新生儿大动脉调转术的体外循环管理
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体外循环杂志 2002年第2期第4卷
250022 济南军区106医院心外科 振祥；吴莉莉；乔彬
关键词：
摘要：
文献报道
文献报道，先天性心脏病完全性大动脉错位(TGA)病儿生后1周、1月及1年的病死率分别是29%、52%和89%，唯有伴肺动脉狭窄者可生存〔1〕。所以，为TGA病儿早期手术是挽救其生命的唯一措施。我院自1999年4月至2001年4月实 施新生儿大动脉调转手术5例，效果满意，现就术中体外循环管理总结如下。
资料与方法
全组5例全部为男性，年龄4～16天，平均8.2天，体重2.5～4kg， 平均3.3kg。诊断TGA合并ASD、PDA 2例，VSD、ASD 1例，VSD 1例，PDA 1例。
, 百拇医药
体外循环采用Jostra心肺机，Dideco 901膜式氧合器，西京产动脉微栓过滤器，Minntech公司HPH 400超滤器，国产一次性1/4体外循环管道。预充用乳酸林格氏液排气，然后加全血200ml、白蛋白10g(50ml)，排除氧合器内多余晶体液。超滤器连接于动脉微栓过滤器出血端 →腔静脉引流管入氧合器前端，一次性预充排气后钳闭待用。手术全部采用深低温停循环方法。体外循环建立后先间断降温，冰水与鼻咽温差不应大于15℃，防止心肌降温过快引起冷挛缩或室颤。为使降温均匀，可适量应用扩血管药物。鼻咽温降至17℃、肛温降至19℃时，阻断主动脉，主动脉根部一次性灌注4℃晶体停搏液20ml/kg。麻醉膨肺后阻断动、静脉管路，停止体外循环。心肺机低流量自循环，防止血液淤积。心内手术结束前，心肺机血液复温，使血液温度在恢复体外循环时高于鼻咽温8～10℃。体外循环恢复后，鼻咽温升至30℃时，视Hct情况进行传统正压超滤，既增加超滤器出血端阻力，使超滤器内压力上升，而滤出循环系统内水分。超滤时，主泵应加大灌注流量，保持MAP>30mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，SvO2>65%，Hct开放主动脉前25%，停转流前应>30%。当鼻咽温复至37℃，心律恢复正常，即逐步补充血容量、停止体外循环。停转流后，血流动力学稳定，即行改良超滤(升主动脉→动脉供血管→超滤器→腔静脉引管管→右心房)。依靠升主动脉压重力压 滤出体内多余水分。根据血容量情况，随时主泵补充超滤机血。
, 百拇医药
结 果
本组5例术中顺利，体外循环均一次脱机成功，体外循环时间212.2min (158～275)，主动脉阻断时间104.4min(79～135)，停循环时间55min(40～67)。术中灌注流量为100～200ml/kg·min-1，MAP 30～50mmHg。Hct 23%～31%。SvO2 63%～ 94%。超滤液体382ml(305～540)。4例康复出院，2例术后38h死于主动脉侧壁及左冠状动脉吻合口出血，全组无体外循环并发症。
讨 论
由于TGA病儿出生后肺血管阻力逐渐降低，其解剖左心室(功能右心室) 压力随着肺动脉压力降低而下降，左室心肌和收缩功能逐渐退化〔2〕。随着时间的推移、左心室的退化和萎缩，术后左心衰竭发生率显著增加，是手术成功率降低的根本原因 。一般认为，大动脉调转手术应在出生后3周内实行，不宜超过1个月〔2，3〕。而新生儿的生理特点、各重要脏器的发育及内环境调节功能均未发育成熟，给体外循环技术和设备提出了更高的要求。
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1.设备要求：选择氧合性能好、防血浆渗透强、血液破坏轻、预充量小而液平面显示高的膜式氧合器。应用透明度高、内壁光洁度好、血液相融性好的一次性1/4体外循环管道 。各连接管道尽可能要短，以减少预充量。接头尽可能要少，以减轻血液破坏。动、静脉管 道之间连接预充量尽可能小而超滤效果好的超滤器。除常规生命体征监测外，必须监测动态 SvO2及Hct变化。阻断主动脉后、开放主动脉前、停转流前测血气分析、电解质，及时调整酸碱、氧气流量、混合比及电解质浓度。特别是血钙浓度的监测，在新生儿体外循 环手术中显示尤为重要。
2.体外循环预充及管理：新生儿各脏器及生理机能发育尚未成熟，结缔组织疏松，易受水分侵害引起组织水肿。因此，新生儿的体外循环预充成分的选择是手术成功的一个重要环节 。本组预充应用乳酸林格液200～300ml，全血200ml，白蛋白10g(50ml)，甲基强地松龙80mg，抑肽酶50万KIU，首次预充总量不超过600ml，低于文献报道〔4〕。由于新生儿体重小，自身血量小，体外循环预充量重要的是减少晶体液及胶体容量，以降低血液稀释度，提高术中Hct。笔者体会术中应用白蛋白，即提高了胶体渗透压，又可降低容 量预充，优于血浆。本组术中超滤前Hct 23.8%(22%～25%)，胶体渗透压19.53mmHg(15.6～20.32)，体外循环采用高流量灌注，灌注流量为100～200ml/kg·min-1， MAP30～50mmHg。SvO2>65%。停体外循环后四肢末梢温暖，无组织水肿表现。
, 百拇医药
3.超滤器的应用：本组5例用Minntech公司HPH 400型超滤器，采用传统超滤与改良超滤联 合应用的方法。术中应用传统正压超滤，无须负压吸引，有效地减轻了血液破坏。超滤后血平面不足时，应适量补充库血，避免血液再稀释。术中超滤，滤出循环系统内大部分水分、提高Hct、减轻组织细胞水肿、改善组织氧供、维持了血流动力学稳定，使体外循环一次脱机成功率达100%。停转流后，进一步实行改良超滤，滤出体内多余的水分和炎性介质，在短时间内有效地改善心肺功能，减少血管活性药物的应用，减少肺部并发症，提高手术成功率。
参考文献
1.Ellion LP,Neufeld HN,Andersonkc,et al.Complete transposition of the great vessels.Circulation,1963,27:1105-1109.
2.丁文祥,苏肇伉,徐志伟,等.完全性大动脉错位的解剖矫正术.中华胸心血管外科杂志,1994,11:10(4)293-295.
3.张仁福,汪曾炜,孙立志等.完全性大动脉转位的外科治疗.中华胸心血管外科杂志 ,1998,6:14(3)136-138.
4.杨天宇,李桂芬,龙村等.新生儿体外循环管理体会.中华胸心血管外科杂志,1996, 10:12(5)300-301., 百拇医药
关键词：
摘要：
文献报道
文献报道，先天性心脏病完全性大动脉错位(TGA)病儿生后1周、1月及1年的病死率分别是29%、52%和89%，唯有伴肺动脉狭窄者可生存〔1〕。所以，为TGA病儿早期手术是挽救其生命的唯一措施。我院自1999年4月至2001年4月实 施新生儿大动脉调转手术5例，效果满意，现就术中体外循环管理总结如下。
资料与方法
全组5例全部为男性，年龄4～16天，平均8.2天，体重2.5～4kg， 平均3.3kg。诊断TGA合并ASD、PDA 2例，VSD、ASD 1例，VSD 1例，PDA 1例。
, 百拇医药
体外循环采用Jostra心肺机，Dideco 901膜式氧合器，西京产动脉微栓过滤器，Minntech公司HPH 400超滤器，国产一次性1/4体外循环管道。预充用乳酸林格氏液排气，然后加全血200ml、白蛋白10g(50ml)，排除氧合器内多余晶体液。超滤器连接于动脉微栓过滤器出血端 →腔静脉引流管入氧合器前端，一次性预充排气后钳闭待用。手术全部采用深低温停循环方法。体外循环建立后先间断降温，冰水与鼻咽温差不应大于15℃，防止心肌降温过快引起冷挛缩或室颤。为使降温均匀，可适量应用扩血管药物。鼻咽温降至17℃、肛温降至19℃时，阻断主动脉，主动脉根部一次性灌注4℃晶体停搏液20ml/kg。麻醉膨肺后阻断动、静脉管路，停止体外循环。心肺机低流量自循环，防止血液淤积。心内手术结束前，心肺机血液复温，使血液温度在恢复体外循环时高于鼻咽温8～10℃。体外循环恢复后，鼻咽温升至30℃时，视Hct情况进行传统正压超滤，既增加超滤器出血端阻力，使超滤器内压力上升，而滤出循环系统内水分。超滤时，主泵应加大灌注流量，保持MAP>30mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，SvO2>65%，Hct开放主动脉前25%，停转流前应>30%。当鼻咽温复至37℃，心律恢复正常，即逐步补充血容量、停止体外循环。停转流后，血流动力学稳定，即行改良超滤(升主动脉→动脉供血管→超滤器→腔静脉引管管→右心房)。依靠升主动脉压重力压 滤出体内多余水分。根据血容量情况，随时主泵补充超滤机血。
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结 果
本组5例术中顺利，体外循环均一次脱机成功，体外循环时间212.2min (158～275)，主动脉阻断时间104.4min(79～135)，停循环时间55min(40～67)。术中灌注流量为100～200ml/kg·min-1，MAP 30～50mmHg。Hct 23%～31%。SvO2 63%～ 94%。超滤液体382ml(305～540)。4例康复出院，2例术后38h死于主动脉侧壁及左冠状动脉吻合口出血，全组无体外循环并发症。
讨 论
由于TGA病儿出生后肺血管阻力逐渐降低，其解剖左心室(功能右心室) 压力随着肺动脉压力降低而下降，左室心肌和收缩功能逐渐退化〔2〕。随着时间的推移、左心室的退化和萎缩，术后左心衰竭发生率显著增加，是手术成功率降低的根本原因 。一般认为，大动脉调转手术应在出生后3周内实行，不宜超过1个月〔2，3〕。而新生儿的生理特点、各重要脏器的发育及内环境调节功能均未发育成熟，给体外循环技术和设备提出了更高的要求。
, http://www.100md.com
1.设备要求：选择氧合性能好、防血浆渗透强、血液破坏轻、预充量小而液平面显示高的膜式氧合器。应用透明度高、内壁光洁度好、血液相融性好的一次性1/4体外循环管道 。各连接管道尽可能要短，以减少预充量。接头尽可能要少，以减轻血液破坏。动、静脉管 道之间连接预充量尽可能小而超滤效果好的超滤器。除常规生命体征监测外，必须监测动态 SvO2及Hct变化。阻断主动脉后、开放主动脉前、停转流前测血气分析、电解质，及时调整酸碱、氧气流量、混合比及电解质浓度。特别是血钙浓度的监测，在新生儿体外循 环手术中显示尤为重要。
2.体外循环预充及管理：新生儿各脏器及生理机能发育尚未成熟，结缔组织疏松，易受水分侵害引起组织水肿。因此，新生儿的体外循环预充成分的选择是手术成功的一个重要环节 。本组预充应用乳酸林格液200～300ml，全血200ml，白蛋白10g(50ml)，甲基强地松龙80mg，抑肽酶50万KIU，首次预充总量不超过600ml，低于文献报道〔4〕。由于新生儿体重小，自身血量小，体外循环预充量重要的是减少晶体液及胶体容量，以降低血液稀释度，提高术中Hct。笔者体会术中应用白蛋白，即提高了胶体渗透压，又可降低容 量预充，优于血浆。本组术中超滤前Hct 23.8%(22%～25%)，胶体渗透压19.53mmHg(15.6～20.32)，体外循环采用高流量灌注，灌注流量为100～200ml/kg·min-1， MAP30～50mmHg。SvO2>65%。停体外循环后四肢末梢温暖，无组织水肿表现。
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3.超滤器的应用：本组5例用Minntech公司HPH 400型超滤器，采用传统超滤与改良超滤联 合应用的方法。术中应用传统正压超滤，无须负压吸引，有效地减轻了血液破坏。超滤后血平面不足时，应适量补充库血，避免血液再稀释。术中超滤，滤出循环系统内大部分水分、提高Hct、减轻组织细胞水肿、改善组织氧供、维持了血流动力学稳定，使体外循环一次脱机成功率达100%。停转流后，进一步实行改良超滤，滤出体内多余的水分和炎性介质，在短时间内有效地改善心肺功能，减少血管活性药物的应用，减少肺部并发症，提高手术成功率。
参考文献
1.Ellion LP,Neufeld HN,Andersonkc,et al.Complete transposition of the great vessels.Circulation,1963,27:1105-1109.
2.丁文祥,苏肇伉,徐志伟,等.完全性大动脉错位的解剖矫正术.中华胸心血管外科杂志,1994,11:10(4)293-295.
3.张仁福,汪曾炜,孙立志等.完全性大动脉转位的外科治疗.中华胸心血管外科杂志 ,1998,6:14(3)136-138.
4.杨天宇,李桂芬,龙村等.新生儿体外循环管理体会.中华胸心血管外科杂志,1996, 10:12(5)300-301., 百拇医药