股骨粗隆间冠状骨折并大粗隆旋转移位
作者：胡广州 刘宁富 王建霞 余斌 曾博龙
单位：第一军医大学珠江医院创伤骨科，广州 510282
关键词：粗隆间冠状骨折；旋转移位
中国矫形外科杂志001226 摘 要 目的：为了使股骨粗隆间冠状骨折合并旋转移位的骨折块更好复位，自1992～1996年用内固定方法治疗34例。方法：用加压滑动鹅头钉固定之前必须首先将由于臀大肌牵拉造成大粗隆旋转移位的骨折片复回原位。术后用防旋石膏固定3个月。结果：34例全部得到随访，随访时间2～4年，6例2年后死亡，28例恢复正常生活，1例髋内翻。讨论：(1)闭合复位困难的主要原因是臀大肌的牵拉和骨折的旋转移位。(2)首先内固定复位变为单一骨折以便更容易内固定。(3)应用加压滑动鹅头钉固定可以早期进行功能练习。
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1219-01
, 百拇医药
Intertrochanteric Coronary Fracture of Femur and Rotation displacement
HU Guang-zhou LIU Ning-fu WANG Jiang-xia et al
股骨粗隆间骨折因该部血运好，接触面大，大多数患者可获得较好疗效。少数患者复位、固定不满意及术后发生骨折再移位、髋内翻等并发症也有其它原因。切开复位内固定可发现粉碎骨折主要影响复位的因素为小粗隆的移位，同时还可发现大粗隆的冠状骨折，此型骨折不能简单地归入粉碎型，因其在复位和内固定均较一般粉碎性粗隆间骨折困难得多。作者自1992～1996年通过89例股骨粗隆间骨折切开复位内固定手术观察发现并发股骨粗隆部冠状骨折大粗隆向后旋转移位34例(38%)是闭合复位困难及内固定困难的主要原因之一。
1 临床资料
, 百拇医药
本组共89例，大粗隆冠状骨折34例(38%)，男23例，女11例，年龄56～108岁，平均72岁，均有明显外伤史。按Conolly分类法骨折类型均在Ⅲ型、Ⅳ型。
2 手术方法
本组34例手术所见均为粗隆间粉碎骨折，粗隆部呈冠状骨折，大粗隆向后外移位。由于臀大肌及髂腰肌分别向后及向前的牵拉造成骨折移位，也造成骨折复位内固定困难。
手术选择髋关节外侧切口显露股骨大粗隆部，分离找出骨折端及骨折的变位，由于大粗隆及小粗隆均为肌肉附丽点不能切断，故先将骨折块用巾钳夹持向下牵拉并向前推挤使其与粗隆前半靠拢。复位后用持骨器夹持以松质骨螺丝钉内固定将粗隆部变为一块，即将粗隆间骨折变为上，下两大块，变复杂骨折先成为简单骨折，注意在用螺丝钉固定时螺钉尽量避开加压钉位置，以留位置备用加压鹅头钉固定。粗隆部冠状骨折固定后再按加压滑动鹅头钉固定操作步骤进行。由于此种骨折属极不稳定型，术后应用防旋石膏固定3个月，3个月后照X线片视情况决定是否可负重。
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3 结 果
全部病例均得到随访，3个月后负重者8例，5个月后负重者26例。随访时间2～4年，除1例髋内翻无其它并发症发生，28例均恢复行走及生活自理，2年后因其它疾病死亡6例、其中1例108岁女患者因肺部感染手术后2个月死亡。
4 讨 论
4.1此种骨折的发生机制
此种骨折发生在老年人，由于骨质脱钙、变脆易发生粉碎骨折。骨折近端为松质骨，远端为硬质骨，搬动过程中，远端撞击近端或骨折后由于下肢处于外旋位的远端扭曲应力造成股骨粗隆部的冠状骨折。或造成骨折的应力当时即使大粗隆冠状劈裂或者是在骨折的瞬间臀肌的猛烈收缩造成撕脱。粗隆部骨质一旦发生劈裂，即加上臀大肌的外旋及臀中肌的外展作用造成骨折块向后、上、外旋转移位。由于小粗隆附丽之髂腰肌的牵拉，造成前半骨块向前、内移位。该部骨折的两种移位正位观是按冠状面矢状轴发生的钟摆式移位。侧位观是一前后移位。
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4.2 复位困难的原因及内固定要点
此种骨折无论是闭合复位还是切开复位要达到理想的解剖复位是困难的，主要原因是前后拮抗肌的对抗牵拉。臀大肌、臀中肌拉后半骨折块向后外移位，髂腰肌牵拉前半骨折块向前内移位。无论是粉碎骨折还是老年性骨质疏松症的骨折复位也都很难维持，且两处均为肌肉附丽点切断恐怕影响骨的血运及肌力，所以术中只能按照先复位近折端之前后移位，使之近端成为一块，然后再复位粗隆间骨折之上下移位[1]。
4.3 固定方法的选择
理想的内固定来自理想的复位，对于此种骨折固定要区别于其它骨折。首先要将近折端的前后半固定在一起，然后再固定上、下段。近端的前后半因其是松质骨一般要用松质骨螺钉或用钢丝将其固定在一起，然后再根据需要加用加压滑动鹅头钉固定。用集束针固定或用Ender针固定达不到满意的复位及坚强的固定目的。可能是后期发生髋内翻的原因之一[2，3]。
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4.4 关于负重时间
此种骨折在粗隆间骨折中属极不稳定型。固定往往达不到非常坚强。尽管局部血运丰富，但仍有发生髋内翻机会，故手术后一定要用防旋石膏固定，3个月后照X线片视骨折愈合情况再渐渐指导练习关节及肌肉，切不可负重过早以防髋内翻发生[1，4]。
作者简介：胡广州(1954-),男，河南滑县人，副教授，副主任医师。研究方向：创伤骨科，脊柱骨科。电话：(020)85143561
参考文献：
〔1〕 张信东，吴梅英，李海，等.股骨粗隆间骨折不同内固定物生物力学实验研究〔J〕.骨与关节损伤杂志，1998，13(6)：352～353.
〔2〕 周跃，张峡，梅方瑞，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折的临床与实验研究〔J〕.中华创伤杂志，1995，11(1)：7～9.
〔3〕 Bryan.D,Hartog M.D.Bartal M.D.et al.Treatment of the unstable intertrochanteric fracture〔J〕.J Bone joint Surg(AM).1991,73(5):726～729.
〔4〕 卢世壁，王继芳，刘玉杰，等.粗隆间骨折的分型及其内固定方法的选择〔J〕.中华外科杂志，1989，6：331～332.
(收稿：2000-04-19 修回：2000-07-18), http://www.100md.com
单位：第一军医大学珠江医院创伤骨科，广州 510282
关键词：粗隆间冠状骨折；旋转移位
中国矫形外科杂志001226 摘 要 目的：为了使股骨粗隆间冠状骨折合并旋转移位的骨折块更好复位，自1992～1996年用内固定方法治疗34例。方法：用加压滑动鹅头钉固定之前必须首先将由于臀大肌牵拉造成大粗隆旋转移位的骨折片复回原位。术后用防旋石膏固定3个月。结果：34例全部得到随访，随访时间2～4年，6例2年后死亡，28例恢复正常生活，1例髋内翻。讨论：(1)闭合复位困难的主要原因是臀大肌的牵拉和骨折的旋转移位。(2)首先内固定复位变为单一骨折以便更容易内固定。(3)应用加压滑动鹅头钉固定可以早期进行功能练习。
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1219-01
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Intertrochanteric Coronary Fracture of Femur and Rotation displacement
HU Guang-zhou LIU Ning-fu WANG Jiang-xia et al
股骨粗隆间骨折因该部血运好，接触面大，大多数患者可获得较好疗效。少数患者复位、固定不满意及术后发生骨折再移位、髋内翻等并发症也有其它原因。切开复位内固定可发现粉碎骨折主要影响复位的因素为小粗隆的移位，同时还可发现大粗隆的冠状骨折，此型骨折不能简单地归入粉碎型，因其在复位和内固定均较一般粉碎性粗隆间骨折困难得多。作者自1992～1996年通过89例股骨粗隆间骨折切开复位内固定手术观察发现并发股骨粗隆部冠状骨折大粗隆向后旋转移位34例(38%)是闭合复位困难及内固定困难的主要原因之一。
1 临床资料
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本组共89例，大粗隆冠状骨折34例(38%)，男23例，女11例，年龄56～108岁，平均72岁，均有明显外伤史。按Conolly分类法骨折类型均在Ⅲ型、Ⅳ型。
2 手术方法
本组34例手术所见均为粗隆间粉碎骨折，粗隆部呈冠状骨折，大粗隆向后外移位。由于臀大肌及髂腰肌分别向后及向前的牵拉造成骨折移位，也造成骨折复位内固定困难。
手术选择髋关节外侧切口显露股骨大粗隆部，分离找出骨折端及骨折的变位，由于大粗隆及小粗隆均为肌肉附丽点不能切断，故先将骨折块用巾钳夹持向下牵拉并向前推挤使其与粗隆前半靠拢。复位后用持骨器夹持以松质骨螺丝钉内固定将粗隆部变为一块，即将粗隆间骨折变为上，下两大块，变复杂骨折先成为简单骨折，注意在用螺丝钉固定时螺钉尽量避开加压钉位置，以留位置备用加压鹅头钉固定。粗隆部冠状骨折固定后再按加压滑动鹅头钉固定操作步骤进行。由于此种骨折属极不稳定型，术后应用防旋石膏固定3个月，3个月后照X线片视情况决定是否可负重。
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3 结 果
全部病例均得到随访，3个月后负重者8例，5个月后负重者26例。随访时间2～4年，除1例髋内翻无其它并发症发生，28例均恢复行走及生活自理，2年后因其它疾病死亡6例、其中1例108岁女患者因肺部感染手术后2个月死亡。
4 讨 论
4.1此种骨折的发生机制
此种骨折发生在老年人，由于骨质脱钙、变脆易发生粉碎骨折。骨折近端为松质骨，远端为硬质骨，搬动过程中，远端撞击近端或骨折后由于下肢处于外旋位的远端扭曲应力造成股骨粗隆部的冠状骨折。或造成骨折的应力当时即使大粗隆冠状劈裂或者是在骨折的瞬间臀肌的猛烈收缩造成撕脱。粗隆部骨质一旦发生劈裂，即加上臀大肌的外旋及臀中肌的外展作用造成骨折块向后、上、外旋转移位。由于小粗隆附丽之髂腰肌的牵拉，造成前半骨块向前、内移位。该部骨折的两种移位正位观是按冠状面矢状轴发生的钟摆式移位。侧位观是一前后移位。
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4.2 复位困难的原因及内固定要点
此种骨折无论是闭合复位还是切开复位要达到理想的解剖复位是困难的，主要原因是前后拮抗肌的对抗牵拉。臀大肌、臀中肌拉后半骨折块向后外移位，髂腰肌牵拉前半骨折块向前内移位。无论是粉碎骨折还是老年性骨质疏松症的骨折复位也都很难维持，且两处均为肌肉附丽点切断恐怕影响骨的血运及肌力，所以术中只能按照先复位近折端之前后移位，使之近端成为一块，然后再复位粗隆间骨折之上下移位[1]。
4.3 固定方法的选择
理想的内固定来自理想的复位，对于此种骨折固定要区别于其它骨折。首先要将近折端的前后半固定在一起，然后再固定上、下段。近端的前后半因其是松质骨一般要用松质骨螺钉或用钢丝将其固定在一起，然后再根据需要加用加压滑动鹅头钉固定。用集束针固定或用Ender针固定达不到满意的复位及坚强的固定目的。可能是后期发生髋内翻的原因之一[2，3]。
, 百拇医药
4.4 关于负重时间
此种骨折在粗隆间骨折中属极不稳定型。固定往往达不到非常坚强。尽管局部血运丰富，但仍有发生髋内翻机会，故手术后一定要用防旋石膏固定，3个月后照X线片视骨折愈合情况再渐渐指导练习关节及肌肉，切不可负重过早以防髋内翻发生[1，4]。
作者简介：胡广州(1954-),男，河南滑县人，副教授，副主任医师。研究方向：创伤骨科，脊柱骨科。电话：(020)85143561
参考文献：
〔1〕 张信东，吴梅英，李海，等.股骨粗隆间骨折不同内固定物生物力学实验研究〔J〕.骨与关节损伤杂志，1998，13(6)：352～353.
〔2〕 周跃，张峡，梅方瑞，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折的临床与实验研究〔J〕.中华创伤杂志，1995，11(1)：7～9.
〔3〕 Bryan.D,Hartog M.D.Bartal M.D.et al.Treatment of the unstable intertrochanteric fracture〔J〕.J Bone joint Surg(AM).1991,73(5):726～729.
〔4〕 卢世壁，王继芳，刘玉杰，等.粗隆间骨折的分型及其内固定方法的选择〔J〕.中华外科杂志，1989，6：331～332.
(收稿：2000-04-19 修回：2000-07-18), http://www.100md.com