痔的病因与病理生理学的现代概念
 |
 |
 |
 |
第二军医大学(上海 200433) 张东铭
关键词：肛肠病；痔；病因学；病理生理学
摘要：
文献综述
近20年来，人们对痔的认识发生了很大变化，过去认为痔为一病理性结构，如今证实，痔的本质是肛管内的正常肛垫，是胚胎期就已存在的解剖学实体，只有肛垫下移出现症状，才称为病。根据痔的新概念，许多学者对痔的流行病学、病因学和病理生理学的传统观念作了重新评估，并提出了一系列新的治疗原则和方法。
1 痔的流行病学
1.1 发病率 痔的发病率文献报道不一。我国(1977)报告为46.2%，美国(1990)为4.4%，英国(1960)为13.3%。Johanson等[1]通过美国1177次和英国1123次医师随访结果的比较，提出每年每10万人口中因痔住院者分别为47.65例和40.69例。Tiret(1988)统计法国每10万人口中痔的发病率为46例。
, http://www.100md.com
上述统计数字不仅差别很大，而且准确性可疑，原因是：(1)由于对痔的定义认识不清，常把众多的肛门部发生的症状都归属于痔；(2)以医院为基础的调查数据，无代表性；(3)以社会团体为基础的调查多依靠调查登记表、口头访问或自我诊断的方法，误差大，不可信；(4)有痔并非都有症状，Haas等[2]统计835例，其中241例为无症状痔；Bleday等[3]估计痔病在美国每年超过1百万人以上，而有症状者仅为21000余人；有人报告，临床诊断为痔者21.6%，而肛门镜检测为86%或55%，如此高的阳性率，无疑是将无症状痔甚至正常肛垫计算在内[5]；(5)痔可与其他肛门病共存，在4～5cm长、9cm2的直肠下部肠段内，大约集中13类50余种肛门病，它们的症状多半是出血、肿胀或疼痛，或附之以便秘、失禁、潮湿、瘙痒等，极易发生误诊。除上述原因外，年龄、性别、饮食、文化、环境等因素在痔的发病率中均有一定影响。
1.2 年龄 很多资料表明，痔的发病率随年龄增长而上升，20岁以前，痔很少出现；超过30岁，痔的发病率为70%，45～65岁是发病高峰期，65岁以后才稍有下降。此种现象，证实了Haas-Fox[4]的论断，即痔是因肛垫的支持组织随年龄而老化的结果，它像脸上的皱纹一样是年龄的标记。
, 百拇医药
1.3 性别 Arabi等(1977)报告，痔的发病率男性比女性高1.4～2.3倍。日本岩垂纯一[5]报告：男51.59%，女55.66%，女高于男。但据多数学者统计，在总的人群中，两性间的发病率是相仿的。女性在妊娠期或经前期常出现痔的症状，特别是分娩期加重，这是因为女性肛垫组织内含有高水平的雌激素受体和类似正常的乳腺组织[6]，在妊娠或月经期由于某些女性激素(如卵泡刺激素、泌乳素、糖皮质激素)分泌亢进，刺激了这些受体，从而引发了类似痔的一种生理性反应。
1.4 遗传 痔病患者常有家族史，其发病率为42%，女性为18.5%。过去认为他们的静脉壁存在先天性缺陷，不易抵抗静脉腔内压力，从而使之逐渐扩大而曲张。但是，Loder等[7]指出，这纯系偏见，有关资料表明，他们与饮食、文化、环境等因素有关，而不是基因所致。
2 痔的病因学
, 百拇医药
目前，有关痔的病因学研究取得了较大进展，尽管还存在着争议，但有些问题已被澄清并取得共识。
2.1 痔不是静脉曲张 解剖学证实[8]：(1)痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象；(2)Bernstein[9]在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张；(3)痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉(体循环)直接分布，而不是直肠上动静脉(门静脉系)；(4)影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛(体循环)，而不流向门静脉系；(5)Thomson[10]将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3分叶排列模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系；(6)痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处[11]静脉回流，如果门静脉高压，可以引起上述器官的静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张(rectal varices)(较罕见)，但不是痔。
, 百拇医药
除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患者，痔的发病率并不高。Brondel(1976)发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。因此，痔的本质不是静脉典张，门静脉高压不是痔的病因。
2.2 便秘不是痔的病因而是后果 早在1970年Burkitt提出，低纤维饮食可引起便秘，排便时硬便可推肛垫下移而成痔，其他学者也有类似的假说，认为便秘和用力排便是成痔的主要危险因素。但是事实并非如此，流行病学资料显示，痔的发病率小儿低，成人高，没有证据说明小儿吃的纤维性食物比成人高。再如，65岁以后便秘的发病率升高，而痔的发病率却降低。Read等[12]发现，长期用力排便的严重便秘患者痔的发病率并不高，脱垂性痔(Ⅱ、Ⅲ度)病人排便时并不需要长时间用力；只有非脱垂性痔(Ⅰ度)与用力排便有关，但是，与其说是痔的病因不如说是痔的结果。Sun[13]用25G针筒，5%葡萄糖，每小时3ml直接灌注法，测定20例非脱垂性痔患者的肛垫血管内压，发现肛垫的平均静息压(3.33kPa)和用力排便压(7.35kPa)均高于正常人(0.98kPa，5.39kPa)。由此可知，患者排便时，高压和肿胀的肛垫可阻塞肛管，促使病人用力排便，可是用力越大肛垫内压就越高，使排便更加困难，除非痔脱出后，排便方可畅通。因此，先有痔后有便秘，便秘不是痔的原因而是后果。
, http://www.100md.com
2.3 导致痔病的相关因素 Johanson[14]调查美国8.8百万住院病人，发现与痔相关疾病患者有102950人，其中伴发腹泻病者居多数，如溃疡性结肠炎、功能性腹泻、非感染性胃肠炎和结肠炎；其他如感染性腹泻、Crohn病和缺血性结肠炎也有一定例数。作者认为腹泻可能是导致痔病的危险因素，但机理不明。可能由于稀便刺激引起括约肌长时间的频繁收缩，导致肛管静息压升高，影响肛垫静脉回流，肛垫充血性肥大，继而导致出血和脱垂。
Delco等[15]调查96314例痔病患者，也发现痔与腹泻有关；同时指出，脊髓损伤、不同类型的肛直肠疾病以及高淀粉酶血清症和异常的血脂体等患者的痔发病率升高；其机理不明，据推测，这些疾病可能与导致肛压升高或肛垫内动静脉吻合调节障碍有关。
Thomson指出，盆腔肿瘤如卵巢囊肿、子宫纤维肌瘤常可诱发痔，直肠癌常是导致痔病的原因，二者决不是巧合，大多数病人只注意了痔的症状，而忽略了直肠癌的存在。
, http://www.100md.com
值得注意的是，Bronded(1976)，Heslop(1987)，Johanson(1997)相继发现，痔常与腹腔疝、腹股沟疝、直肠前突以及泌尿生殖器官脱垂等脱出性疾病伴发，而与食管静脉曲张、精索静脉曲张、门静脉高压等血管性疾病无关联，由此可以说明，痔的成因可能是因其支持组织松弛所致，与血管因素(静脉曲张)无关。
3 痔的病理生理学
目前，学术界比较公认，痔是一个多因素的疾病，至少是由2～3个因素引起，而被多个因素所加重。
3.1 肛垫下移学说 肛垫是肛管的正常结构，若其位置下移出现脱出及流血等症状时即成痔，这个学说是Thomson于1975年首次提出，其根据是：(1)Treitz肌是一种纤维肌性组织，正常情况下，它在肛垫内缠绕痔静脉丛并呈弓状与联合纵肌相连(图1)；排便时，弓的近侧纤维收缩上提肛垫，由于内括约肌远侧扩张，因而在上提肛垫的同时对痔静脉还有压缩作用。故Treitz肌又称痔的提肌及压缩器(Levator or compressor of hemorrhoids)[16]；(2)Haas-Fox[4](1980)证实，随着年龄增长Treitz肌发生退行变性，肛垫有凸出于肛管腔或下移的趋势。Bernstein[9]经组织学观察，发现脱出性痔的上方直肠粘膜下层的结缔组织纤维呈现肥大、崩解和断裂现象，有力地支持了Haas-Fox的论断。
, 百拇医药
如上所述，Treitz肌是肛垫的固定装置，排便结束后有使肛垫向上回缩的作用；如果断裂，肛垫即可出现回缩障碍。促使肛垫下移的因素很多，除年龄这个基本的重要因素外，不排除便秘、腹泻、排便习惯不良及括约肌动力失常等因素对肛垫加大下推力量的作用。Treitz肌的异常不仅使肛垫失去支持，同时也解除了对痔静脉的约束，致使静脉扩张，肛垫充血肥大；排便时肛管阻力增加，促使病人用力排便，可是越用力，充血和脱出越严重，排便更困难。起初，肥大肛垫可以无症状，属无症状痔；随着支持组织破坏加剧，痔即可由间歇性脱垂发展为持续性脱垂。由于痔脱出其表面粘膜易受粪便的反复磨擦而破损，出现溃疡、出血或疼痛，即症状性痔。Thomson[10]曾检查66例痔病患者，发现60%的痔，脱出为始发症状，而出血为继发；出血为始发症状者仅占7%，证实了上述理论的可靠性。
图1 Treitz肌纤维的弓状排列
a.静息时；b.排便时，弓状纤维上部上提肛垫，由于内括约肌下部扩张，弓状纤维压缩静脉
, http://www.100md.com
3.2 血液动力学理论 该理论是根据组织学及电镜资料而提出的，系指痔与肛垫内动静脉吻合微循环系统的调节障碍有关。早在19世纪，一些学者就已指出“痔应归属于勃起组织化生”。到了20世纪中期才发现肛管粘膜下有动静脉吻合，Stelzner(1962)称其为“直肠海绵体”，Thomson(1975)称“窦状静脉”，Parnand(1976)将此窦状扩大的血管腔隙分为薄壁型与厚壁型二类，壁内有丰富的特殊感受器，它是肛垫内压的神经---体液调节系统。正常情况下，动静脉吻合宛如一个巨大的血库，供该系统调控其供血量的多少和肛垫体积的大小。但是，在某些因素刺激下，如腹内压升高、直肠壶腹的机械性梗阻、妊娠或某些体液的生化变化，甚至饮酒和辛辣食物等刺激，可引起调控紊乱(图2)；毛细血管前括约肌痉挛，动静脉吻合管突然开放，导致痔静脉丛内的血流量骤增、扩张充血。由于此时毛细血管关闭，动脉经动静脉吻合管直接流入静脉的血，无助于细胞的物盾交换，因而肛垫组织缺氧，因缺氧刺激局部组胺分泌增加，更加重了吻合管的扩张，导致静脉血液淤滞，组织水肿，血栓形成。由于组织营养缺乏，会出现局部性坏死、糜烂、出血等症状。依据这个理论，可以解释为什么在痔的表面可能看到大而红的静脉曲张现象，也可以解释为什么痔血是鲜红的，因为痔静脉内含有来自吻合管的大量动脉血之故。
, http://www.100md.com
3.3 盆底动力学理论 该理论是根据肛管功能检测资料而提出的，系指痔与盆底动力学紊乱有关。其根据是[17]：(1)Hancock-Smith(1975)检测56例痔病患者，发现其肛管静息压(9.2kPa)明显高于对照组(6.5kPa)，有1/3以上的患者表现为超慢波(波幅>2.45kPa)；(2)Terramct,Parks及Swash(1981)用组织化学技术对24例痔病患者的外括约肌进行了活检，发现其中Ⅰ、Ⅱ型纤维有不同程度的肥大，Ⅰ型纤维数量增加。
图2 肛垫内动静脉吻合的功能与异常
A.正常：动静脉吻合关闭，毛细血管前括约肌开放
B.异常：①动静脉吻合开放；②毛细血管前括约肌收缩
上述资料表明，痔病患者的肛管静息压明显高于正常人，提示内括约肌痉挛和外括约肌反常收缩可能是痔的致病因素。关于肛管静息压升高对痔病的影响，尚有争议，归纳起来，有2种说法：(1)括约肌源性高肛压论者认为，痔病是由于括约肌高张力压迫穿经其中的静脉，影响血液回流，导致肛垫充血肥大的结果；(2)痔源性高肛压论者认为，高压性肛垫是痔病患者高肛压的原因，与括约肌无关。检测表明，痔病患者的肛垫内压明显高于正常人，用力排便时则压力更高，不仅影响粪便排出，而且还会拉长与撕裂肛垫的支持组织，导致肛垫脱垂而成痔。
, 百拇医药
上述两种意见实质上并无矛盾，可能是互为因果。因为肛压是内、外括约肌与肛垫血管内压的总和，尽管Sun强调高压性肛垫是引起痔病患者高肛管压的原因，但不能排除盆底肌机能紊乱对痔病的影响。早在1950年Courtney，Shropshear就指出，穿入肛垫的支持组织实质上是肛提肌腱纤维的延伸和连续。如果肛提肌先天性发育不良或因负荷过重(如妊娠、分娩及用力排便)，肛提肌的纤维可被拉长或撕裂，可能出现肌肉的反常活动，导致肛垫高压，充血肥大；肥大肛垫反过来又刺激肛壁，引起括约肌反射性收缩增强，肛压升高，促使肛垫更加肥大，使病情更加恶化。
以上3种学说从不同侧面阐述了痔的发病机制，但它们不是互相排斥的，除盆底动力学理论尚有些争议外，目前多数人认为，痔病发生的必要前提是肛垫支持组织的变性和动静脉吻合的调节障碍。前者可以解释痔为什么发生脱垂，后者可以解释痔为什么发生出血。这些发病机制都可以被几个已知的或推测的因素诱发、刺激和加重。
4 痔的近代治疗学
, 百拇医药
随着人们对痔本质认识上的改变，在痔的诊断和治疗方面的观念也发生了相应的改变。不少学者相继提出了一些新的治疗原则和合理疗法。
4.1 痔的治疗原则[16] (1)明确痔的本质，不可“见痔就治”；(2)痔的治疗效果标准是症状解除，不是消除痔体；(3)无症状的痔无需治疗；(4)有症状的痔无需根治；(5)严格掌握手术适应症，只有当痔的支持组织已广泛破坏时才考虑手术。手术范围不宜任意扩大，应尽可能保留痔组织。
4.2 痔的合理疗法 过去从传统观念出发，治疗方法主要是消除痔体，现在认识到痔病的基础是有功能的正常肛垫，因而在治疗过程中采用保护肛垫的方法是合理的。据文献报道，这些疗法大致可分下列几类。
4.2.1 肛垫粘膜保护剂：蒋朱明等[18]用随机、双盲对照的方法观察了123例局部敷太宁栓的痔病患者，发现有迅速缓解症状的功效。太宁栓(titanoreine)是法国Johnson-MSD-Martin实验室于1980年研制成功，最近已在我国上市。该药的主要活性成分为角菜酸酯，是一种从海藻中提取的天然藻胶，使用后在肛门直肠粘膜表面形成一层粘液膜状结构，这层粘液保护层可在直肠粘膜表面保留8～12h[19]，有效地隔离粘膜与刺激及污染物，为受损及炎症的粘膜提供一个较好的康复环境。
, 百拇医药
4.2.2 肛垫ATZ上皮保留术：金定国等[20]报道，用交叉排列结扎法治疗环状混合痔16例，术中尽量保留肛垫区的ATZ上皮，疗效满意。手术要点是：(1)用(HP)MB染色液将ATZ区染成深蓝色；(2)将内痔部分分3～4个部位，分别予以贯穿结扎；(3)外痔部分分4～5个部位也分别予以贯穿结扎；(4)内、外痔的结扎点力求交叉排列；(5)术中尽量保留染成深蓝色的ATZ区。
4.2.3 肛垫悬吊法：Hiller指出，注射疗法不宜将硬化剂直接注入痔体，而是注入痔体上方的正常直肠粘膜下(图3)，目的是在该处造成局部组织纤维化，借瘢痕收缩将痔体上提。此法不仅可以阻止痔继续脱出，而且止血效果好，痔体缩小，安全无痛，适用于痔的早期症状。
图3 合理的注射疗法
注：将硬化剂注入痔体上方正常直肠粘膜下层
Nivatvongs[21]介绍美国Minnesta大学附属医院用胶圈套扎疗法，不套扎痔体，而是借助Hinkel-James肛门镜在痔体上方套扎正常直肠粘膜(图4)，原理同上。其优点是保存肛垫，阻止下垂；由于套扎地点在齿线以上，所以不痛或较轻。适用于Ⅱ度或部分Ⅲ度痔。
, http://www.100md.com
图4 合理的套扎疗法
注：在痔体上方套扎正常直肠粘膜
4.2.4 Treitz肌保留术：Gemsenjager[22]对100例严重痔病患者，施行保留Treitz肌的痔切除术。手术的要点是：(1)肛周皮肤用椭圆形切口，辨认并保护Treitz肌，分离时勿牵引，防止内括约肌表面的Treitz肌移位；(2)将病变(坏死、糜烂)的痔组织与下面的Treitz肌层分开；(3)结扎切除痔蒂，深度以能保留Treitz肌层为限；(4)直肠粘膜、粘膜下痔组织作连续单纯全层缝合。这个手术的特点是：(1)在深度、广度上和痔组织切除量上均较过去痔切除术为少；(2)在切口处及内括约肌表面的Treitz肌必须完整保留。
4.2.5 肌垫保存术：该术式是高野正博[23]于1989年提出的，目前日本大肠肛门病中心所属熊本高野病院及福岗高野病院均采用这种术式。术式要点是：(1)切除痔表面的肛门上皮，上窄下宽，呈葫芦状；(2)将痔根部用肠线作三重结扎；(3)用肠线进行锁边，即从一侧的边缘开始到肛门上皮的尽头，再转向对侧，回到起点，使原先与痔组织一起向肛门外脱出的上皮被拉回到原来解剖位置；(4)再用同一根线左右横向缝合肛门上皮。
, 百拇医药
以上从一个侧面显示痔的现代概念给人们展现了新的治疗前景，不仅会减少痔的并发症和后遗症，而且还会极大地减少痔切除的手术率。国外1991年以来痔的手术率有明显下降趋势：Johanson报告美国每年每10万人中为60.24人，法国为44人；Bleday报告美国Deaconess医院为9.3%；Thomson报告St·Mark医院为5%；MacLeod报告Whittier医院为7%。因此，90%以上的症状性痔均可用非手术疗法治愈。
参考文献
1 Johanson JF.Sonnenberg A.Temporal changes in the occurrence of haemorrhoids in the United States and England.Dis Colon Rectum,1991,34:585-91.
2 Haas PA,Haas GP,Schmaltz S,et al.The prevalence of haemorrhoids.Dis Colon Rectum,1983,26:435.
, 百拇医药
3 Bleday R,Pena JP,Rothenberger DA,et al.Symptomatic hemorrhoids:current incidence and complications of operative therapy.Dis Colon Rectum,1992,35:477.
4 Haas PA,Fox TA.Age-related changes and scar forumations of perianal connective fissus.Dis Colon Rectum,1980,23:160.
5 岩垂纯一.女性の肛门疾患の统计.日本大肠肛门病杂志，1990，43：1056.
6 Saint-Pierre A,Treffof MJ,Martin PM.Hormone receptors and haemorrhoidal disease.Coloproctology,1982,4:116.
, 百拇医药
7 Loder PB,Kamm MA,Nicholls RJ,et al.Hemorrhoids:pathology pathophysiology and aetiology.Br J Surg,1994,81:944.
8 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国肛肠病杂志，2001，21(3)：26.
9 Bernstein WC.What are hemorrhoids and what is their relationship to the portal venous system?Dis Colon Rectum,1983,26:829.
10 Thomson WHF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542.
11 Weinshel E,Chen W,Falkensfin DB,et al.Hemorrhoids or rectal varices:defining the cause of massive rectal hemorrhage in patients with portal hypertension.Gastroenterology,1986,90:744.
, 百拇医药
12 Read NW, Sun WM.Haemorrhoids constipation and hypertensive anal cushions.Lancet,1989,6:10.
13 Sun WM.Hypertensive anal cushions as a cause of the high anal canal pressures in patients with hemorrhoids.Br J Surg,1990,77(4):458.
14 Johanson JF.Association of hemorrhoids desease with diarrhoeal disorders:potential pathogenic relationship?Dis Colon Rectum,1997,40:215.
15 Delco F,Sonnenberg A.Association between hemorrhoids and other diagnoses.Dis Colon Rectum,1998,41:1534.
, 百拇医药
16 张东铭.痔的现代概念.中华胃肠外科杂志，2001，1：61.
17 张东铭.痔与盆底动力学关系.中国肛肠病杂志，2000，20(11)：24.
18 蒋朱明，唐伟松，曹金铎，等.直肠粘膜保护剂治疗痔急性发作的临床研究.中华外科杂志，2001，1：53.
19 Denis J. Permeffant une protection efficace de Titanoreine supporsitorie.FLASH,1994,1:1.
20 金定国，金纯，陈奕，等.交叉排列结扎法治疗环状混合痔的临床观察.中国肛肠病杂志，2000，20(9)：9.
21 Nivatvongs S,Goldberg SM.Improved technigue of rubber band ligation hemorrhoids.Am J Surg,1982,144:379.
22 Gemsenjager E.Preserving Treitz's muscle in hemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum,1982,251:633.
23 高野正博.肛门上皮·Cushion温存痔核根治术.日本大肠肛门病杂志，1989，42：1., 百拇医药