时间限制，静脉危象发生后至探查时间间隔过长，则血栓形成太大，因而早期探查术效果优于晚期，如超过一定时间即失去探查时机。本组19例中有3例是术后3d，另4例是术后5d，况且中节或末节再植，由于靠近指端，可供吻合的静脉少，也不一定适合移植一段血管以处理危象。指端小切口放血和拔甲的处理方法也有其一定的弊端，张培军等报道指端侧切口放血疗法可造成指端局部组织坏死[1]。我们认为小切口或甲床渗血属于非生理情况的动静脉循环，破坏了断指生理内环境，其结果往往造成断指指背血循环不足，组织坏死导致感染最终再植失败。拆除若干指背皮肤缝线法短期效果尚可，由于未作抗凝处理，皮缘血痂形成后必再重复静脉危象，因而也不一定可取。本组19例中，有别于上述各法，我们均采用静滴肝素生理盐水处理，取得满意效果。
, 百拇医药
肝素是常用的强力抗凝药物，主要作用于AT-Ⅲ和血小板，新近证明其有间接促进内皮细胞增殖，缓解血管痉挛作用[2]。显微外科开展初期所应用的大剂量肝素化疗法(150～200mg/d)弊多利少，它的主要缺点是抗凝疗效不肯定，且有严重出血倾向，需进行繁琐的化验以控制剂量，因此大剂量肝素疗法已基本弃用[3]。应用小剂量肝素(25～50mg/d)预防术后血管痉挛及血栓形成的报道很多，血管条件和吻合后血流均良好时，为预防凝血可小剂量使用肝素[3，4]，因而小剂量肝素主要预防为主。中剂量肝素疗法(100mg/d)则与前两者不同，本组19例患者在明显出现静脉危象时，及时地投入起到可观的作用，我们认为它摈弃了大剂量疗法有出血倾向之虞，兼有小剂量疗法的预防功效，凝血酶原时间及凝血时间的监测一般不太需要，只要药量不增大，无出血倾向之虞。
无论剂量大小，肝素进入体内经转化后排出体外，因此机体存在活动出血灶及肝肾功能不良等皆为禁忌证。所谓中剂量是相对的，本组患者年龄18～52岁，平均33.7岁，也即适用于青壮年患者，并不适用于婴幼儿及年老体弱者。
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推测起来，静滴中剂量肝素生理盐水法解除静脉危象的可行性原因有二：其一是有可能使栓塞的血管及时复通，恢复回流，肝素用量不大，时间不长，不致引起出凝血时间太大延长的危险。其二是皮缘渗血可使发生静脉危象的断指张力减低，也不破坏其生理内环境。皮缘渗血逐渐干结的过程也就是断指毛细血管再生并与近端复通进一步恢复回流的过程，该过程持续若干天，由于中末节离断再植，肢体较小，一般3～5d即可完成，一旦皮缘血痂干结，断指的静脉回流即已充分建立，肝素生理盐水即应停用。我们认为该法是处理静脉危象，尤其是中节或末节断指再植的有效可行方法之一，值得进一步探讨。
作者简介：巫伟东(1969-),男，广东籍。主治医师，医学硕士。研究方向：显微外科、创伤、矫形外科。电话：(0536)8358989-34048
参考文献：
〔1〕 张培军，殷宗刚，周雷升.手指末节离断再植281例〔J〕.骨与关节损伤杂志，1998，13(4)：253.
〔2〕 王涛，顾玉东，李继峰，等.肝素对内皮细胞增殖和收缩因子的影响〔J〕.中华显微外科杂志，1999，22(3)：195.
〔3〕 王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学〔M〕.第一版，北京：人民军医出版社，1992，103.
〔4〕 陆平，周晓南，郭崇信.游离皮瓣移植应用肝素处理一例〔J〕.中华显微外科杂志，1999，22(2)：103.
(收稿：1999-11-23 修回：2000-01-28), 百拇医药
单位：深圳市福华路福田人民医院外三科，518033
关键词：断指再植；肝素；血管危象
中国矫形外科杂志001229 摘 要 目的：探讨断指再植后解除静脉危象的有效处理方法。方法：分析临床资料，对19例中末节断指再植后发生静脉危象患者均采用静滴中剂量肝素生理盐水治疗，未作常规出凝血时间监测。结果：19例静脉危象断指全部一期存活，无1例发生出血或感染并发症。结论：及时静滴中剂量肝素生理盐水可有效解除中末节断指再植后的静脉危象，无出血倾向之虞。
中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1222-02
Physiological Saline of Middle Dose Heparin Relieve The Dangerous Situation
, 百拇医药
of Vein in Replantation of 19 Severed Fingers
WU Wei-dong ZHANG Cheng-jin JIANG Chuen-zhi
断指再植后血管危象并不少见，尤其是静脉危象比较多见，如何选择合适的方法解除血管危象对初学者来说显得尤其重要，静滴肝素生理盐水使其肝素化是处理再植后血管危象的一种方法。自1998年12月～1999年9月，我们对19例断指再植后发生静脉危象的患者采用中剂量肝素生理盐水处理，避免了并发症，取得满意效果，总结如下。
1 临床资料
19例中，男13例，女6例，年龄18～52岁，平均年龄33.7岁。食指：中节2例，末节4例；中指：末节3例；环指：中节3例，末节2例；小指：中节2例，末节3例。致伤原因：机器挤压伤7例，石块挤压伤5例，电锯伤4例，刀切割伤3例。均于6～8h内作清创再植术，由于断指发生于末节或中节较多，血管挫伤重或清创中对血管伤情判断不准或未能找寻更多静脉，术中仅吻合静脉1～2条，再植后血流不够充分，术后1～5d均发现断指颜色变晦暗，皮温低，张力增高，毛细血管充盈试验阳性，因而判断发生静脉危象。本组中有3例发生于术后3d，4例发生于术后5d，失去探查血管的时机，因而均采用生理盐水500ml+肝素钠100mg(12 500单位)静脉滴注，24h维持(即肝素100mg/d)，反应良好，1～2h内缝合皮缘处即渗出暗红色血液并逐渐转为殷红色，断指颜色红润，张力减低。若干天(3～5d)后，皮缘渗血逐渐减少并干结，血循环稳定后肝素生理盐水即可停用，19例断指全部存活，术后12～14d拆线，无1例发生出血倾向及伤口感染等其它并发症。
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2 讨 论
断指再植中，由于静脉管壁较薄，容易塌陷，管壁前后粘连一起吻合时较为困难，如果显微操作技术不过关或对血管壁挫伤判断不准，清创不良，吻合口张力过大，则术后发生静脉危象较动脉危象多见，末节或中节断指再植由于可供吻合静脉较少，更是如此。一般说来，处理静脉危象的方法有血管探查；指端小切口放血；拔甲；拆除若干指背皮肤缝线等方法。血管探查有一定的时间限制，静脉危象发生后至探查时间间隔过长，则血栓形成太大，因而早期探查术效果优于晚期，如超过一定时间即失去探查时机。本组19例中有3例是术后3d，另4例是术后5d，况且中节或末节再植，由于靠近指端，可供吻合的静脉少，也不一定适合移植一段血管以处理危象。指端小切口放血和拔甲的处理方法也有其一定的弊端，张培军等报道指端侧切口放血疗法可造成指端局部组织坏死[1]。我们认为小切口或甲床渗血属于非生理情况的动静脉循环，破坏了断指生理内环境，其结果往往造成断指指背血循环不足，组织坏死导致感染最终再植失败。拆除若干指背皮肤缝线法短期效果尚可，由于未作抗凝处理，皮缘血痂形成后必再重复静脉危象，因而也不一定可取。本组19例中，有别于上述各法，我们均采用静滴肝素生理盐水处理，取得满意效果。
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肝素是常用的强力抗凝药物，主要作用于AT-Ⅲ和血小板，新近证明其有间接促进内皮细胞增殖，缓解血管痉挛作用[2]。显微外科开展初期所应用的大剂量肝素化疗法(150～200mg/d)弊多利少，它的主要缺点是抗凝疗效不肯定，且有严重出血倾向，需进行繁琐的化验以控制剂量，因此大剂量肝素疗法已基本弃用[3]。应用小剂量肝素(25～50mg/d)预防术后血管痉挛及血栓形成的报道很多，血管条件和吻合后血流均良好时，为预防凝血可小剂量使用肝素[3，4]，因而小剂量肝素主要预防为主。中剂量肝素疗法(100mg/d)则与前两者不同，本组19例患者在明显出现静脉危象时，及时地投入起到可观的作用，我们认为它摈弃了大剂量疗法有出血倾向之虞，兼有小剂量疗法的预防功效，凝血酶原时间及凝血时间的监测一般不太需要，只要药量不增大，无出血倾向之虞。
无论剂量大小，肝素进入体内经转化后排出体外，因此机体存在活动出血灶及肝肾功能不良等皆为禁忌证。所谓中剂量是相对的，本组患者年龄18～52岁，平均33.7岁，也即适用于青壮年患者，并不适用于婴幼儿及年老体弱者。
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推测起来，静滴中剂量肝素生理盐水法解除静脉危象的可行性原因有二：其一是有可能使栓塞的血管及时复通，恢复回流，肝素用量不大，时间不长，不致引起出凝血时间太大延长的危险。其二是皮缘渗血可使发生静脉危象的断指张力减低，也不破坏其生理内环境。皮缘渗血逐渐干结的过程也就是断指毛细血管再生并与近端复通进一步恢复回流的过程，该过程持续若干天，由于中末节离断再植，肢体较小，一般3～5d即可完成，一旦皮缘血痂干结，断指的静脉回流即已充分建立，肝素生理盐水即应停用。我们认为该法是处理静脉危象，尤其是中节或末节断指再植的有效可行方法之一，值得进一步探讨。
作者简介：巫伟东(1969-),男，广东籍。主治医师，医学硕士。研究方向：显微外科、创伤、矫形外科。电话：(0536)8358989-34048
参考文献：
〔1〕 张培军，殷宗刚，周雷升.手指末节离断再植281例〔J〕.骨与关节损伤杂志，1998，13(4)：253.
〔2〕 王涛，顾玉东，李继峰，等.肝素对内皮细胞增殖和收缩因子的影响〔J〕.中华显微外科杂志，1999，22(3)：195.
〔3〕 王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学〔M〕.第一版，北京：人民军医出版社，1992，103.
〔4〕 陆平，周晓南，郭崇信.游离皮瓣移植应用肝素处理一例〔J〕.中华显微外科杂志，1999，22(2)：103.
(收稿：1999-11-23 修回：2000-01-28), 百拇医药