温血和冷晶体停跳液在心脏瓣膜置换术中心肌保护的研究
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体外循环杂志 2000年第4期第2卷
515031汕头市中心医院麻醉科 黄小萌；郑慧；林有光
关键词：温血心肌停跳液；冷晶体心肌停跳液；体外循环；心肌保护
摘要：
目的目的：比较温血心肌停跳液与冷晶体心肌停跳液在心脏瓣膜置换术中的心肌保护作用；评价体外循环间断温血停跳液的心肌保护价值。
方法：在100例心脏瓣膜置换术中分别采用温血灌注(Ⅰ组)和冷晶体灌注(Ⅱ组)，每组各50例，进行心肌保护临床观察。Ⅰ组先用高钾4∶1温血停跳液灌注心脏停跳，以后每隔20分钟用冷血低钾停跳液灌注一次，保持心肌低温。在心脏复跳前再用温血灌注。Ⅱ组为应用4℃冷晶体心肌停跳液灌注。每隔20分钟灌注一次。
结果：Ⅰ组心脏自动复跳率明显高于Ⅱ组(P<0.001)；术后低心排征发生率明显低于Ⅱ组(P<0.05)，术后应用心肌正性药物量及时间明显少于Ⅱ组(P<0.05)。
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结论：温血心肌停跳液较冷晶体心肌停跳液具有更好的心肌保护作用。
寻找更完善的心肌保护方法，一直是心外科领域研究的重要课题之一。近年来温血心肌保护技术逐渐受到人们的重视。1993年至1999年，我们随机将100例心瓣膜病变患者在施行心脏瓣膜置换术时分别采用温血灌注(Ⅰ组)和传统冷晶体灌注(Ⅱ组)每组50例进行对照性研究，分析如下：
资料与方法
一般资料：两组患者的术前资料见表1：
表1两组术前资料
例数
年龄(岁)
心胸比率
合并房颤(例/%)
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心功能
术式
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
MVR
AVR
DVR
Ⅰ组
50
7～56
0.5～0.8
40(80%)
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5(10%)
35(70%)
10(20%)
39
3
8
Ⅱ组
50
17～52
0.5～0.72
32(64%)
7(14%)
34(68%)
, 百拇医药
9(18%)
40
4
6
体外循环技术：两组均用Sarn' 7000型人工心肺机，广东Ⅲ型鼓泡式肺或Medtronic膜肺，以乳酸林格氏钠液预充，中度血液稀释后血红蛋白平均80g/L，血球压积平均22.8%。术中保持动脉平均压70～80mmHg(1mmHg=-0.133kPa)。Ⅰ组体外循环时间58～257分，阻断主动脉时间36～194分。[BFQ]Ⅱ组体外循环时间56～249分，阻断主动脉时间36～179分。Ⅰ组体外循环期间不降温，鼻咽温度转机后自然下降至34℃中间由于间断冷血灌注液回吸可使全身温度降至32～33℃。Ⅱ组体外循环开始即血流降温至28℃阻断主动脉 。术中鼻咽温度保持25～28℃。
心肌保护灌注技术：Ⅰ组：含血停跳液采用自体氧合血为载体，由人工心肺机泵管泵出，按4∶1比例与含钾停跳液混合，停跳液分高钾液(含钾24mmol/L)和低钾液(含钾13mmol/L)。主动脉阻断后从主动脉根部灌注4∶1高钾温血停跳液3分钟，诱导心脏在缓慢舒张状态下停跳，灌注压力160～200mmHg。以后将灌注盘管置于4℃冰水中每间隔20分钟用低钾冷血灌注(温度5～15℃)，每次灌注2分钟。最后在主动脉开放前再用不含钾温血灌注3～6分钟。即温一冷一温方法。对主动脉关闭不全患者则采用顺灌注与逆灌注结合灌注法，逆灌注压力<80mmHg。Ⅱ组：升主动脉阻断后从主动脉根部灌注4℃冷晶体停跳液(改良St Thomas液，含钾24mmol/L)，首剂量10～15ml/kg，每20分钟复灌一次。结 果
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两组患者手术心脏自动复跳率与术前心功能关系见表2；Ⅰ组心脏自动复跳率(92%)明显高于Ⅱ组(60%)，有显著统计学意义。
表2 心脏自动复跳率与术前心功能关系
例数
自动复跳
心功能
(级)
例数
百分率
Ⅱ
自动复跳
Ⅲ
自动复跳
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Ⅳ
自动复跳
Ⅰ组
50
46*
92%
5
5(100%)
35
34(97%)
10
7(70%)
Ⅱ组
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50
30*
60%
7
6(85%)
34
23(67%)
9
1(11%)
注：*P<0.001
两组患者术后低心排征发生率见表3；Ⅰ组术后低心排症发生率(10%)明显低于Ⅱ组(26%)，有统计学意义。
表3 两组术后低心排综合征发生率
, 百拇医药
例数
低心排综合征
例数
发生率
Ⅰ组
50
5*
10%
Ⅱ组
50
13*
26%
注：* P<0.05
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两组患者术后应用心肌正性药物情况(见表4)，Ⅰ组与Ⅱ组术后应用心肌正性药物例数差别有统计学意义。
表4 两组术后用药情况
药物
病例
应用例数
应用率
平均最大计量μg.kg-1.min-1
平均应用时间 h
多巴胺
Ⅰ组 50
12*
, 百拇医药
24%
4.2±3.8
28.5±30.8
Ⅱ组 50
25*
50%
18.8±15.2
60.5±98.2
肾上腺素
Ⅰ组 50
10**
20%
0.028±0.020
, 百拇医药
28.0±24.5
Ⅱ组 50
23**
46%
0.042±0.48
58.5±94.3
注：* P<0.05 ** P<0.01
讨 论
心脏停跳灌注技术是体外循环心内直视手术中心肌保护的一个重要手段，它一直是国内外心脏外科领域研究的热点。良好的心肌保护是确保心内直视手术成功的前提。传统的冷晶体停跳液能使心肌处于舒张停跳状态，维持心肌低温以减少心肌代谢及氧耗。但随着心脏手术复杂程序的提高，主动脉阻断时间延长，单纯冷晶体灌注不能满足长时间主动脉阻断的心肌保护要求，且它仍存在再灌注损伤和可能引起心肌冷挛缩不良作用。所以近年来，人们提出了用温血灌注的心肌保护概念。含血停跳液含有较高氧，血中蛋白成份具有胶体渗透压，预防心肌水肿并补充缓冲物质，红细胞除提供对微血管流体力学的改善外，连同血浆还可清除自由基。另外可避免晶体停跳灌注液的大量液体使体内水超负荷及组织水肿〔1〕。
, 百拇医药
在操作上带血心肌灌注法有连续灌注与间断灌注。持续灌注温血停跳液能在整个心脏停跳期间提供充足的血氧，避免心肌缺血、缺氧过程，但这一技术也存在许多不足之处：如手术视野不清，术后血钾偏高，对周围脏器保护效果不佳，特别对肾功能不佳的患者因排钾困难，更应慎用。权衡利弊，我们采用温冷间断灌注技术。先用温血高钾液使心脏停跳，可避免冷血造成心肌挛缩和停跳液分布不均，同时常温下冠状阻力低，可高速灌注心停跳液。之后间断每20分钟冷血低钾液灌注，这样有利于术野清晰，利于心内操作，避免连续灌注带来的高钾，克服温血间断灌注使心肌电活动静止期较短的缺点，又能降低心肌温度以减少氧耗，充分发挥冷血停跳液的优点。升主动脉开放前，再灌注温血3～6分钟，由于温血高钾诱停及终未温血再灌注均使心肌在常温停跳情况下获得充分的氧供，利用血中能量基质补充心肌的能贮，修复心肌损害，对已有损害的心肌起到主动复苏作用〔2〕。心肌灌注顺灌和逆灌结合使灌注液在心肌组织中的分布均匀明显提高了心肌保护效果〔3〕，我们采用此方法，取得满意效果。由于采用间断灌注调节血钾浓度的方法，故本组患者手术期间无高血钾发生，全部病例血钾在正常范围内，利于心脏复苏。
, 百拇医药
本组通过临床实践比较，研究观察，证实温血心肌保护的优越性：
1.心肌颜色：红润、有光泽、心外膜无水肿反应现象。
2.心脏停跳完全处于舒张状态，心肌柔韧感好，富有弹性。
3.心脏术中极少有室颤发生，全程安静，避免了耗能代谢。
4.心脏复跳后生理机能较稳定。
从本组病例观察的结果表明：温血灌注组患者心脏自动复跳率明显高于冷晶体灌注组P<0.001)，术后低心排症明显低于冷晶体灌注组(P<0.05)。术后心肌正性肌力药物用量及应用时间温血灌注组明显少于冷晶体灌注组(P<0.05)。充分说明温血间断灌注较冷晶体间断灌注具有更满意的心肌保护作用。特别对于术前心功能差且主动脉阻断时间长的病例温血间断灌注更显示其优越性。
参考文献
1.胡小琴.心肌保护.中华麻醉学杂志，1996，16：195.
2.Buckberg GD.Normothermic blood cardioplegia.Alternatine or adjunct. J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107:860～867.
3.Ramdoph CW.Retrograde cardioplegia.Current methods.Ann Thorac Surg,1992,53:352., 百拇医药
关键词：温血心肌停跳液；冷晶体心肌停跳液；体外循环；心肌保护
摘要：
目的目的：比较温血心肌停跳液与冷晶体心肌停跳液在心脏瓣膜置换术中的心肌保护作用；评价体外循环间断温血停跳液的心肌保护价值。
方法：在100例心脏瓣膜置换术中分别采用温血灌注(Ⅰ组)和冷晶体灌注(Ⅱ组)，每组各50例，进行心肌保护临床观察。Ⅰ组先用高钾4∶1温血停跳液灌注心脏停跳，以后每隔20分钟用冷血低钾停跳液灌注一次，保持心肌低温。在心脏复跳前再用温血灌注。Ⅱ组为应用4℃冷晶体心肌停跳液灌注。每隔20分钟灌注一次。
结果：Ⅰ组心脏自动复跳率明显高于Ⅱ组(P<0.001)；术后低心排征发生率明显低于Ⅱ组(P<0.05)，术后应用心肌正性药物量及时间明显少于Ⅱ组(P<0.05)。
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结论：温血心肌停跳液较冷晶体心肌停跳液具有更好的心肌保护作用。
寻找更完善的心肌保护方法，一直是心外科领域研究的重要课题之一。近年来温血心肌保护技术逐渐受到人们的重视。1993年至1999年，我们随机将100例心瓣膜病变患者在施行心脏瓣膜置换术时分别采用温血灌注(Ⅰ组)和传统冷晶体灌注(Ⅱ组)每组50例进行对照性研究，分析如下：
资料与方法
一般资料：两组患者的术前资料见表1：
表1两组术前资料
例数
年龄(岁)
心胸比率
合并房颤(例/%)
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心功能
术式
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
MVR
AVR
DVR
Ⅰ组
50
7～56
0.5～0.8
40(80%)
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5(10%)
35(70%)
10(20%)
39
3
8
Ⅱ组
50
17～52
0.5～0.72
32(64%)
7(14%)
34(68%)
, 百拇医药
9(18%)
40
4
6
体外循环技术：两组均用Sarn' 7000型人工心肺机，广东Ⅲ型鼓泡式肺或Medtronic膜肺，以乳酸林格氏钠液预充，中度血液稀释后血红蛋白平均80g/L，血球压积平均22.8%。术中保持动脉平均压70～80mmHg(1mmHg=-0.133kPa)。Ⅰ组体外循环时间58～257分，阻断主动脉时间36～194分。[BFQ]Ⅱ组体外循环时间56～249分，阻断主动脉时间36～179分。Ⅰ组体外循环期间不降温，鼻咽温度转机后自然下降至34℃中间由于间断冷血灌注液回吸可使全身温度降至32～33℃。Ⅱ组体外循环开始即血流降温至28℃阻断主动脉 。术中鼻咽温度保持25～28℃。
心肌保护灌注技术：Ⅰ组：含血停跳液采用自体氧合血为载体，由人工心肺机泵管泵出，按4∶1比例与含钾停跳液混合，停跳液分高钾液(含钾24mmol/L)和低钾液(含钾13mmol/L)。主动脉阻断后从主动脉根部灌注4∶1高钾温血停跳液3分钟，诱导心脏在缓慢舒张状态下停跳，灌注压力160～200mmHg。以后将灌注盘管置于4℃冰水中每间隔20分钟用低钾冷血灌注(温度5～15℃)，每次灌注2分钟。最后在主动脉开放前再用不含钾温血灌注3～6分钟。即温一冷一温方法。对主动脉关闭不全患者则采用顺灌注与逆灌注结合灌注法，逆灌注压力<80mmHg。Ⅱ组：升主动脉阻断后从主动脉根部灌注4℃冷晶体停跳液(改良St Thomas液，含钾24mmol/L)，首剂量10～15ml/kg，每20分钟复灌一次。结 果
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两组患者手术心脏自动复跳率与术前心功能关系见表2；Ⅰ组心脏自动复跳率(92%)明显高于Ⅱ组(60%)，有显著统计学意义。
表2 心脏自动复跳率与术前心功能关系
例数
自动复跳
心功能
(级)
例数
百分率
Ⅱ
自动复跳
Ⅲ
自动复跳
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Ⅳ
自动复跳
Ⅰ组
50
46*
92%
5
5(100%)
35
34(97%)
10
7(70%)
Ⅱ组
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50
30*
60%
7
6(85%)
34
23(67%)
9
1(11%)
注：*P<0.001
两组患者术后低心排征发生率见表3；Ⅰ组术后低心排症发生率(10%)明显低于Ⅱ组(26%)，有统计学意义。
表3 两组术后低心排综合征发生率
, 百拇医药
例数
低心排综合征
例数
发生率
Ⅰ组
50
5*
10%
Ⅱ组
50
13*
26%
注：* P<0.05
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两组患者术后应用心肌正性药物情况(见表4)，Ⅰ组与Ⅱ组术后应用心肌正性药物例数差别有统计学意义。
表4 两组术后用药情况
药物
病例
应用例数
应用率
平均最大计量μg.kg-1.min-1
平均应用时间 h
多巴胺
Ⅰ组 50
12*
, 百拇医药
24%
4.2±3.8
28.5±30.8
Ⅱ组 50
25*
50%
18.8±15.2
60.5±98.2
肾上腺素
Ⅰ组 50
10**
20%
0.028±0.020
, 百拇医药
28.0±24.5
Ⅱ组 50
23**
46%
0.042±0.48
58.5±94.3
注：* P<0.05 ** P<0.01
讨 论
心脏停跳灌注技术是体外循环心内直视手术中心肌保护的一个重要手段，它一直是国内外心脏外科领域研究的热点。良好的心肌保护是确保心内直视手术成功的前提。传统的冷晶体停跳液能使心肌处于舒张停跳状态，维持心肌低温以减少心肌代谢及氧耗。但随着心脏手术复杂程序的提高，主动脉阻断时间延长，单纯冷晶体灌注不能满足长时间主动脉阻断的心肌保护要求，且它仍存在再灌注损伤和可能引起心肌冷挛缩不良作用。所以近年来，人们提出了用温血灌注的心肌保护概念。含血停跳液含有较高氧，血中蛋白成份具有胶体渗透压，预防心肌水肿并补充缓冲物质，红细胞除提供对微血管流体力学的改善外，连同血浆还可清除自由基。另外可避免晶体停跳灌注液的大量液体使体内水超负荷及组织水肿〔1〕。
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在操作上带血心肌灌注法有连续灌注与间断灌注。持续灌注温血停跳液能在整个心脏停跳期间提供充足的血氧，避免心肌缺血、缺氧过程，但这一技术也存在许多不足之处：如手术视野不清，术后血钾偏高，对周围脏器保护效果不佳，特别对肾功能不佳的患者因排钾困难，更应慎用。权衡利弊，我们采用温冷间断灌注技术。先用温血高钾液使心脏停跳，可避免冷血造成心肌挛缩和停跳液分布不均，同时常温下冠状阻力低，可高速灌注心停跳液。之后间断每20分钟冷血低钾液灌注，这样有利于术野清晰，利于心内操作，避免连续灌注带来的高钾，克服温血间断灌注使心肌电活动静止期较短的缺点，又能降低心肌温度以减少氧耗，充分发挥冷血停跳液的优点。升主动脉开放前，再灌注温血3～6分钟，由于温血高钾诱停及终未温血再灌注均使心肌在常温停跳情况下获得充分的氧供，利用血中能量基质补充心肌的能贮，修复心肌损害，对已有损害的心肌起到主动复苏作用〔2〕。心肌灌注顺灌和逆灌结合使灌注液在心肌组织中的分布均匀明显提高了心肌保护效果〔3〕，我们采用此方法，取得满意效果。由于采用间断灌注调节血钾浓度的方法，故本组患者手术期间无高血钾发生，全部病例血钾在正常范围内，利于心脏复苏。
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本组通过临床实践比较，研究观察，证实温血心肌保护的优越性：
1.心肌颜色：红润、有光泽、心外膜无水肿反应现象。
2.心脏停跳完全处于舒张状态，心肌柔韧感好，富有弹性。
3.心脏术中极少有室颤发生，全程安静，避免了耗能代谢。
4.心脏复跳后生理机能较稳定。
从本组病例观察的结果表明：温血灌注组患者心脏自动复跳率明显高于冷晶体灌注组P<0.001)，术后低心排症明显低于冷晶体灌注组(P<0.05)。术后心肌正性肌力药物用量及应用时间温血灌注组明显少于冷晶体灌注组(P<0.05)。充分说明温血间断灌注较冷晶体间断灌注具有更满意的心肌保护作用。特别对于术前心功能差且主动脉阻断时间长的病例温血间断灌注更显示其优越性。
参考文献
1.胡小琴.心肌保护.中华麻醉学杂志，1996，16：195.
2.Buckberg GD.Normothermic blood cardioplegia.Alternatine or adjunct. J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107:860～867.
3.Ramdoph CW.Retrograde cardioplegia.Current methods.Ann Thorac Surg,1992,53:352., 百拇医药