现代脊柱内固定技术(一)
作者：戴力扬 沈建中 周之德 姜其为
单位：上海第二医科大学附属新华医院骨科，上海市控江路1665号 200092
关键词：
中国矫形外科杂志001222 中图分类号 R687 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1213-03
近年脊柱内固定发展很快，在应用脊柱内固定技术时除应遵循脊柱内固定的生物力学原则[1]外，还应熟练掌握其基本技术。本文就脊柱内固定主要技术的适应证、手术步骤和操作要点作一简要介绍。
1 上颈椎
1.1前路齿状突螺钉
1.1.1 适应证 Anderson-D'Alonzo Ⅱ、Ⅲ型齿状突骨折，但骨折线斜向前下方的Ⅱ型齿状突骨折不宜应用[2]。
, 百拇医药
1.1.2 手术步骤[3] 对于骨折有移位者均应行颅骨牵引复位。手术时患者仰卧位，颈椎略后伸。静脉麻醉下气管插管，X线透视下证实骨折复位位置满意后经颈前横切口暴露C2～3椎间盘及枢椎椎体前下缘，必要时可在齿状突两侧各放入1个Hohmann拉钩以显露枢椎椎体。骨折固定应遵循拉力螺钉原则(见图1)，这里仅介绍目前最为常用的AO中空螺钉。自枢椎椎体前下缘沿齿状突纵轴方向打入直径为1.2mm的导针至齿状突尖部，用直径为3.5mm的钻头于枢椎椎体前下缘沿导针扩大钻孔，深度5mm，然后旋入直径为3.5mm的自攻中空螺钉，直至螺钉穿透齿状突尖部骨皮质(见图2)。如使用单根螺钉，则直径为4.0～4.5mm为宜。手术后颈领保护8～12周。
图1 前路齿状突螺钉内固定的拉力螺钉技术
A.自攻螺钉 B.非自攻螺钉 C.双螺纹螺钉
, 百拇医药
图2 前路齿状突螺钉内固定
A.沿齿状突纵轴方向打入导针至齿状突尖部并沿导针扩大钻孔 B.旋入中空螺钉 C.操作应始终在X线透视下进行，以确保导针不进入枕骨大孔
.1.3 注意事项 应根据手术前CT扫描结果了解齿状突口径(尤其是横径)以确定采用单根或2根螺钉。金大地等[4]测量60具国人枢椎标本，发现多数国人齿状突不适合用2根螺钉固定。
1.2 前路寰枢关节螺钉
1.2.1 适应证 寰枢椎不稳而无法行后路融合(如寰椎或枢椎后弓骨折或破坏)或后路融合术失败者，但不适于枢椎椎体、上关节突或寰椎侧块骨折病例。
1.2.2 手术步骤[5，6]患者体位及手术入路同前路寰枢关节螺钉内固定，暴露枢椎椎体前缘并在其表面剥离颈长肌和头长肌，用刮匙将两侧寰枢关节去皮质，由枢椎椎体稍偏外侧向同侧头端钻孔，钻孔方向经枢椎上关节突至寰椎侧块，然后置入螺钉。螺钉长20～25mm，直径3.5～4.0mm。手术后颈领保护8～12周。
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1.2.3 注意事项 螺钉向上切勿进入枕寰关节，同时应注意避免进钉方向过于偏外以免损伤椎动脉。
1.3寰枢椎后路钢丝
1.3.1 适应证 寰枢椎不稳，尤以寰椎向前脱位者最为适合。寰椎后弓骨折者禁用。
1.3.2 手术步骤 作枕颈部后正中切口，剥离软组织，暴露寰椎后弓及枢椎椎板。
1.3.2.1 Gallie法 将钢丝弯成环状由下至上穿过寰椎后弓深面(见图3A)，再由头侧绕回经寰椎背侧套在枢椎棘突上，收紧钢丝后取“H”形髂骨块贴附于枢椎椎板表面并与枢椎棘突相嵌(见图3B)，将植骨块两侧的钢丝于中线交叉拧紧(见图3C)。
图3 寰枢椎后路钢丝内固定(Gallie法)
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A.钢丝由寰椎后弓深面穿过 B.将钢丝环套在枢椎棘突上并植骨 C.将植骨块两侧的钢丝于中线交叉拧紧
1.3.2.2 Brooks和Jenkins法 将钢丝由上至下穿过寰椎后弓及枢椎椎板深面(见图4A)，将2块楔形髂骨块植于两侧寰椎后弓与枢椎椎板之间，收紧钢丝并捆扎(见图4B)。
图4 寰枢椎后路钢丝内固定(Brooks和Jenkins法)
A.钢丝穿过寰椎后弓及枢椎椎板深面 B.捆扎植骨块
1.3.3 注意事项 暴露寰椎后弓时自中线向两侧剥离软组织在成人不应超过1.5cm、小儿不应超过1.0cm，以防止损伤椎动脉。
1.4 寰枢椎后路经关节螺钉
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1.4.1 适应证 急性与慢性寰枢椎不稳。
1.4.2 手术步骤[7] 患者俯卧屈颈，常规后路暴露枕颈部，骨膜下剥离寰枢椎，切除枢椎椎板及峡部附近的黄韧带，向上牵开C2神经根及静脉丛，以直视峡部与关节突关节。选择枢椎下关节突内下缘为进入点(见图5)，钻头在靠近峡部后内侧进入枢椎侧块，然后再进入寰椎的侧块，然后放置螺钉。螺钉固定后行中线植骨。
1.4.3 注意事项 在矢状方向上螺钉应通过峡部的中央，根据进入点位置与峡部中心的关系，螺钉方向可向内偏斜，范围为0°～10°[8](见图6)。手术成功的前提为寰枢关节的解剖复位[9]。据美国神经外科医师协会统计1 318例手术中椎动脉损伤的发生率为4%[10]。
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图5 寰枢椎后路经关节突螺钉固定
A.螺钉进入点 B.钻孔 C.放置螺钉 D.中线植骨
图6 经关节突螺钉进钉方向
2 下颈椎
2.1 颈前路钢板
2.1.1适应证 颈椎前路减压植骨术。
2.1.2 手术步骤(以Orion钢板为例) 患者仰卧位，颈前路减压及植骨后选择适当长度的钢板放置于椎体前表面(可参照颈椎前曲对钢板作预弯)，于钢板任意一角钉孔处依次行钻孔、攻丝，并旋入1枚螺钉，然后在其对角线方向处钻孔、攻丝及旋入螺钉，再于其余两角旋入螺钉，螺钉分别向头、尾成角15°(见图7A)，最后于钢板上、下端2枚螺钉之间各拧入1枚锁定螺钉。必要时还可用1枚螺钉置入钢板中央钩槽内固定植骨块(见图7B)。
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图7 颈椎前路钢板内固定技术
A.螺钉分别向头、尾成角15° B.正面观
2.1.3 注意事项 应防止螺钉进入椎间盘内。
2.2 颈椎后路侧块钢板
2.2.1 适应证 颈椎后部结构破坏及其引起的颈椎不稳。
2.2.2 手术步骤[11] 患者俯卧位，正中切口暴露下颈椎，两侧直至关节突关节。切除关节囊后仔细辨认侧块边界，向侧块内钻孔、攻丝，然后用螺钉将钢板固定。在置入螺钉之前，应用磨钻磨去关节突关节、椎板及棘突表面骨皮质，并行植骨。
Roy-Camille等[12]将螺钉的进入点选在侧块的中心，而Magerl和Seemann[7]、An等[13]则认为以侧块中心内侧1mm、上方1～2mm和侧块中心内侧1mm为宜，他们所采用的进钉方向也有所不同(见图8)。Anderson等[11]将螺钉的进入点选在侧块中心内侧1mm，进钉方向为外侧25°～35°、头侧15°即与关节面平行方向。Xu等[14]将Magerl、Anderson和An的方法进行比较，认为以An等的方法较为安全。所需螺钉长度为7～18mm不等(平均10mm)[13]。
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图8 颈椎后路侧块钢板螺钉的进入点与方向
A.Roy-Camille法 B.Magerl法 C.An法
2.2.3 注意事项 注意进钉切勿偏向内侧，以免损伤椎动脉、脊髓及神经根。在枢椎向外侧进钉易损伤椎动脉，而在第7颈椎由于侧块较小容易造成神经根损伤。此外，这两节颈椎的侧块螺钉拔出强度相对较低，因此可考虑行椎弓根螺钉固定。
(未完待续)
作者简介：戴力扬(1957-),男，浙江省籍，教授，医学博士。研究方向：脊柱外科。电话：(021)65790000-4320(办) E-mail:lydai@ihw.com.cn1
(收稿：2000-08-03 修回：2000-08-09), http://www.100md.com
单位：上海第二医科大学附属新华医院骨科，上海市控江路1665号 200092
关键词：
中国矫形外科杂志001222 中图分类号 R687 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1213-03
近年脊柱内固定发展很快，在应用脊柱内固定技术时除应遵循脊柱内固定的生物力学原则[1]外，还应熟练掌握其基本技术。本文就脊柱内固定主要技术的适应证、手术步骤和操作要点作一简要介绍。
1 上颈椎
1.1前路齿状突螺钉
1.1.1 适应证 Anderson-D'Alonzo Ⅱ、Ⅲ型齿状突骨折，但骨折线斜向前下方的Ⅱ型齿状突骨折不宜应用[2]。
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1.1.2 手术步骤[3] 对于骨折有移位者均应行颅骨牵引复位。手术时患者仰卧位，颈椎略后伸。静脉麻醉下气管插管，X线透视下证实骨折复位位置满意后经颈前横切口暴露C2～3椎间盘及枢椎椎体前下缘，必要时可在齿状突两侧各放入1个Hohmann拉钩以显露枢椎椎体。骨折固定应遵循拉力螺钉原则(见图1)，这里仅介绍目前最为常用的AO中空螺钉。自枢椎椎体前下缘沿齿状突纵轴方向打入直径为1.2mm的导针至齿状突尖部，用直径为3.5mm的钻头于枢椎椎体前下缘沿导针扩大钻孔，深度5mm，然后旋入直径为3.5mm的自攻中空螺钉，直至螺钉穿透齿状突尖部骨皮质(见图2)。如使用单根螺钉，则直径为4.0～4.5mm为宜。手术后颈领保护8～12周。
图1 前路齿状突螺钉内固定的拉力螺钉技术
A.自攻螺钉 B.非自攻螺钉 C.双螺纹螺钉
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图2 前路齿状突螺钉内固定
A.沿齿状突纵轴方向打入导针至齿状突尖部并沿导针扩大钻孔 B.旋入中空螺钉 C.操作应始终在X线透视下进行，以确保导针不进入枕骨大孔
.1.3 注意事项 应根据手术前CT扫描结果了解齿状突口径(尤其是横径)以确定采用单根或2根螺钉。金大地等[4]测量60具国人枢椎标本，发现多数国人齿状突不适合用2根螺钉固定。
1.2 前路寰枢关节螺钉
1.2.1 适应证 寰枢椎不稳而无法行后路融合(如寰椎或枢椎后弓骨折或破坏)或后路融合术失败者，但不适于枢椎椎体、上关节突或寰椎侧块骨折病例。
1.2.2 手术步骤[5，6]患者体位及手术入路同前路寰枢关节螺钉内固定，暴露枢椎椎体前缘并在其表面剥离颈长肌和头长肌，用刮匙将两侧寰枢关节去皮质，由枢椎椎体稍偏外侧向同侧头端钻孔，钻孔方向经枢椎上关节突至寰椎侧块，然后置入螺钉。螺钉长20～25mm，直径3.5～4.0mm。手术后颈领保护8～12周。
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1.2.3 注意事项 螺钉向上切勿进入枕寰关节，同时应注意避免进钉方向过于偏外以免损伤椎动脉。
1.3寰枢椎后路钢丝
1.3.1 适应证 寰枢椎不稳，尤以寰椎向前脱位者最为适合。寰椎后弓骨折者禁用。
1.3.2 手术步骤 作枕颈部后正中切口，剥离软组织，暴露寰椎后弓及枢椎椎板。
1.3.2.1 Gallie法 将钢丝弯成环状由下至上穿过寰椎后弓深面(见图3A)，再由头侧绕回经寰椎背侧套在枢椎棘突上，收紧钢丝后取“H”形髂骨块贴附于枢椎椎板表面并与枢椎棘突相嵌(见图3B)，将植骨块两侧的钢丝于中线交叉拧紧(见图3C)。
图3 寰枢椎后路钢丝内固定(Gallie法)
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A.钢丝由寰椎后弓深面穿过 B.将钢丝环套在枢椎棘突上并植骨 C.将植骨块两侧的钢丝于中线交叉拧紧
1.3.2.2 Brooks和Jenkins法 将钢丝由上至下穿过寰椎后弓及枢椎椎板深面(见图4A)，将2块楔形髂骨块植于两侧寰椎后弓与枢椎椎板之间，收紧钢丝并捆扎(见图4B)。
图4 寰枢椎后路钢丝内固定(Brooks和Jenkins法)
A.钢丝穿过寰椎后弓及枢椎椎板深面 B.捆扎植骨块
1.3.3 注意事项 暴露寰椎后弓时自中线向两侧剥离软组织在成人不应超过1.5cm、小儿不应超过1.0cm，以防止损伤椎动脉。
1.4 寰枢椎后路经关节螺钉
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1.4.1 适应证 急性与慢性寰枢椎不稳。
1.4.2 手术步骤[7] 患者俯卧屈颈，常规后路暴露枕颈部，骨膜下剥离寰枢椎，切除枢椎椎板及峡部附近的黄韧带，向上牵开C2神经根及静脉丛，以直视峡部与关节突关节。选择枢椎下关节突内下缘为进入点(见图5)，钻头在靠近峡部后内侧进入枢椎侧块，然后再进入寰椎的侧块，然后放置螺钉。螺钉固定后行中线植骨。
1.4.3 注意事项 在矢状方向上螺钉应通过峡部的中央，根据进入点位置与峡部中心的关系，螺钉方向可向内偏斜，范围为0°～10°[8](见图6)。手术成功的前提为寰枢关节的解剖复位[9]。据美国神经外科医师协会统计1 318例手术中椎动脉损伤的发生率为4%[10]。
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图5 寰枢椎后路经关节突螺钉固定
A.螺钉进入点 B.钻孔 C.放置螺钉 D.中线植骨
图6 经关节突螺钉进钉方向
2 下颈椎
2.1 颈前路钢板
2.1.1适应证 颈椎前路减压植骨术。
2.1.2 手术步骤(以Orion钢板为例) 患者仰卧位，颈前路减压及植骨后选择适当长度的钢板放置于椎体前表面(可参照颈椎前曲对钢板作预弯)，于钢板任意一角钉孔处依次行钻孔、攻丝，并旋入1枚螺钉，然后在其对角线方向处钻孔、攻丝及旋入螺钉，再于其余两角旋入螺钉，螺钉分别向头、尾成角15°(见图7A)，最后于钢板上、下端2枚螺钉之间各拧入1枚锁定螺钉。必要时还可用1枚螺钉置入钢板中央钩槽内固定植骨块(见图7B)。
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图7 颈椎前路钢板内固定技术
A.螺钉分别向头、尾成角15° B.正面观
2.1.3 注意事项 应防止螺钉进入椎间盘内。
2.2 颈椎后路侧块钢板
2.2.1 适应证 颈椎后部结构破坏及其引起的颈椎不稳。
2.2.2 手术步骤[11] 患者俯卧位，正中切口暴露下颈椎，两侧直至关节突关节。切除关节囊后仔细辨认侧块边界，向侧块内钻孔、攻丝，然后用螺钉将钢板固定。在置入螺钉之前，应用磨钻磨去关节突关节、椎板及棘突表面骨皮质，并行植骨。
Roy-Camille等[12]将螺钉的进入点选在侧块的中心，而Magerl和Seemann[7]、An等[13]则认为以侧块中心内侧1mm、上方1～2mm和侧块中心内侧1mm为宜，他们所采用的进钉方向也有所不同(见图8)。Anderson等[11]将螺钉的进入点选在侧块中心内侧1mm，进钉方向为外侧25°～35°、头侧15°即与关节面平行方向。Xu等[14]将Magerl、Anderson和An的方法进行比较，认为以An等的方法较为安全。所需螺钉长度为7～18mm不等(平均10mm)[13]。
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图8 颈椎后路侧块钢板螺钉的进入点与方向
A.Roy-Camille法 B.Magerl法 C.An法
2.2.3 注意事项 注意进钉切勿偏向内侧，以免损伤椎动脉、脊髓及神经根。在枢椎向外侧进钉易损伤椎动脉，而在第7颈椎由于侧块较小容易造成神经根损伤。此外，这两节颈椎的侧块螺钉拔出强度相对较低，因此可考虑行椎弓根螺钉固定。
(未完待续)
作者简介：戴力扬(1957-),男，浙江省籍，教授，医学博士。研究方向：脊柱外科。电话：(021)65790000-4320(办) E-mail:lydai@ihw.com.cn1
(收稿：2000-08-03 修回：2000-08-09), http://www.100md.com