小剂量碳酸利多卡因鞍麻对老年肛肠病手术患者血流动力学的影响
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徐州市中医医院(江苏 徐州 221003) 穆作振；曹永；王为
关键词：肛肠病；碳酸利多卡因；麻醉；老年人
摘要：为观察碳酸利多卡因鞍麻对老年人肛肠病手术的血流动力学影响，我们选取80例各类肛肠病患者并随机分为两组，分别采用局麻和极小剂量重比重的碱化利多卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉(简称小鞍麻)，发现小剂量鞍麻组较局麻组麻醉效果确切且并发症极少，没有血流动力学波动，认为小鞍麻是老年肛肠病手术的首选麻醉方法。
我们应用侧入法小鞍麻作为主要麻醉方法，对80例老年肛肠病患者实施手术，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 参照国家中医药管理局制定之中医肛肠病诊断标准，选择肛肠病患者80例，包括内痔、混合痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂。ASA1～2级，男52例，女28例；年龄60～84岁。随机分为2组：观察组(A组)40例采用小鞍麻；对照组(B组)40例采用局麻。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 (1)A组(小鞍麻)：患者平坐位或侧卧位，常规消毒，选L3～4或L4～5椎间隙穿刺，成功后麻醉穿刺针尖斜面向下，一次性注药1.0ml(1.73%碳酸利多卡因0.5ml加10%葡萄糖0.5ml)，坐1～2min，测感觉平面后，手术取膀胱截石位；(2)B组(局麻)：选用0.865%的碳酸利多卡因直接行肛门周围注射，注射量为15～20ml。手术取膀胱截石位。
1.3 疗效标准 根据麻醉效果的判断标准同时结合肛肠麻醉的特点确定。显效：麻醉后血流动力学无波动，术中镇痛3级，肌松2级，术后无麻醉并发症；有效：麻醉后血流动力学波动较小，术中镇痛1～2级，肌松1级，术后麻醉并发症少；无效：麻醉后血流动力学波动较大，术中镇痛0级，肌松0级，改用局麻手术后，麻醉并发症也较多。
1.4 统计学方法 所有数据均以x±s表示，采取随机分组的方差分析法。
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2 结果
治疗组：40例，麻醉显效率为100%；对照组：40例，有效率为80%，8例局麻失败后采用小鞍麻完成手术。两组血流动力学情况见表1。
表1 A，B组病人术前、术中血流动力学(x±s，n＝80)
组别
SBP(kPa)
DBP(kPa)
HR(次/min)
RPP
术前
术中
术前
, 百拇医药
术中
术前
术中
术前
术中
A组
17.3±1.9
17.1±1.8*
10.9±1.2
10.8±1.1*
70±8
71±8**
, 百拇医药
9240±1020
9200±1080**
B组
17.2±2.1
21.3±2.0
10.9±1.4
14.8±2.0
68±7
92±8
9369±1040
14720±1200
*P<0.05 **P<0.01 VSB组
, 百拇医药
3 讨论
老年人由于其脊上韧带钙化和骨质融合，使麻醉方法比较局限，硬膜外、腰麻、骶麻均为相对禁忌，故临床上多用局麻，而局麻只是阻滞了肛神经，其镇痛和内括约肌松弛不完善。小鞍麻在中枢直接阻滞了S2～4神经纤维，包括内脏神经和躯体神经，因而镇痛和内括约肌松弛都比较完善，弥补了局麻的不足，完全可以满足老年人肛肠病手术的需要，但对穿刺技术要求较高。由于老年人中枢神经系统的神经细胞已有退化，数目也相应减少，神经纤维传导速度随年龄增长逐年减慢，神经周膜及邻近结缔组织的通透性亦相应增加，神经髓鞘退化，神经纤维数目减少；同时老年人对局麻药的吸收、分布代射和消除减慢，药物作用相对加强。由于上述变化，使老年人对局麻药的耐受降低，局麻用药要达到一定的浓度和剂量，否则阻滞不完善，因此易发生局麻药中毒。而小剂量鞍麻，用药量少，同时碳酸利多卡因在蛛网膜下腔中通过3条途径入肝脏消除，代谢比较快，不易产生中毒。
小鞍麻术中血压降低的因素有：(1)鞍麻阻滞了交感神经，血压下降，这是最主要的原因；(2)术前灌汤带走了一部分细胞外液；(3)术中失水失血。而血压下降是鞍麻比较常见的并发症，老年人中发生率25%～82%，围手术期出现心梗的危险性比未发生低血压者高5倍[1]，而小剂量鞍麻阻滞范围较局限，只限于阻滞阴部神经和齿状线以上的植物神经，阻滞平面比较低，故对血流动力学影响比较小，BP，HR，RPP术前、术中几乎无变化。局麻只是阻滞了肛神经(躯体神经)，而很少阻滞直肠齿状线以上的内脏神经，故手术时牵拉可反射性地引起植物神经紊乱，使血流动力学波动较大，这无疑增加了心脏的负担，对老年人极为不利，可诱发心律失常，严重时使心肌供血严重不足，甚至发生心肌梗死，这也是临床上局麻制约手术开展的一个重要因素。
综上所述，小鞍麻在老年肛肠病手术中副作用小，并发症少，效果确切，安全可靠，小剂量重比重的碱化利多卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉不失为一种较好的麻醉方法。
参考文献
1 Buggy DJ,Ange OS,Foeming N W,et al.Spinal anesthesia and analgesia in high risk surgical patients.Anesthesiology,1998,66(7):78., 百拇医药
关键词：肛肠病；碳酸利多卡因；麻醉；老年人
摘要：为观察碳酸利多卡因鞍麻对老年人肛肠病手术的血流动力学影响，我们选取80例各类肛肠病患者并随机分为两组，分别采用局麻和极小剂量重比重的碱化利多卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉(简称小鞍麻)，发现小剂量鞍麻组较局麻组麻醉效果确切且并发症极少，没有血流动力学波动，认为小鞍麻是老年肛肠病手术的首选麻醉方法。
我们应用侧入法小鞍麻作为主要麻醉方法，对80例老年肛肠病患者实施手术，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 参照国家中医药管理局制定之中医肛肠病诊断标准，选择肛肠病患者80例，包括内痔、混合痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂。ASA1～2级，男52例，女28例；年龄60～84岁。随机分为2组：观察组(A组)40例采用小鞍麻；对照组(B组)40例采用局麻。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 (1)A组(小鞍麻)：患者平坐位或侧卧位，常规消毒，选L3～4或L4～5椎间隙穿刺，成功后麻醉穿刺针尖斜面向下，一次性注药1.0ml(1.73%碳酸利多卡因0.5ml加10%葡萄糖0.5ml)，坐1～2min，测感觉平面后，手术取膀胱截石位；(2)B组(局麻)：选用0.865%的碳酸利多卡因直接行肛门周围注射，注射量为15～20ml。手术取膀胱截石位。
1.3 疗效标准 根据麻醉效果的判断标准同时结合肛肠麻醉的特点确定。显效：麻醉后血流动力学无波动，术中镇痛3级，肌松2级，术后无麻醉并发症；有效：麻醉后血流动力学波动较小，术中镇痛1～2级，肌松1级，术后麻醉并发症少；无效：麻醉后血流动力学波动较大，术中镇痛0级，肌松0级，改用局麻手术后，麻醉并发症也较多。
1.4 统计学方法 所有数据均以x±s表示，采取随机分组的方差分析法。
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2 结果
治疗组：40例，麻醉显效率为100%；对照组：40例，有效率为80%，8例局麻失败后采用小鞍麻完成手术。两组血流动力学情况见表1。
表1 A，B组病人术前、术中血流动力学(x±s，n＝80)
组别
SBP(kPa)
DBP(kPa)
HR(次/min)
RPP
术前
术中
术前
, 百拇医药
术中
术前
术中
术前
术中
A组
17.3±1.9
17.1±1.8*
10.9±1.2
10.8±1.1*
70±8
71±8**
, 百拇医药
9240±1020
9200±1080**
B组
17.2±2.1
21.3±2.0
10.9±1.4
14.8±2.0
68±7
92±8
9369±1040
14720±1200
*P<0.05 **P<0.01 VSB组
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3 讨论
老年人由于其脊上韧带钙化和骨质融合，使麻醉方法比较局限，硬膜外、腰麻、骶麻均为相对禁忌，故临床上多用局麻，而局麻只是阻滞了肛神经，其镇痛和内括约肌松弛不完善。小鞍麻在中枢直接阻滞了S2～4神经纤维，包括内脏神经和躯体神经，因而镇痛和内括约肌松弛都比较完善，弥补了局麻的不足，完全可以满足老年人肛肠病手术的需要，但对穿刺技术要求较高。由于老年人中枢神经系统的神经细胞已有退化，数目也相应减少，神经纤维传导速度随年龄增长逐年减慢，神经周膜及邻近结缔组织的通透性亦相应增加，神经髓鞘退化，神经纤维数目减少；同时老年人对局麻药的吸收、分布代射和消除减慢，药物作用相对加强。由于上述变化，使老年人对局麻药的耐受降低，局麻用药要达到一定的浓度和剂量，否则阻滞不完善，因此易发生局麻药中毒。而小剂量鞍麻，用药量少，同时碳酸利多卡因在蛛网膜下腔中通过3条途径入肝脏消除，代谢比较快，不易产生中毒。
小鞍麻术中血压降低的因素有：(1)鞍麻阻滞了交感神经，血压下降，这是最主要的原因；(2)术前灌汤带走了一部分细胞外液；(3)术中失水失血。而血压下降是鞍麻比较常见的并发症，老年人中发生率25%～82%，围手术期出现心梗的危险性比未发生低血压者高5倍[1]，而小剂量鞍麻阻滞范围较局限，只限于阻滞阴部神经和齿状线以上的植物神经，阻滞平面比较低，故对血流动力学影响比较小，BP，HR，RPP术前、术中几乎无变化。局麻只是阻滞了肛神经(躯体神经)，而很少阻滞直肠齿状线以上的内脏神经，故手术时牵拉可反射性地引起植物神经紊乱，使血流动力学波动较大，这无疑增加了心脏的负担，对老年人极为不利，可诱发心律失常，严重时使心肌供血严重不足，甚至发生心肌梗死，这也是临床上局麻制约手术开展的一个重要因素。
综上所述，小鞍麻在老年肛肠病手术中副作用小，并发症少，效果确切，安全可靠，小剂量重比重的碱化利多卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉不失为一种较好的麻醉方法。
参考文献
1 Buggy DJ,Ange OS,Foeming N W,et al.Spinal anesthesia and analgesia in high risk surgical patients.Anesthesiology,1998,66(7):78., 百拇医药