直肠腔内超声法在高位肛瘘诊断中的应用
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徐州市中医院(江苏 徐州221003) 杨光；赵跃华；王为；汤良庚
关键词：肛肠病；高位肛瘘；超声检查；临床研究
摘要：
摘要：为提高高位肛瘘诊断质量和一次手术治愈率，利用触诊和直肠腔内超声法进行检查，以判断肛瘘之主管位置及走向，支管个数及分布，波及腔隙位置及范围，内口位置及个数，临床手术予以验证，并与触诊法比较。临床共观察52例高位肛瘘患者，经直肠腔内超声法诊断，总准确率高达96.6%，明显高于触诊法的47.1%，临床一次手术治愈率为98.1%。结果表明：直肠腔内超声法诊断高位肛瘘效果好，准确率高，对临床手术有重要指导作用。
我院肛肠科与超声科合作，运用直肠腔内超声对高位肛瘘之诊断进行定量研究，现报告如下。
1 材料与方法
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1.1 临床资料 临床共观察52例，男43例，女9例；年龄17～58岁，平均43.5岁。全部为住院手术患者，按统一科研设计要求进行观察和统计。
1.2 仪器设备 采用美国Acuson-128xp/10型彩色多普勒电脑声像仪，配备频率为5-7MHz棒式直肠腔内探头，探头长度为25cm，外套贮水胶囊，同时配备同步电脑彩色打印机和录像机各1台。
1.3 检查方法 检查前清洁肠道，让膀胱轻度充盈，取侧卧位，直肠指诊，肛管直肠狭窄者，应先予局麻扩肛。检查时，将直肠腔内探头外套一次性贮水胶囊，抽出胶囊内空气，外涂超声耦合剂后，将探头从外口沿瘘管走向，由外向内(无外口者可由内口处向外)作初步定位，在探测时，按顺时针方向旋转，对不同平面不同深度进行环360°扫查，并进行同步录像，选择典型影像予以冻结、标记和摄片，同时详细记录瘘管之位置和走向，支管个数及分布，波及腔隙位置及范围，以及内口之准确位置及个数。
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1.4 诊断标准 肛瘘诊断以1975年全国衡水会议制定的肛瘘统一标准分类法为准。
2 结果
2.1 超声显像 肛瘘瘘道显像：瘘道超声纵切面为低回声条索状波团(图1)，横切面呈圆形或椭圆形低回声光团(图2，3)。波及腔隙早期伴有脓液者呈囊形(图4)，晚期因纤维蛋白折出，呈低回声与高回声混合存在的不均质光团，边缘模糊(图5)。部分肛瘘可直接探查到肛瘘内口(图3，6～8)，部分肛瘘内口亦可在内括约肌上显示为连续性中断之小缺损(图9)。
图1 肛瘘纵切面
图2 肛横横切面
图3 肛横横切面
图4 波及腔隙早期
图5 波及腔隙晚期
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图6 肛瘘内口位置
图7 后马蹄形肛瘘内口位置(右侧)
图8 肛瘘内口位置(放大)
图9 内括约肌损伤
2.2 观察方法 所有的肛瘘患者，先由一名高年资主治医师进行触诊检查，被诊断为高位肛瘘者，再进行直肠腔内超声检查以确诊(非高位肛瘘者未统计在内)，然后进行手术治疗，最后根据手术记录，与触诊及超声检查结果相对照，以判断其准确度。
2.3 结果 以手术所见为准，2种方法诊断结果对比见表1。
表1 超声法与触诊法诊断肛瘘结果比较
方法
主管位置走向
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支管个数分布
波及腔隙位置范围
内口位置个数
例
准确率(%)
例
准确率(%)
例
准确率(%)
例
准确率(%)
触诊检查
42
, 百拇医药
80.8*
17
32.7*
23
44.2*
16
30.8*
超声检查
51
98.1
48
92.3
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52
100.0
50
96.2
*P<0.01，VS超声检查
3 讨论
高位肛瘘是肛肠科之疑难病症，其首次手术复发率高达50%，再次手术失败率仍高达10%以上[1]，究其原因是对肛瘘主管走向不清，支管分布不明，波及腔隙不定，内口判断不准，以至不能彻底清除感染病灶，因此，术前对高位肛瘘进行定量诊断，对手术有重要指导作用。
直肠腔内超声检查法，能够清楚地观察常规体外探头扫描所无法见到的脓肿及瘘管，能够清楚地分辨肛管直肠各层次结构[2]，同时亦可显示肛管直肠及其周围正常组织和异常病变，分辨率可达到2～3mm。因此能够准确判断肛瘘之主管位置及走向，支管个数及分布，波及腔隙位置和范围，及其与肛管直肠壁之关系，内括约肌小缺损情况，因而是对肛瘘进行定量诊断量为简捷、可靠的影像学方法。
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在超声图像上，肛门括约肌显示为：内括约肌呈圆弧形，围绕肛门显示为超声波回声少的图像，该层非常薄；外括约肌皮下部，在内括约肌的最内侧，伴于最靠近肛门内侧的位置，呈明显的圆弧形低回声像；外括约肌浅部，从描记到外括约肌皮下部的位置再向上移动超声波探头时出现在显示屏上，其形状与外括约肌皮下部明显不同，容易鉴别；外括约肌深部，显示在出现括约肌肌浅部的同一位置，且在外括约肌浅部的内侧呈圆弧形围绕肛门。
根据肛瘘瘘道与正常组织超声显像之不同，能够较准确判断肛瘘主管之位置及走向，支管个数及分布，能够更准确地判定波及腔隙之位置、范围、个数及其与肛管直肠以及肛门括约肌之关系。如同一患者，截石位6点处肛瘘超声图像可显示主管位置(图2)，波及腔隙(图4)，内括约肌损伤(图9)，内口位置(图8)。低位肌间瘘、高位肌间瘘及经括约肌间瘘，依靠一般检查很难区分，而直肠腔内超声检查根据主瘘管所在位置及与肛门括约肌之关系，较容易明确诊断，所以能够为临床保留肛门括约肌术式提供可靠的依据。根据肛瘘主管位置及支管分布情况，沿主管走向能较准确判断内口位置，同时，部分肛瘘可根据超声检查时所见直接探查到肛瘘内口(图3，6～8)，或根据内括约肌上之小缺损情况而直接查到内口(图9)，这是其它常规检查均无法办到的。但腔内超声对肛瘘内口的直接检出率较低，仅为15.4%左右，可能因为超声探头的频率还不够高的原因，亦可能是因探头及其囊内充水对肠壁所造成的机械性压迫使肛瘘的肌性管腔内口假性闭合之故。
该方法能够有效地提高诊断质量，从而能够更好地指导临床，为临床手术定位，术式及时机的选择，主管、支管、波及腔隙及内口之准确定位和正确处理，减少损伤提供有力的参考依据，极大地提高了一次手术治愈率，缩短疗程，减少痛苦。本组患者均经手术治愈，其中一次手术治愈者51例，治愈率高达98.1%。对几种检查方法对照分析表明，超声法明显优于探针法、X线造影法，尤其对于伴有脓腔者，效果尤佳。, 百拇医药