体外循环中急性肺水肿分析
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体外循环杂志 2002年第1期第4卷
200032 复旦大学附属中山医院心外科 胡克俭；叶磊；姜桢
关键词：
摘要：
目前对体外循环后肺损伤目前对体外循环后肺损伤——灌注后综合征的研究不少，但对于在体外循环中的急性肺水肿报道不多。我们结合体外循环中急性肺水肿的临床表现，就其发生的诱因及预防和治疗进行探讨。
临床资料
我科自1995年4月至2000年3月共处理体外循环中肺功能异常情况30余例，有记录16例。这16例患者中男9例、女7例，瓣膜置换10例(其中再换瓣1例)，主动脉手术，Bentall术、冠状动脉搭桥术、粘液瘤、动脉导管未闭和房缺各1例；年龄36～70岁，体重40～98kg。除1例患者术前有肺不张的病史外，其余均无肺部病变。心功能Ⅲ级5例，Ⅳ级11例，EF为50%～70%。肺动脉收缩压30～114mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中中度以上肺动脉高压占13例，重度2例。术前有14例患者的血红蛋白和红细胞压积都低于正常值。有3例患者术前肾功能不全。所有手术在中低温体外循环下进行，血泵选用离心泵和Sarns滚柱泵，氧合器为膜式15例，鼓泡式1例。体外循环时间59～304分钟，阻断主动脉16～134分钟。
, 百拇医药
16例患者均在主动脉开放后出现气道压力从原有的14～20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)上升到28～40cmH2O，查血气氧分压和二氧化碳分压在正常范围，有代谢性酸中度，尿量<50ml·h-1，其中1例患 者出现粉红色泡沫样痰。
全部数据均以平均数±标准差表示，采用t检验，显著水平P<0.05。
结 果
首先速尿10～20mg静脉注射，根据使用效果剂量可增加，如速尿使用效果不明显可使用丁脲胺；PEEP治疗：范围4～15cmH2O，氢化考的松100～500mg或甲基强 的松龙40～80mg，5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒；有条件使用超滤器的进行超滤：16例患者排出液体 量800～2200ml。同时辅以强心扩血管治疗。治疗后所有患者气道阻力均减小至接近术前水 平12 ～20cmH2O，无酸中毒，尿量>100ml·min-1，最后顺利停体外循环。11例患者术后第一天均顺利脱离呼吸机。16例患者术后平均25天拔管停呼吸机。15例患者出院，1例死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。
, 百拇医药
讨 论
体外循环中由于血液和异物的接触而诱发的补体、细胞因子、纤维蛋白原和凝血反应的激活，使得患者的肺功能受到损害是体外循环常见的并发症之一，与术后患者的死亡率和出院率有密切相关。
在体外循环转流中的肺功能损伤，由于有体外循环机器和麻醉机的支持，所以临床表现不明显，主要表现为：1.气道阻力增加；2.酸中毒；3.少尿；4.可有粉红色泡沫样痰。本组16例患者均有前三种表现，1例出现粉红色泡沫样痰。气道阻力从原有的18.4cmH2O上升了82.1%，BE为-5.6mmol·L-1，尿量为<50ml·H-1。我们在排除其他通气障碍的情况下，急性肺功能损伤给予利尿+激素+PEEP+超滤的治疗，效果颇佳。
体外循环时对肺功能的损害是肯定的，有必要象对待心肌保护一样地重视肺保护。对有术前肺功能正常而有心功能不全、中度肺动脉高压、贫血以及肾功能不全的患者应重视肺功能的 保护。肺功能的保护重在预防，高龄患者应进行术前肺功能检查，对中度肺高压的患者和再次进行体外循环手术的患者应采取肺保护措施，术中监测红细胞压积和胶体渗透压。除在手术中应避免胸膜破裂和重视心内引流的通畅避免左心膨胀引起肺淤血外，还应积极采取保护方法，目前有1)使用低温肺保护灌注〔1〕；2)使用白细胞过滤器〔2〕；3)使用生物相容性更好的肝素涂抹的膜肺和体外管道〔3〕；4)药物使用。灌注低温肺保护液可增强肺血管内皮细胞和肺泡细胞的缺氧能力。实验表明白细胞过滤器能减少自由基的产生。而肝素结合的体外循环产品能减少C3a和总补体活性，减少中性粒细胞膜表达。
, 百拇医药
手术中要重视尿量，这往往是临床第一个表现。对于已发生的肺水肿，积极使用PEEP、利尿剂和激素等，有条件还可以使用超滤器，在撤离体外循环前，维持气道峰压在40cmH2O，可以逆转肺不张，改善肺的顺应性〔4〕。PEEP是治疗体外循环相关肺不张的有效方法。
参考文献
1.Frideman M,Selke FW,Wang SY,et al.Parameters of pulmonary injury after total or partial cardiopulmonary bypass.Circulation,1994,90(suppl Ⅱ)：26 2-268.
2.Hachida M,Hanayama N,Okamura T,et al.The role of leukocyte depletion in reducing injury to myocardium and lung during cardiopulmonary bypass.ASAIO J,1 995,41:M291-4.
3.Ranucci M,Cirri S,Conti D,et al.Beneficial effects of Duraflo Ⅱ hepar incoated circuits on postperfusion lung dysfunction.Ann Thorac Surg,1996,61:76-81.
4.Magnusson L,Wicky S,Tyden H,et al.Repeated vital capacity manoeuvres after cardiopulmonary bypass:effects on lung function in a pig model.Br J Anaesth ,1998,80:682-4., http://www.100md.com
关键词：
摘要：
目前对体外循环后肺损伤目前对体外循环后肺损伤——灌注后综合征的研究不少，但对于在体外循环中的急性肺水肿报道不多。我们结合体外循环中急性肺水肿的临床表现，就其发生的诱因及预防和治疗进行探讨。
临床资料
我科自1995年4月至2000年3月共处理体外循环中肺功能异常情况30余例，有记录16例。这16例患者中男9例、女7例，瓣膜置换10例(其中再换瓣1例)，主动脉手术，Bentall术、冠状动脉搭桥术、粘液瘤、动脉导管未闭和房缺各1例；年龄36～70岁，体重40～98kg。除1例患者术前有肺不张的病史外，其余均无肺部病变。心功能Ⅲ级5例，Ⅳ级11例，EF为50%～70%。肺动脉收缩压30～114mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中中度以上肺动脉高压占13例，重度2例。术前有14例患者的血红蛋白和红细胞压积都低于正常值。有3例患者术前肾功能不全。所有手术在中低温体外循环下进行，血泵选用离心泵和Sarns滚柱泵，氧合器为膜式15例，鼓泡式1例。体外循环时间59～304分钟，阻断主动脉16～134分钟。
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16例患者均在主动脉开放后出现气道压力从原有的14～20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)上升到28～40cmH2O，查血气氧分压和二氧化碳分压在正常范围，有代谢性酸中度，尿量<50ml·h-1，其中1例患 者出现粉红色泡沫样痰。
全部数据均以平均数±标准差表示，采用t检验，显著水平P<0.05。
结 果
首先速尿10～20mg静脉注射，根据使用效果剂量可增加，如速尿使用效果不明显可使用丁脲胺；PEEP治疗：范围4～15cmH2O，氢化考的松100～500mg或甲基强 的松龙40～80mg，5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒；有条件使用超滤器的进行超滤：16例患者排出液体 量800～2200ml。同时辅以强心扩血管治疗。治疗后所有患者气道阻力均减小至接近术前水 平12 ～20cmH2O，无酸中毒，尿量>100ml·min-1，最后顺利停体外循环。11例患者术后第一天均顺利脱离呼吸机。16例患者术后平均25天拔管停呼吸机。15例患者出院，1例死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。
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讨 论
体外循环中由于血液和异物的接触而诱发的补体、细胞因子、纤维蛋白原和凝血反应的激活，使得患者的肺功能受到损害是体外循环常见的并发症之一，与术后患者的死亡率和出院率有密切相关。
在体外循环转流中的肺功能损伤，由于有体外循环机器和麻醉机的支持，所以临床表现不明显，主要表现为：1.气道阻力增加；2.酸中毒；3.少尿；4.可有粉红色泡沫样痰。本组16例患者均有前三种表现，1例出现粉红色泡沫样痰。气道阻力从原有的18.4cmH2O上升了82.1%，BE为-5.6mmol·L-1，尿量为<50ml·H-1。我们在排除其他通气障碍的情况下，急性肺功能损伤给予利尿+激素+PEEP+超滤的治疗，效果颇佳。
体外循环时对肺功能的损害是肯定的，有必要象对待心肌保护一样地重视肺保护。对有术前肺功能正常而有心功能不全、中度肺动脉高压、贫血以及肾功能不全的患者应重视肺功能的 保护。肺功能的保护重在预防，高龄患者应进行术前肺功能检查，对中度肺高压的患者和再次进行体外循环手术的患者应采取肺保护措施，术中监测红细胞压积和胶体渗透压。除在手术中应避免胸膜破裂和重视心内引流的通畅避免左心膨胀引起肺淤血外，还应积极采取保护方法，目前有1)使用低温肺保护灌注〔1〕；2)使用白细胞过滤器〔2〕；3)使用生物相容性更好的肝素涂抹的膜肺和体外管道〔3〕；4)药物使用。灌注低温肺保护液可增强肺血管内皮细胞和肺泡细胞的缺氧能力。实验表明白细胞过滤器能减少自由基的产生。而肝素结合的体外循环产品能减少C3a和总补体活性，减少中性粒细胞膜表达。
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手术中要重视尿量，这往往是临床第一个表现。对于已发生的肺水肿，积极使用PEEP、利尿剂和激素等，有条件还可以使用超滤器，在撤离体外循环前，维持气道峰压在40cmH2O，可以逆转肺不张，改善肺的顺应性〔4〕。PEEP是治疗体外循环相关肺不张的有效方法。
参考文献
1.Frideman M,Selke FW,Wang SY,et al.Parameters of pulmonary injury after total or partial cardiopulmonary bypass.Circulation,1994,90(suppl Ⅱ)：26 2-268.
2.Hachida M,Hanayama N,Okamura T,et al.The role of leukocyte depletion in reducing injury to myocardium and lung during cardiopulmonary bypass.ASAIO J,1 995,41:M291-4.
3.Ranucci M,Cirri S,Conti D,et al.Beneficial effects of Duraflo Ⅱ hepar incoated circuits on postperfusion lung dysfunction.Ann Thorac Surg,1996,61:76-81.
4.Magnusson L,Wicky S,Tyden H,et al.Repeated vital capacity manoeuvres after cardiopulmonary bypass:effects on lung function in a pig model.Br J Anaesth ,1998,80:682-4., http://www.100md.com