连续经肌全层关腹法在结直肠外科的应用
天津市第一中心医院肛肠外科(天津300011) 马钢；郭权；尹华；司晋龙
关键词：肛肠病；关腹；缝线；外科手术
摘要：
摘要：为提高腹部手术关腹的质量，介绍此连续经肌全层关腹法的应用经验，对1993年4月至2001年12月间202例患者经用此法后的结果进行总结分析。202例患者中急性伤口裂开4例(2%)，伤口感染为24例(11.9%)，其中3例(1.5%)以生切口疝。平均关腹时间6.5min，平均开腹时间1.5min。结果表明：此新式关腹术既能减少急性伤口裂开及切口疝发生，又能缩短开关腹时间，简化操作步骤。
关腹技术的提高一直是腹部外科及各经腹手术学科关注的问题。国外近20年来在多种先进的合成缝线发明后而推广的连续经肌全层关腹技术，不但使操作简化，关腹时间缩短很多，而且术后急性伤口裂开、切口疝的发生率下降。我们自1993年4月至2001年12月引进此技术，经202例病人使用，收到满意效果，现介绍如下：
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1 材料和方法
1.1 一般资料 本组全部为大肠手术，共202例，其中男128例，女74例；年龄16～81岁，平均63岁。下腹切口(约长16cm)165例，腹中部切口(约长15cm)25例，自剑突下至耻骨联合切口(约长22cm)12例。202例病人共204例次采用此法。其中198例次为初次采用此法，6例次为第2次，第2次中2例为急性伤口裂开再缝合者。
1.2 缝线 缝线大部分使用的为单股合成可吸收的强生公司生产的柔韧性很好的二代产品PDSⅡ 1号(等于传统10号丝线)缝线，部分使用的是强生公司的不可吸收合成单股尼龙缝线Ethilon 1号(等于传统10号丝线)。对一些在术中污染不重的病人也试用强生公司生产的有涂层的Vicryl 1号(等于传统10号丝线)缝线，所有缝线均是一针一线的一次性包装，缝针选择大或中号圆针。
1.3 方法 本组病人开腹全部为经腹白线正中切口。关腹一般从上腹开始，起始结一般打6次，必须打在腹腔内，然后穿腹膜行连续缝合。为保证起始结打的牢固，结要穿挂肌鞘，打后可用力牵拉缝线试验，留余线剪掉。随之在助手的协助下行非锁式穿腹膜，两侧部分腹直肌及前后鞘膜连续全层缝合，连缝合边收紧缝线以防止小肠疝入线间，注意不要用器械钳夹损伤缝线，待整个伤口缝闭后同样在筋膜上自身打终结，仍6次，牢固后将余下缝线缝埋在脂肪内约5cm，再剪去缝针，以指摸不易触及到硬线头为佳，皮下脂肪丰厚者可用丝线间断缝闭。
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2 结果
202例病人中173例病人伤口一期愈合，急性伤口裂开4例(2%)。其中1例为线结滑脱，2例为起始结自肌鞘筋膜撕脱。皮下伤口感染24例(11.9%)，其中15例经换药伤口肉芽新鲜后在病房二次再缝合后愈合，另9例只经换药后愈合。感染病例中3例(1.5%)后期发展为切口疝。关腹时间4～15min，平均约6.5min，平均开腹时间约1.5min。
3 讨论
连续经肌全层关腹术(mass closure)是国外在合成缝线工业发展后而发明的一种新技术，其与传统的逐层、间断缝闭腹膜前后鞘的分层方法(layered closure)有本质的不同。据报道急性伤口裂开的原因大都是因腹压增大，筋膜层受力后先被撕开而致，所以传统只带筋膜的关腹方法是不够可靠的[1]。而经肌全层缝合技术，则是用一较粗的合成单股缝线，运用连续法将原本分开的两侧腹直肌在术后重新闭拢成一“活的新腹直肌”，达到了加固伤口更利闭合的目的，从而使术后腹部抗张强度增大。其实此法与传统的“张力缝合”为间断缝，前者在皮下缝，后者在皮上。合并后的“新腹直肌”能否理想的成活，前提是捆绑肌肉的方法要有特点和缝线强度需有保证。因方法上采用了“非锁”式连续缝合，保证了肌肉不会被缝线“横断”血运，使整根缝线的拉力在肌肉外是均匀分布的，这样即使缝线较紧也不易导致肌肉绞窄坏死。Dudley等[2]发现由于合并后的腹直肌直径增粗，故能更好的抵御缝线在单位面积上的压力，所以缝线切割组织的情况明显减少，伤口裂开的危险性下降。为保证被捆绑的肌肉不缺血，我们总结缝合时的经验：缝线以“宁松勿紧”为好；针间距为1.5cm，要“宁稀勿密”为佳；缝针离切口边缘距离为1.5cm，带肌肉组织以“宁多勿少”更为适合。
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然而只在方法上改进还不够，缝线质量提高也很重要，国外近30年来在此方面经过了很多改进[3]。开始试用的丝线当时大多为捻制的，因线间隙很容易被细菌侵蚀而断裂，特别是在污染的伤口中丝线的抗张强度丧失很快，故很快被否定。一般认为术后的腹部抗张强度仍完全依赖缝线的强度，而术后8周伤口抗张强度也只有无伤口时的50%，由此发明出不会被污染的单股的、抗张强度很好、不吸收的尼龙缝线，这样就使连续经肌全层关腹技术有极佳抗张强度并很快得到推广。从组织学观察，此类单股表面圆滑的缝线，保证了能轻而滑的通过组织，其很小的切割和创伤性特别适宜质脆而薄弱的组织，特别适合在连续缝合的肌间中滑动。近年随合成缝合材料的进一步发展，新一代的聚酯聚合物单股缝线PDSⅡ(强生公司)不但保留了抗张强度大、抗腐蚀的优点，而且具有可吸收的特性，很快取代了不可吸收的尼龙线，目前已在国外开腹各学科广为普及[4]。
与腹壁上段腹直肌相比，下段腹直肌内神经和血管分布很小[5]，在形态上下段两侧肌间距短(0.1～0.3m，上段宽1～2cm)，肌肉又比不上段窄而厚，所以此法更适于在下腹切口应用，特别强调在切口较长的经腹直肌切除术中普及此技术[6]。
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为配合此关腹法，在开腹上采用了经无血管的腹白线入腹方式，这样比传统旁正中的逐层入腹方法更简单、迅速并损伤小。如不顾及腹部美容大部分病人可不必行绕脐的切口。
线的外包装上印有线的长度和缝针的尺寸，使用前可按照缝线的长度与伤口长度比率约为4∶1选线，即缝线是4倍的伤口长度，如缝线过短势必造成针距过稀，切口疝的可能性增加[7]，过密则易导致肌肉缺血。大部分的下腹切口约在15cm左右，一般选择70cm长的缝线即可足够。如遇长切口可选更长的缝线或两根缝线。采用两根缝线关腹时可从切口两端开始并在中央打结。针选择最大号圆针为佳。
起始和终结是整个缝合的薄弱点，操作时如带肌鞘筋膜少则易造成起始或终结组织撕脱致伤口裂开，如穿筋膜过多难免会带入一些肌肉引起横断坏死，所以起始和终结带组织多少也很重要。本组4例急性伤口裂开中2例是起始结带筋膜过少撕脱引起，另1例则打结次数不足6次而致，此3例均发生在开展此技术的早期，对使用光滑单股缝线和连续全层缝合方法还较为生疏。我组在完善此技术后，滑撕脱所致伤口急性裂开情况则没再出现。所以我组只1例为真正伤口裂开，为0.5%的发生率，与国外0.7%相似[8]，比传统的“分层法”的1.5%为低。因此法不是“张力缝合”，无需再辅助“张力缝合”加固，即使是急性伤口裂开的再缝合伤口，此缝合术后也无需腹带固定。
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连续经肌单层缝合不仅有操作迅速、简单、创伤小的特点，两条腹直肌被闭拢后与前后鞘、腹膜形成一整体，从而大大增加了腹部抗张力，术后切口疝发生的很少[9]，因为在无缝线断裂，无伤口感染病例大多都发生在应用此技术的早期。我们通过采用缝皮前清洗消毒皮下，后期病例盆腹膜全部关闭等改进措施后，切口感染情况也随之下降。
腹膜层是再生能力较强的组织，严密关闭腹膜历来是分层关腹法所强调的，以保证切口能较早愈合。而“经肌全层法”的切口受力主要是在腹直肌上而非筋膜层，所以使用此法关腹时能带上腹膜层为好，但在闭合末端找不到腹膜层时可不缝合[10]。因下腹下部白线不明显，肌鞘前筋膜常有从肌肉上撕脱，肌肉裸露的情况，所以在缝皮前可用细线缝闭肌鞘以防肌间液渗出。
我们对一些术中污染的小切口也试用了国内较易购置到的有涂层的编织合成可吸收1号或1-0的缝线，强生公司名为Coated Vicry1，国产金环公司名为Holycon的产品，用此法关腹同样收到满意效果，只1例病人因贫血低蛋白血症术后伤口渗液较多不愈，19天时因腹膜完全没有愈合，闭合缝线抗张强度丧失较多致缝线崩断。此种有保护涂层的缝线3周后抗张强度还能保留约40%，这对一般只需3～5天腹膜即已完全闭合的病人是不会有问题的。近年国内也已将传统捻制丝线明显提高。我们对一些病人也试用此类丝线，方法为双根并用，效果同样很好。一般选择切口较短，污染轻的病人。
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近年国外又将此种单股合成可吸收缝线做成并在一起的两根呈环形的缝线，使用和连续法相似的一针宽，一针窄的名为Smead Jones closure的方法。宽的一针穿筋膜、腹直肌和腹膜，窄的一针则只穿筋膜层，此种用双根缝线使直胫增倍的“环状缝线”(looped suture)更加固了切口的抗张强度，从而能更好地抵卸腹部张力，而其在缝合方法上的改进也不会给肌层增加更大负担，故此方法已成为当前国际上最为理想的关腹技术[11]。当然此种缝线由于价格贵又难购到，加之国人整体较瘦，故未必适合我国情况。
腹直肌有协助呼气及使脊柱前屈的作用，经此术后被捆绑合并后的肌肉可存在短期活动后不适，病人自感在吸气和后屈有腹壁疼痛情况，一般随伤口逐渐愈合，此弊端会慢慢消失，这可能是此技术的不足之处。
任何关腹技术是否理想都应从安全性、无并发症、效率、价格四方面去衡量。此法在前三项上有优势，但此进口产品在价格上仍较贵(强生公司PDSⅡ约人民币50元，Looped缝线约100元)，因此国内广大地区都难以消费。而不可吸收的尼龙线则以低价格的优势会在很长一段时间内适合国内消费水平，盼望国内缝线制造厂家能尽早生产出便宜的、适合国内广大地区普及的关腹用缝合线。, http://www.100md.com
关键词：肛肠病；关腹；缝线；外科手术
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摘要：为提高腹部手术关腹的质量，介绍此连续经肌全层关腹法的应用经验，对1993年4月至2001年12月间202例患者经用此法后的结果进行总结分析。202例患者中急性伤口裂开4例(2%)，伤口感染为24例(11.9%)，其中3例(1.5%)以生切口疝。平均关腹时间6.5min，平均开腹时间1.5min。结果表明：此新式关腹术既能减少急性伤口裂开及切口疝发生，又能缩短开关腹时间，简化操作步骤。
关腹技术的提高一直是腹部外科及各经腹手术学科关注的问题。国外近20年来在多种先进的合成缝线发明后而推广的连续经肌全层关腹技术，不但使操作简化，关腹时间缩短很多，而且术后急性伤口裂开、切口疝的发生率下降。我们自1993年4月至2001年12月引进此技术，经202例病人使用，收到满意效果，现介绍如下：
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1 材料和方法
1.1 一般资料 本组全部为大肠手术，共202例，其中男128例，女74例；年龄16～81岁，平均63岁。下腹切口(约长16cm)165例，腹中部切口(约长15cm)25例，自剑突下至耻骨联合切口(约长22cm)12例。202例病人共204例次采用此法。其中198例次为初次采用此法，6例次为第2次，第2次中2例为急性伤口裂开再缝合者。
1.2 缝线 缝线大部分使用的为单股合成可吸收的强生公司生产的柔韧性很好的二代产品PDSⅡ 1号(等于传统10号丝线)缝线，部分使用的是强生公司的不可吸收合成单股尼龙缝线Ethilon 1号(等于传统10号丝线)。对一些在术中污染不重的病人也试用强生公司生产的有涂层的Vicryl 1号(等于传统10号丝线)缝线，所有缝线均是一针一线的一次性包装，缝针选择大或中号圆针。
1.3 方法 本组病人开腹全部为经腹白线正中切口。关腹一般从上腹开始，起始结一般打6次，必须打在腹腔内，然后穿腹膜行连续缝合。为保证起始结打的牢固，结要穿挂肌鞘，打后可用力牵拉缝线试验，留余线剪掉。随之在助手的协助下行非锁式穿腹膜，两侧部分腹直肌及前后鞘膜连续全层缝合，连缝合边收紧缝线以防止小肠疝入线间，注意不要用器械钳夹损伤缝线，待整个伤口缝闭后同样在筋膜上自身打终结，仍6次，牢固后将余下缝线缝埋在脂肪内约5cm，再剪去缝针，以指摸不易触及到硬线头为佳，皮下脂肪丰厚者可用丝线间断缝闭。
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2 结果
202例病人中173例病人伤口一期愈合，急性伤口裂开4例(2%)。其中1例为线结滑脱，2例为起始结自肌鞘筋膜撕脱。皮下伤口感染24例(11.9%)，其中15例经换药伤口肉芽新鲜后在病房二次再缝合后愈合，另9例只经换药后愈合。感染病例中3例(1.5%)后期发展为切口疝。关腹时间4～15min，平均约6.5min，平均开腹时间约1.5min。
3 讨论
连续经肌全层关腹术(mass closure)是国外在合成缝线工业发展后而发明的一种新技术，其与传统的逐层、间断缝闭腹膜前后鞘的分层方法(layered closure)有本质的不同。据报道急性伤口裂开的原因大都是因腹压增大，筋膜层受力后先被撕开而致，所以传统只带筋膜的关腹方法是不够可靠的[1]。而经肌全层缝合技术，则是用一较粗的合成单股缝线，运用连续法将原本分开的两侧腹直肌在术后重新闭拢成一“活的新腹直肌”，达到了加固伤口更利闭合的目的，从而使术后腹部抗张强度增大。其实此法与传统的“张力缝合”为间断缝，前者在皮下缝，后者在皮上。合并后的“新腹直肌”能否理想的成活，前提是捆绑肌肉的方法要有特点和缝线强度需有保证。因方法上采用了“非锁”式连续缝合，保证了肌肉不会被缝线“横断”血运，使整根缝线的拉力在肌肉外是均匀分布的，这样即使缝线较紧也不易导致肌肉绞窄坏死。Dudley等[2]发现由于合并后的腹直肌直径增粗，故能更好的抵御缝线在单位面积上的压力，所以缝线切割组织的情况明显减少，伤口裂开的危险性下降。为保证被捆绑的肌肉不缺血，我们总结缝合时的经验：缝线以“宁松勿紧”为好；针间距为1.5cm，要“宁稀勿密”为佳；缝针离切口边缘距离为1.5cm，带肌肉组织以“宁多勿少”更为适合。
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然而只在方法上改进还不够，缝线质量提高也很重要，国外近30年来在此方面经过了很多改进[3]。开始试用的丝线当时大多为捻制的，因线间隙很容易被细菌侵蚀而断裂，特别是在污染的伤口中丝线的抗张强度丧失很快，故很快被否定。一般认为术后的腹部抗张强度仍完全依赖缝线的强度，而术后8周伤口抗张强度也只有无伤口时的50%，由此发明出不会被污染的单股的、抗张强度很好、不吸收的尼龙缝线，这样就使连续经肌全层关腹技术有极佳抗张强度并很快得到推广。从组织学观察，此类单股表面圆滑的缝线，保证了能轻而滑的通过组织，其很小的切割和创伤性特别适宜质脆而薄弱的组织，特别适合在连续缝合的肌间中滑动。近年随合成缝合材料的进一步发展，新一代的聚酯聚合物单股缝线PDSⅡ(强生公司)不但保留了抗张强度大、抗腐蚀的优点，而且具有可吸收的特性，很快取代了不可吸收的尼龙线，目前已在国外开腹各学科广为普及[4]。
与腹壁上段腹直肌相比，下段腹直肌内神经和血管分布很小[5]，在形态上下段两侧肌间距短(0.1～0.3m，上段宽1～2cm)，肌肉又比不上段窄而厚，所以此法更适于在下腹切口应用，特别强调在切口较长的经腹直肌切除术中普及此技术[6]。
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为配合此关腹法，在开腹上采用了经无血管的腹白线入腹方式，这样比传统旁正中的逐层入腹方法更简单、迅速并损伤小。如不顾及腹部美容大部分病人可不必行绕脐的切口。
线的外包装上印有线的长度和缝针的尺寸，使用前可按照缝线的长度与伤口长度比率约为4∶1选线，即缝线是4倍的伤口长度，如缝线过短势必造成针距过稀，切口疝的可能性增加[7]，过密则易导致肌肉缺血。大部分的下腹切口约在15cm左右，一般选择70cm长的缝线即可足够。如遇长切口可选更长的缝线或两根缝线。采用两根缝线关腹时可从切口两端开始并在中央打结。针选择最大号圆针为佳。
起始和终结是整个缝合的薄弱点，操作时如带肌鞘筋膜少则易造成起始或终结组织撕脱致伤口裂开，如穿筋膜过多难免会带入一些肌肉引起横断坏死，所以起始和终结带组织多少也很重要。本组4例急性伤口裂开中2例是起始结带筋膜过少撕脱引起，另1例则打结次数不足6次而致，此3例均发生在开展此技术的早期，对使用光滑单股缝线和连续全层缝合方法还较为生疏。我组在完善此技术后，滑撕脱所致伤口急性裂开情况则没再出现。所以我组只1例为真正伤口裂开，为0.5%的发生率，与国外0.7%相似[8]，比传统的“分层法”的1.5%为低。因此法不是“张力缝合”，无需再辅助“张力缝合”加固，即使是急性伤口裂开的再缝合伤口，此缝合术后也无需腹带固定。
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连续经肌单层缝合不仅有操作迅速、简单、创伤小的特点，两条腹直肌被闭拢后与前后鞘、腹膜形成一整体，从而大大增加了腹部抗张力，术后切口疝发生的很少[9]，因为在无缝线断裂，无伤口感染病例大多都发生在应用此技术的早期。我们通过采用缝皮前清洗消毒皮下，后期病例盆腹膜全部关闭等改进措施后，切口感染情况也随之下降。
腹膜层是再生能力较强的组织，严密关闭腹膜历来是分层关腹法所强调的，以保证切口能较早愈合。而“经肌全层法”的切口受力主要是在腹直肌上而非筋膜层，所以使用此法关腹时能带上腹膜层为好，但在闭合末端找不到腹膜层时可不缝合[10]。因下腹下部白线不明显，肌鞘前筋膜常有从肌肉上撕脱，肌肉裸露的情况，所以在缝皮前可用细线缝闭肌鞘以防肌间液渗出。
我们对一些术中污染的小切口也试用了国内较易购置到的有涂层的编织合成可吸收1号或1-0的缝线，强生公司名为Coated Vicry1，国产金环公司名为Holycon的产品，用此法关腹同样收到满意效果，只1例病人因贫血低蛋白血症术后伤口渗液较多不愈，19天时因腹膜完全没有愈合，闭合缝线抗张强度丧失较多致缝线崩断。此种有保护涂层的缝线3周后抗张强度还能保留约40%，这对一般只需3～5天腹膜即已完全闭合的病人是不会有问题的。近年国内也已将传统捻制丝线明显提高。我们对一些病人也试用此类丝线，方法为双根并用，效果同样很好。一般选择切口较短，污染轻的病人。
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近年国外又将此种单股合成可吸收缝线做成并在一起的两根呈环形的缝线，使用和连续法相似的一针宽，一针窄的名为Smead Jones closure的方法。宽的一针穿筋膜、腹直肌和腹膜，窄的一针则只穿筋膜层，此种用双根缝线使直胫增倍的“环状缝线”(looped suture)更加固了切口的抗张强度，从而能更好地抵卸腹部张力，而其在缝合方法上的改进也不会给肌层增加更大负担，故此方法已成为当前国际上最为理想的关腹技术[11]。当然此种缝线由于价格贵又难购到，加之国人整体较瘦，故未必适合我国情况。
腹直肌有协助呼气及使脊柱前屈的作用，经此术后被捆绑合并后的肌肉可存在短期活动后不适，病人自感在吸气和后屈有腹壁疼痛情况，一般随伤口逐渐愈合，此弊端会慢慢消失，这可能是此技术的不足之处。
任何关腹技术是否理想都应从安全性、无并发症、效率、价格四方面去衡量。此法在前三项上有优势，但此进口产品在价格上仍较贵(强生公司PDSⅡ约人民币50元，Looped缝线约100元)，因此国内广大地区都难以消费。而不可吸收的尼龙线则以低价格的优势会在很长一段时间内适合国内消费水平，盼望国内缝线制造厂家能尽早生产出便宜的、适合国内广大地区普及的关腹用缝合线。, http://www.100md.com