国内大肠癌术前肠道准备现状
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保定市第三医院暨肿瘤医院外二科(河北 保定071000) 刘为民；勾振堂；李树新；潘瑞芹；王建中(审校)
肛肠病|大肠肿瘤|肠道准备|灌肠|泻剂
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保定市第三医院暨肿瘤医院外二科(河北 保定071000) 刘为民；勾振堂；李树新；潘瑞芹；王建中(审校)
关键词：肛肠病；大肠肿瘤；肠道准备；灌肠；泻剂
摘要：
作者复习了国内近年来大肠癌术前肠道准备的各种方法、剏症及其预防和处理原则的文献，现综述如下。
1 肠道内容物的清洁
肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣，对结肠内细菌数量影响甚微[1]，因此机械性清除肠内容物十分重要。
1.1 逆行肠道清洁法 亦称传统肠道准备法。术前3～5天进半流食，2～3天进流食，术前3天开始进缓泻剂，如50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗肠1次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样[2]。这种方法使用的历史较长，效果确切，曾被大多数外科医生所接受，目前在基层医院使用依然十分广泛。但这种方法由于有以下缺点使人们对其合理性产生了怀疑：⑴长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水、电解质失衡和营养不良，使病人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力，我科即有2例病人，因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术；⑵存在肠道梗阻的病人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想效果；⑶由于高压逆流灌肠，反复刺激肿瘤增加其转移机会[3]；⑷逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细菌可种植于已丰在或吻合中的创面而增加局部复发的可能性[4～5]。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，有逐渐被顺行法取代的趋势。
1.2 顺行肠道清洁法
1.2.1 口服甘露醇法：甘露醇系肠道不吸收的渗透性泻剂，其高渗特性抑制了肠道水分的再吸收，使其容量骤增，肠腔扩张，刺激肠蠕动增快而加速排空。方法为：术前两天开始进流质饮食，番泻叶10g代茶饮；或蓖麻油30ml口服，术前1天上午10时给予20%甘露醇250ml加10%葡萄糖500ml和0.2%甲硝唑250ml于1h内服完，并适当增加饮水量。由于该法简便易行，病人易于接受，使用日趋广泛。但同时也暴露出如下一些问题：⑴对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者，特别是左半结肠肿瘤，因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻[6]；⑵肠道准备效果不佳，如完全无效或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作；⑶使用甘露醇后腔内产生大量大肠杆菌有增加感染之虞[7]；⑷甘露醇可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可引起爆炸[8]。因此在使用甘露醇时应注意以下几点：⑴观察排出大便应为清水样，其效果方为理想；⑵有肠道不全梗阻者避免使用该法；⑶腹腔操作不应使用电刀、电凝；⑷酌情使用肠动力药，如西沙比利10mg，术前下午口服，可加速肠排空。
1.2.2 全肠道灌洗法：生理学研究发现，胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速，而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量[9]。Chung等介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法[10]。由于最初使用平衡电解质溶液，其内容物大量吸收可导致负荷超载，后改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生。具体方法为：术前不限制饮食，手术前1日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注灭吐灵20mg和安定20mg，然后插入胃管，病人坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至37℃左右，然后以50～70ml/min的速度经胃管注入，每小时3000～4000ml，灌洗0.5h后病人开始排便，90min后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌注1h，总量达6000～12000ml。经此法行肠道准备的病人，术中可见肠道空虚、清洁，但因存在水钠储留的副作用，故有心肾疾病者应慎用。另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。
1.2.3 术中肠道灌洗法：部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状时，急诊剖腹探查，往往先行梗阻近端造口，待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤，同时恢复肠道的连续性。然而在短期内经两次手术打击，增加了手术病死率，或二次手术腹内粘连增加了手术难度，同时肿瘤继续增长有使其切除率降低之虞，故这种方法的作用逐渐减少。
近年来，由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用，术中清洁肠道，一期切除肿瘤并恢复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广。其具体方法为：先游离肿瘤和结肠，在肿瘤远端切断结肠，向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上，然后经回肠末端或阑尾残端插入F14Foley尿管，使气囊充气后顺肠蠕动方向灌注37℃林格氏液，当塑料袋中排出为无色液体时停止灌注，最后注入每1000ml液体中加入卡那霉素1g或庆大霉素16万单位，同时由肛门插入导管清洗梗阻远端，此后，可按常规行包括肿瘤的肠切除吻合术[11,12,13]。但如果患者病情危重或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造口，待病情稳定或营养状态改善后再次手术恢复肠道连续性，以策安全。
2 关于清洁肠道新观念的探讨
国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较[14]，认为此法不但可达到良好的肠道清洁效果，同时可维持水电平衡和改善营养状态，而且适于存在不全肠梗阻的患者，该组病例未见任何并发症。但因其病例数较少，尚需大样本、多项目观察以求得更确切的证据。
张作兴报道了876例不做肠道准备而行大肠手术的效果，未见由此引起的并发症[15]。我科曾在直肠癌Miles手术前使用不清洁肠道，只进3天流食的肠道准备法8例，术中发现肠内只有少量半成形便，只要术中注意保护措施，不会因此导致腹腔感染。相反，洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠腔残存液态内容物，反不及该法容易保证不污染腹腔及切口。但该法要求术中不能在无准备情况下切开肠管，故要求术者具有相当丰富的手术经验，因此推广使用在一定程度上受到限制。
3 肠道抗生素的使用
传统肠道准备方法需口服抗生素3～5天，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好。然而，有人认为连续数日口服抗生素不但达不到最佳效果，且易引起肠道真菌过度繁殖而增加并发症[16] ......
保定市第三医院暨肿瘤医院外二科(河北 保定071000) 刘为民；勾振堂；李树新；潘瑞芹；王建中(审校)
关键词：肛肠病；大肠肿瘤；肠道准备；灌肠；泻剂
摘要：
作者复习了国内近年来大肠癌术前肠道准备的各种方法、剏症及其预防和处理原则的文献，现综述如下。
1 肠道内容物的清洁
肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣，对结肠内细菌数量影响甚微[1]，因此机械性清除肠内容物十分重要。
1.1 逆行肠道清洁法 亦称传统肠道准备法。术前3～5天进半流食，2～3天进流食，术前3天开始进缓泻剂，如50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗肠1次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样[2]。这种方法使用的历史较长，效果确切，曾被大多数外科医生所接受，目前在基层医院使用依然十分广泛。但这种方法由于有以下缺点使人们对其合理性产生了怀疑：⑴长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水、电解质失衡和营养不良，使病人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力，我科即有2例病人，因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术；⑵存在肠道梗阻的病人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想效果；⑶由于高压逆流灌肠，反复刺激肿瘤增加其转移机会[3]；⑷逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细菌可种植于已丰在或吻合中的创面而增加局部复发的可能性[4～5]。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，有逐渐被顺行法取代的趋势。
1.2 顺行肠道清洁法
1.2.1 口服甘露醇法：甘露醇系肠道不吸收的渗透性泻剂，其高渗特性抑制了肠道水分的再吸收，使其容量骤增，肠腔扩张，刺激肠蠕动增快而加速排空。方法为：术前两天开始进流质饮食，番泻叶10g代茶饮；或蓖麻油30ml口服，术前1天上午10时给予20%甘露醇250ml加10%葡萄糖500ml和0.2%甲硝唑250ml于1h内服完，并适当增加饮水量。由于该法简便易行，病人易于接受，使用日趋广泛。但同时也暴露出如下一些问题：⑴对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者，特别是左半结肠肿瘤，因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻[6]；⑵肠道准备效果不佳，如完全无效或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作；⑶使用甘露醇后腔内产生大量大肠杆菌有增加感染之虞[7]；⑷甘露醇可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可引起爆炸[8]。因此在使用甘露醇时应注意以下几点：⑴观察排出大便应为清水样，其效果方为理想；⑵有肠道不全梗阻者避免使用该法；⑶腹腔操作不应使用电刀、电凝；⑷酌情使用肠动力药，如西沙比利10mg，术前下午口服，可加速肠排空。
1.2.2 全肠道灌洗法：生理学研究发现，胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速，而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量[9]。Chung等介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法[10]。由于最初使用平衡电解质溶液，其内容物大量吸收可导致负荷超载，后改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生。具体方法为：术前不限制饮食，手术前1日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注灭吐灵20mg和安定20mg，然后插入胃管，病人坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至37℃左右，然后以50～70ml/min的速度经胃管注入，每小时3000～4000ml，灌洗0.5h后病人开始排便，90min后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌注1h，总量达6000～12000ml。经此法行肠道准备的病人，术中可见肠道空虚、清洁，但因存在水钠储留的副作用，故有心肾疾病者应慎用。另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。
1.2.3 术中肠道灌洗法：部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状时，急诊剖腹探查，往往先行梗阻近端造口，待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤，同时恢复肠道的连续性。然而在短期内经两次手术打击，增加了手术病死率，或二次手术腹内粘连增加了手术难度，同时肿瘤继续增长有使其切除率降低之虞，故这种方法的作用逐渐减少。
近年来，由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用，术中清洁肠道，一期切除肿瘤并恢复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广。其具体方法为：先游离肿瘤和结肠，在肿瘤远端切断结肠，向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上，然后经回肠末端或阑尾残端插入F14Foley尿管，使气囊充气后顺肠蠕动方向灌注37℃林格氏液，当塑料袋中排出为无色液体时停止灌注，最后注入每1000ml液体中加入卡那霉素1g或庆大霉素16万单位，同时由肛门插入导管清洗梗阻远端，此后，可按常规行包括肿瘤的肠切除吻合术[11,12,13]。但如果患者病情危重或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造口，待病情稳定或营养状态改善后再次手术恢复肠道连续性，以策安全。
2 关于清洁肠道新观念的探讨
国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较[14]，认为此法不但可达到良好的肠道清洁效果，同时可维持水电平衡和改善营养状态，而且适于存在不全肠梗阻的患者，该组病例未见任何并发症。但因其病例数较少，尚需大样本、多项目观察以求得更确切的证据。
张作兴报道了876例不做肠道准备而行大肠手术的效果，未见由此引起的并发症[15]。我科曾在直肠癌Miles手术前使用不清洁肠道，只进3天流食的肠道准备法8例，术中发现肠内只有少量半成形便，只要术中注意保护措施，不会因此导致腹腔感染。相反，洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠腔残存液态内容物，反不及该法容易保证不污染腹腔及切口。但该法要求术中不能在无准备情况下切开肠管，故要求术者具有相当丰富的手术经验，因此推广使用在一定程度上受到限制。
3 肠道抗生素的使用
传统肠道准备方法需口服抗生素3～5天，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好。然而，有人认为连续数日口服抗生素不但达不到最佳效果，且易引起肠道真菌过度繁殖而增加并发症[16] ......
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