直肠癌保肛术后局部复发的相关因素分析
蚌埠医学院附属医院普外科(安徽蚌埠233004) 李宗狂；谈燚；骆杰
关键词：肛肠病；直肠肿瘤；保肛手术；复发
摘要：回顾性分析直肠癌行保肛术417例。局部复发48例，腹膜返折以上4例(复发率为5.1%)、腹膜返折以下44例(复发率为11.3%)，两者有显著性差异(P<0.05)。不同的大体形成之间及组织分型之间亦有显著性差异(P<0.05)。Dukes A期、B期及C期复发率分别为3%，11%，23%，三者有显著性差异(P<0.05)。结果表明，直肠癌保肛术后局部复发与肿瘤部位、病理类型、Dukes分期及远切缘距离、术前灌肠等多种因素密切相关。
近年来，直肠癌保肛术的范围不仅限于直肠上段癌，直肠中下段癌行保肛术的适应症有放宽趋势，但手术后复发率高是其缺点。现将我科1986～1996年直肠癌行保肛手术417例中局部复发的48例，结合文献对复发的原因作一分析。
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1、临床资料
417例中，男225例，女192例；年龄18～78岁，平均52.5岁。手术方式Dixon手术387例，各种拖出术30例。大体分型：肿块型39例，溃疡型284例，浸润型94例；组织分型：高分化腺癌37例，中分化腺癌238例，低分化腺癌116例，粘液腺癌26例。Dukes分期：A期110例，B期215例，C期92例。肿瘤所在部位：腹膜返折以上79例，腹膜返折以下338例。
2、结果
2.1复发时间 最短3个月，最长44个月，平均28个月。1年内复发11例，2年内复发24例。
2.2复性性别 术后局部复发48例，男性34例，复发率15.1%(34/225)女性14例，复发率7.3%(14/192)。
2.3复发部位 见表1。原肿瘤在腹膜返折上4例，复发率为5.1%(4/79)；腹膜返折以下44例，复发率为11.3%(44/388)，两者比较有显著性差异(P<0.005)。
, 百拇医药
表1 48例直肠癌术后局部复发情况
部位
例数
复发率(%)
吻合口
36
75.0
淋巴结
5
10.4
会阴部
3
6.3
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吻合口周围
3
6.3
切口
1
2.0
2.4病理分型与局部复发 见表2。
表2 48例直肠癌病理分型与局部复发
大体分型
组织分型
肿块型
溃疡型
浸润型
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高分化腺癌
中分化腺癌
低分化腺癌
粘液腺癌
例数
39
284
94
37
238
116
26
复发(例)
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2
32
14
2
23
16
7
%
5.1
11.3
14.9
5.4
9.7
13.8
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26.9
2.5Dukes分期与局部复发 A期复发率为3%(3/110)，B期和C期复发率分别为11%(24/215)和23%(21/92)。3期复发率有显著性差异(P<0.005)。
2.6肿瘤远侧肠管切除长度 切除<3cm者37例，吻合口复发32例，占86.5%；切除>3cm者11例，吻合口复发4例，占36.4%，两组有显著性差异(P<0.005)。
3、讨论
3.1局部复发与肿瘤本身有关的因素 ⑴Dukes分期是影响局部复发的重要因素。当肿瘤侵犯肠壁全层或有区域淋巴结受累因素。当肿瘤侵犯肠壁全层或区域淋巴结受累时，局部复发率为20%～40%，而这两种情况同时存在时，其复发率高达40%～65%。本组中按Dukes分期其复发率C期>B期>A期，表明局部复发与Dukes分期有关。⑵与肿瘤病理特性有关。肿瘤分化差异复发率高，息肉状或外生性生长的肿瘤有较低的局部复发率。本组大体分型局部复发情况：浸润型>溃疡型>肿瘤型。Adloff等报道肿瘤组织分化程度高的直肠癌前切除术后复发率25.8%，而中低度分化者复发率分别为64.7%和66.7%。本组结果与文献一致。⑶原发癌所在部位是局部复发的另一个相关因素。Bentzen等应用多因素回归分析说明距肛缘10cm以内的Dukes
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B，C期肿瘤局部复发的危险性较大。腹膜返折以上的直肠只有向上的淋巴引流，并无侧方及向下的淋巴引流，加上其位置高，暴露好，手术操作方便，故局部复发率低。腹膜返折以下中下段癌易于复发，原因是其淋巴可向下及两侧引流，加上盆腔下部空间小，操作不便，故局部复发率高。本组腹膜返折上直肠癌复发率为5.1%，腹膜返折以下直肠癌复发率为11.3%，说明肿瘤所在部位是影响局部复发的一个因素。
3.2局部复发与手术有关的因素 ⑴直肠癌的切除范围不足。癌肿近侧肠管的切除范围容量达到满意的部位，而远端肠管的切除范围容易达到满意的部位，而远端肠管的切除范围则受诸多因素的影响，切除多少直接影响到肛门括约肌的保留问题。近年来许多人认为安全远端切缘应统一为手术时无张力地位直测量远切缘至癌肿下缘之距离，一般为3cm，如果高度恶性应超过5cm。但在实际工作中，对于病变部位低，骨盆狭小的患者，由于分离后牵拉作用致使术中切除的长度与原位应切除的自然长度及标本固定后的长度都不一致。据我们观察，分离牵位后切除直肠3cm，经固定后可回缩至<2cm，切除5cm的肠管经固定后可回缩至<3cm，而在对癌细胞沿肠管的浸润以及淋巴弥散的研究中，所用方法均为固定标本。这些因素都容量导致远端癌细胞的残留，导致吻合口复发。本组48例中36例吻合口复发，占75%，远端肠管切除长度<3cm吻合口复发率86.5%；而>3cm者复率为36.4%，明显低于前者，表明远羰肠管切除范围是影响术后局部复发的重要因素。⑵直肠侧切范围不够。关于直肠侧切的范围，尚无具体数值报道。Quirke发现，直肠癌局部复发主要是由于侧方切缘癌细胞残留所致。直肠癌位置越低，盆腔空间越小，盆腔双有许多重要的脏器，要保证足够的侧方切除比较困难。本组统计的病例中，女性的复发较男性低，可能与此有关 。⑶未遵循无瘤手术操作原则。术中因反复挤捏肿瘤会导致肿瘤细胞脱落入肠腔，特别在钝性分离时危险性更大。癌细胞不易种植在完整的粘膜上，但易种植在粘膜创面上，吻合口是最易种植的部位。这时吻合口复发高的原因之一。所以术中要坚持无瘤原则，少钝性分离。在切除肿瘤之前，用纱布条阻断肠管及用抗癌药物肠腔内注射，可以降低术后复发率。同时要保护好切口，避免癌细胞污染。⑷术前肠道准备对复发的影响。传统的术前肠道准备是术前晚和当日早晨清洁灌肠，达到清洁肠道的目的。虽然尚无导致癌细胞脱落扩散，可能增加复发的机会。本组局部复发的病例中，术前均采用了传统的肠道准备方法，结果吻合口复发率占局部复发的75%。因此，国内有人主张对直肠癌患者术前采用全肠道灌洗术，即术前一天口服10%甘露醇1000～2000ml，可达到清洁肠道目的，并减少术后吻合口复发的机会，值得推广。
直肠系膜全切除是降低局部复发的重要进展，直肠系膜切除不全是导致局部复发的重要因素。20世纪80年代中期首先由Heald等人提出，90代初期采用直肠系膜全切除的原则行直肠癌根治术，局部复发率降至2.6%。郁宝铭特别强调直肠系膜全切除原则，在骶前间隙进行锐性分离，保持盆筋膜脏层完整，以免直肠系膜内癌细胞不负众望和播散。, 百拇医药
关键词：肛肠病；直肠肿瘤；保肛手术；复发
摘要：回顾性分析直肠癌行保肛术417例。局部复发48例，腹膜返折以上4例(复发率为5.1%)、腹膜返折以下44例(复发率为11.3%)，两者有显著性差异(P<0.05)。不同的大体形成之间及组织分型之间亦有显著性差异(P<0.05)。Dukes A期、B期及C期复发率分别为3%，11%，23%，三者有显著性差异(P<0.05)。结果表明，直肠癌保肛术后局部复发与肿瘤部位、病理类型、Dukes分期及远切缘距离、术前灌肠等多种因素密切相关。
近年来，直肠癌保肛术的范围不仅限于直肠上段癌，直肠中下段癌行保肛术的适应症有放宽趋势，但手术后复发率高是其缺点。现将我科1986～1996年直肠癌行保肛手术417例中局部复发的48例，结合文献对复发的原因作一分析。
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1、临床资料
417例中，男225例，女192例；年龄18～78岁，平均52.5岁。手术方式Dixon手术387例，各种拖出术30例。大体分型：肿块型39例，溃疡型284例，浸润型94例；组织分型：高分化腺癌37例，中分化腺癌238例，低分化腺癌116例，粘液腺癌26例。Dukes分期：A期110例，B期215例，C期92例。肿瘤所在部位：腹膜返折以上79例，腹膜返折以下338例。
2、结果
2.1复发时间 最短3个月，最长44个月，平均28个月。1年内复发11例，2年内复发24例。
2.2复性性别 术后局部复发48例，男性34例，复发率15.1%(34/225)女性14例，复发率7.3%(14/192)。
2.3复发部位 见表1。原肿瘤在腹膜返折上4例，复发率为5.1%(4/79)；腹膜返折以下44例，复发率为11.3%(44/388)，两者比较有显著性差异(P<0.005)。
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表1 48例直肠癌术后局部复发情况
部位
例数
复发率(%)
吻合口
36
75.0
淋巴结
5
10.4
会阴部
3
6.3
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吻合口周围
3
6.3
切口
1
2.0
2.4病理分型与局部复发 见表2。
表2 48例直肠癌病理分型与局部复发
大体分型
组织分型
肿块型
溃疡型
浸润型
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高分化腺癌
中分化腺癌
低分化腺癌
粘液腺癌
例数
39
284
94
37
238
116
26
复发(例)
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32
14
2
23
16
7
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11.3
14.9
5.4
9.7
13.8
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26.9
2.5Dukes分期与局部复发 A期复发率为3%(3/110)，B期和C期复发率分别为11%(24/215)和23%(21/92)。3期复发率有显著性差异(P<0.005)。
2.6肿瘤远侧肠管切除长度 切除<3cm者37例，吻合口复发32例，占86.5%；切除>3cm者11例，吻合口复发4例，占36.4%，两组有显著性差异(P<0.005)。
3、讨论
3.1局部复发与肿瘤本身有关的因素 ⑴Dukes分期是影响局部复发的重要因素。当肿瘤侵犯肠壁全层或有区域淋巴结受累因素。当肿瘤侵犯肠壁全层或区域淋巴结受累时，局部复发率为20%～40%，而这两种情况同时存在时，其复发率高达40%～65%。本组中按Dukes分期其复发率C期>B期>A期，表明局部复发与Dukes分期有关。⑵与肿瘤病理特性有关。肿瘤分化差异复发率高，息肉状或外生性生长的肿瘤有较低的局部复发率。本组大体分型局部复发情况：浸润型>溃疡型>肿瘤型。Adloff等报道肿瘤组织分化程度高的直肠癌前切除术后复发率25.8%，而中低度分化者复发率分别为64.7%和66.7%。本组结果与文献一致。⑶原发癌所在部位是局部复发的另一个相关因素。Bentzen等应用多因素回归分析说明距肛缘10cm以内的Dukes
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B，C期肿瘤局部复发的危险性较大。腹膜返折以上的直肠只有向上的淋巴引流，并无侧方及向下的淋巴引流，加上其位置高，暴露好，手术操作方便，故局部复发率低。腹膜返折以下中下段癌易于复发，原因是其淋巴可向下及两侧引流，加上盆腔下部空间小，操作不便，故局部复发率高。本组腹膜返折上直肠癌复发率为5.1%，腹膜返折以下直肠癌复发率为11.3%，说明肿瘤所在部位是影响局部复发的一个因素。
3.2局部复发与手术有关的因素 ⑴直肠癌的切除范围不足。癌肿近侧肠管的切除范围容量达到满意的部位，而远端肠管的切除范围容易达到满意的部位，而远端肠管的切除范围则受诸多因素的影响，切除多少直接影响到肛门括约肌的保留问题。近年来许多人认为安全远端切缘应统一为手术时无张力地位直测量远切缘至癌肿下缘之距离，一般为3cm，如果高度恶性应超过5cm。但在实际工作中，对于病变部位低，骨盆狭小的患者，由于分离后牵拉作用致使术中切除的长度与原位应切除的自然长度及标本固定后的长度都不一致。据我们观察，分离牵位后切除直肠3cm，经固定后可回缩至<2cm，切除5cm的肠管经固定后可回缩至<3cm，而在对癌细胞沿肠管的浸润以及淋巴弥散的研究中，所用方法均为固定标本。这些因素都容量导致远端癌细胞的残留，导致吻合口复发。本组48例中36例吻合口复发，占75%，远端肠管切除长度<3cm吻合口复发率86.5%；而>3cm者复率为36.4%，明显低于前者，表明远羰肠管切除范围是影响术后局部复发的重要因素。⑵直肠侧切范围不够。关于直肠侧切的范围，尚无具体数值报道。Quirke发现，直肠癌局部复发主要是由于侧方切缘癌细胞残留所致。直肠癌位置越低，盆腔空间越小，盆腔双有许多重要的脏器，要保证足够的侧方切除比较困难。本组统计的病例中，女性的复发较男性低，可能与此有关 。⑶未遵循无瘤手术操作原则。术中因反复挤捏肿瘤会导致肿瘤细胞脱落入肠腔，特别在钝性分离时危险性更大。癌细胞不易种植在完整的粘膜上，但易种植在粘膜创面上，吻合口是最易种植的部位。这时吻合口复发高的原因之一。所以术中要坚持无瘤原则，少钝性分离。在切除肿瘤之前，用纱布条阻断肠管及用抗癌药物肠腔内注射，可以降低术后复发率。同时要保护好切口，避免癌细胞污染。⑷术前肠道准备对复发的影响。传统的术前肠道准备是术前晚和当日早晨清洁灌肠，达到清洁肠道的目的。虽然尚无导致癌细胞脱落扩散，可能增加复发的机会。本组局部复发的病例中，术前均采用了传统的肠道准备方法，结果吻合口复发率占局部复发的75%。因此，国内有人主张对直肠癌患者术前采用全肠道灌洗术，即术前一天口服10%甘露醇1000～2000ml，可达到清洁肠道目的，并减少术后吻合口复发的机会，值得推广。
直肠系膜全切除是降低局部复发的重要进展，直肠系膜切除不全是导致局部复发的重要因素。20世纪80年代中期首先由Heald等人提出，90代初期采用直肠系膜全切除的原则行直肠癌根治术，局部复发率降至2.6%。郁宝铭特别强调直肠系膜全切除原则，在骶前间隙进行锐性分离，保持盆筋膜脏层完整，以免直肠系膜内癌细胞不负众望和播散。, 百拇医药