多发性直肠间隙盆腔坏死性筋膜炎腰大肌脓肿1例
梅州市人民医院(广东 梅州514031) 张荣在；余智涛；王悦辉
关键词：肛肠病
摘要：
患者男，58岁。因反复肛旁流出分泌物4年，加重3天入院，分泌物伴有恶臭味，自觉口干、口渴，偶有发热，专科检查：见肛门截石位8位距肛门约6cm处有一外口，有恶臭分泌物流出，局部轻压痛，外口用探针探查通向直肠左侧间隙。实验室检查：WBC 17.9×109/L,LY 5.0,GR 90.6,RBC 3.67×1012/L,HGB 105g/L;A/G 1.04,TP 51.95g/L,ALB 26.53g/L,ALT 92U/L,T-BILI 122.4μmol/L,D-BILI 11.7μmol/L,CK 595U/L,LDH 292 U/L,CHOL 1.16mol/L,HDL-C 0.33mol/L,HBsAg阳性，抗HBe阳性，抗HBc阳性。胸片示左上肺陈旧性结核；腹部B超未见异常；心电图示窦性心动过速(115次/min)、心肌劳累；彩色多普勒示左侧腰大肌约平第2～3腰椎以下腰肌肿胀，见长条形上窄下宽液性暗区，宽2.65cm，长9.8cm，边界清，按压可变形，其暗区向下伸延至右侧髂窝内，髂腰肌肉结构失常，呈低回声区，约9.8cm×7.05cm×3.61cm。初诊：右侧腰大肌、髂肌脓肿并盆腔膀胱右壁炎症改变。分泌物培养报告：大肠埃希氏菌，对环丙沙星、庆大霉素等敏感；分泌物涂片未找到癌细胞，但见抗酸杆菌。于入院后第5天手术。术中见肛旁左侧有一约8cm×8cm脓腔，其顶端部分别通向直肠后间隙、左坐骨直肠间隙及直肠左前方，各长约15cm，25cm,30cm，见有大量褐色恶臭分泌物及黑褐色感染坏死筋膜，肌肉正常，伴有恶臭气体排出，术中清除坏死筋膜后用一次性引流管分别在左坐骨直肠间隙脓腔及直肠左前方脓腔置管引流。术中取材病理报告为炎性坏死组织及肉芽组织。术后诊断：多发性直肠间隙、盆腔、坏死性筋膜炎、腰大肌脓肿(大肠埃希氏菌、抗酸杆菌、厌氧菌混合感染)。术后常规止血及对症处理，使用环丙沙星、庆大霉素、甲硝唑、异烟肝等，并不定期输全血、白蛋白、脂肪乳、肝安等加强支持疗法。同时坚持每日用PP液、双氧水冲洗脓腔，置引流管引流，每日引流出淡黄色液体约100～300ml，加速脓腔净化，促进肉芽生长。术后第12天开始，引流管及创口有红色血液流出，带有大量暗红色血块。经加用止血药及局部使用凝血酶原粉后每日自引流管流出暗红色液体日渐减少。
, http://www.100md.com
患者经上述治疗后自觉精神一般，下午时有中等发热，自觉口干口渴。局部创口肉芽生长新鲜。术后第17天复查彩色多普勒示左肾背侧腰大肌处见长7.8cm、深2.0cm液性暗区，暗区内见混浊及气体光点，左侧盆壁髂腰肌结构层次欠清，无明显肿胀，盆腔内未见液性暗区，比治疗前好转；实验室检查：WBC 7.7×109/L，GR 83.2, LY 11.6, RBC 2.26×1012/L，HGB 59g/L。继续原方案治疗并加强支持疗法，后期使用泰能、阿乐欣等加强抗感染治疗。术后第29天清晨，患者突然出现昏迷，血压从17/11kPa降至10/6kPa，经内科、传统科会诊诊断为慢性肝炎、肝硬化并肝昏迷，经抢救后血压稳定但病人仍昏迷不醒。因病情危重，病人家属要求出院，出院后第2天死亡。
讨论：坏死性筋膜炎是一种较少见的坏死性软组织感染，贺执茂统计34例坏死性筋膜炎患者中大多数为肝肠病术后患者，本例在当地曾多次进行“肛瘘”手术未能寻找到内口及正确处理，并曾在当地诊所就诊时，用织毛衣针(约20～30cm)探查，不排除人为损伤及假窦道形成，导致直肠间隙、盆腔筋膜感染坏死，感染进一步蔓延累及腰大肌而形成深部广泛的多发性脓肿。本例经细菌培养为大肠埃希氏菌、抗酸杆菌、厌氧菌混合感染，临床治疗较为棘手，关键在术中彻底清除周围感染坏死筋膜，保持引流通畅，脓腔每日用双氧水、PP液冲洗，改善厌氧环境，促进肉芽组织生长。在治疗过程中，除选择特异性抗生素外，支持疗法亦很重要。本例患者因多种菌混合感染病情严重并损失大量体液、蛋白质及电解质失调，加之原有慢性肝病、陈旧性结核等使机体抗病力严重下降，虽在术后17天经彩色多普勒超声复查证明病情已明显好转，但终因严重的肝昏迷并发症而死亡。, 百拇医药
关键词：肛肠病
摘要：
患者男，58岁。因反复肛旁流出分泌物4年，加重3天入院，分泌物伴有恶臭味，自觉口干、口渴，偶有发热，专科检查：见肛门截石位8位距肛门约6cm处有一外口，有恶臭分泌物流出，局部轻压痛，外口用探针探查通向直肠左侧间隙。实验室检查：WBC 17.9×109/L,LY 5.0,GR 90.6,RBC 3.67×1012/L,HGB 105g/L;A/G 1.04,TP 51.95g/L,ALB 26.53g/L,ALT 92U/L,T-BILI 122.4μmol/L,D-BILI 11.7μmol/L,CK 595U/L,LDH 292 U/L,CHOL 1.16mol/L,HDL-C 0.33mol/L,HBsAg阳性，抗HBe阳性，抗HBc阳性。胸片示左上肺陈旧性结核；腹部B超未见异常；心电图示窦性心动过速(115次/min)、心肌劳累；彩色多普勒示左侧腰大肌约平第2～3腰椎以下腰肌肿胀，见长条形上窄下宽液性暗区，宽2.65cm，长9.8cm，边界清，按压可变形，其暗区向下伸延至右侧髂窝内，髂腰肌肉结构失常，呈低回声区，约9.8cm×7.05cm×3.61cm。初诊：右侧腰大肌、髂肌脓肿并盆腔膀胱右壁炎症改变。分泌物培养报告：大肠埃希氏菌，对环丙沙星、庆大霉素等敏感；分泌物涂片未找到癌细胞，但见抗酸杆菌。于入院后第5天手术。术中见肛旁左侧有一约8cm×8cm脓腔，其顶端部分别通向直肠后间隙、左坐骨直肠间隙及直肠左前方，各长约15cm，25cm,30cm，见有大量褐色恶臭分泌物及黑褐色感染坏死筋膜，肌肉正常，伴有恶臭气体排出，术中清除坏死筋膜后用一次性引流管分别在左坐骨直肠间隙脓腔及直肠左前方脓腔置管引流。术中取材病理报告为炎性坏死组织及肉芽组织。术后诊断：多发性直肠间隙、盆腔、坏死性筋膜炎、腰大肌脓肿(大肠埃希氏菌、抗酸杆菌、厌氧菌混合感染)。术后常规止血及对症处理，使用环丙沙星、庆大霉素、甲硝唑、异烟肝等，并不定期输全血、白蛋白、脂肪乳、肝安等加强支持疗法。同时坚持每日用PP液、双氧水冲洗脓腔，置引流管引流，每日引流出淡黄色液体约100～300ml，加速脓腔净化，促进肉芽生长。术后第12天开始，引流管及创口有红色血液流出，带有大量暗红色血块。经加用止血药及局部使用凝血酶原粉后每日自引流管流出暗红色液体日渐减少。
, http://www.100md.com
患者经上述治疗后自觉精神一般，下午时有中等发热，自觉口干口渴。局部创口肉芽生长新鲜。术后第17天复查彩色多普勒示左肾背侧腰大肌处见长7.8cm、深2.0cm液性暗区，暗区内见混浊及气体光点，左侧盆壁髂腰肌结构层次欠清，无明显肿胀，盆腔内未见液性暗区，比治疗前好转；实验室检查：WBC 7.7×109/L，GR 83.2, LY 11.6, RBC 2.26×1012/L，HGB 59g/L。继续原方案治疗并加强支持疗法，后期使用泰能、阿乐欣等加强抗感染治疗。术后第29天清晨，患者突然出现昏迷，血压从17/11kPa降至10/6kPa，经内科、传统科会诊诊断为慢性肝炎、肝硬化并肝昏迷，经抢救后血压稳定但病人仍昏迷不醒。因病情危重，病人家属要求出院，出院后第2天死亡。
讨论：坏死性筋膜炎是一种较少见的坏死性软组织感染，贺执茂统计34例坏死性筋膜炎患者中大多数为肝肠病术后患者，本例在当地曾多次进行“肛瘘”手术未能寻找到内口及正确处理，并曾在当地诊所就诊时，用织毛衣针(约20～30cm)探查，不排除人为损伤及假窦道形成，导致直肠间隙、盆腔筋膜感染坏死，感染进一步蔓延累及腰大肌而形成深部广泛的多发性脓肿。本例经细菌培养为大肠埃希氏菌、抗酸杆菌、厌氧菌混合感染，临床治疗较为棘手，关键在术中彻底清除周围感染坏死筋膜，保持引流通畅，脓腔每日用双氧水、PP液冲洗，改善厌氧环境，促进肉芽组织生长。在治疗过程中，除选择特异性抗生素外，支持疗法亦很重要。本例患者因多种菌混合感染病情严重并损失大量体液、蛋白质及电解质失调，加之原有慢性肝病、陈旧性结核等使机体抗病力严重下降，虽在术后17天经彩色多普勒超声复查证明病情已明显好转，但终因严重的肝昏迷并发症而死亡。, 百拇医药