心脏移植手术的体外循环管理唐玉荣
http://www.100md.com
体外循环杂志 2000年第5期第2卷
唐玉荣；向桂玉；夏新芬
关键词：
摘要：Untitled Document我院1992年4月26日至2000年1月14日在体外循环下先后进行了8例原位心脏移植手术，成活6例，死亡2例。现将体外循环特点及体会总结如下：
临床资料与方法
8例受体均为男性，年龄12～57岁(平均36岁)；体重36～65公斤(平均54公斤)。经血清酶学、心电图、彩色超声心动图、ECT、心导管和心内膜心肌活组织检查，诊断为扩张性心肌病6例，晚期慢性克山病，心律失常2例，术前心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。
体外循环方法
使用美国Sarns9000型人工心肺机，进口膜式氧合器。全组病例静脉复合麻醉，温度平均在28.3℃，转中血液红细胞压积比为0.22～0.26，停机器前使用人工肾使HCT达到0.28～0.33。流量2.4~2.5L/min，鼻咽温35℃时开放升主动脉，开放升主动脉前静脉注射甲基强的松龙500mg，预防排斥反应。后并行时间40～80分钟。逐渐增加前负荷，血流动力血指标和血气分析结果正常时停机器。
, http://www.100md.com
心肌保护；取供心时阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷4℃晶体心脏麻痹液，使心脏停跳。供体心脏取下放入4℃冷盐水中，将逆行管插入冠状静脉窦内用重力灌注晶体麻痹液，供心移入受体胸腔内3例用泵持续氧合温血(24～34℃)灌注，5例主动脉根部顺行间断灌注(7～10℃)氧合冷血。
结 果
1、8例病人平均体外循环时间170分钟，升主动脉阻断时间96分钟，前并行时间21分钟，吻合时间78分钟，后并行时间58分钟。
2、5例病人主动脉开放后心脏自动复跳，3例电极复跳；6例病人术后17～27小时停用呼吸机，各项血液动力学指标在正常范围内。随防3个月～8年病人恢复正常生活和工作。
3、2例病人死亡，其中1例术后18天死于肾功能衰竭，另一例术后第4天死于右心衰竭。
, http://www.100md.com 讨 论
需要心脏移植手术病人都是终末期心衰病人，均有不同程度的肺动脉高压、心律紊乱和心肌损坏而导致不同程度的血流动力学改变，造成周身状态不佳、浮肿和肝肾功能损害等。病人病情危重，更增加了体外循环转流危险性，同时对体外循环技术要求更高。
1、充分准备：灌注师应具有良好的业务素质和高度责任心，因为接受移植的病人大多数处于终末期，随时都有心跳骤停的可能，灌注师应及早了解病情，随时做好充分准备，从思想上、物质上、人力配备上提前完成准备工作，一旦供心运到手术室，立即、准确建立体外循环。
2、重要脏器保护：(1)移植的受体往往周身状态不佳，营养状态不良，多数呈贫血、低蛋白血症的表现，所以我们在灌注中首选膜肺，因膜肺比较符合生理特点，生物相容性好，对血液有型成份破坏轻，特别是对血小板、肺保护明显优于鼓泡式氧合器。(2)血液稀释：转流中红细胞压积在0.22～0.25之间。计算出晶胶比例，维持渗透压，防止水分外溢，尤其在停机前红细胞压积在0.28～0.33，中心静脉压维持在13cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)以下，不得超负荷输入机器血，避免过多的稀释血液进入机体造成右心过负荷，我们有1例12岁病人术后由于在19小时输入总量3182mk，加重右心负荷，于第4天死于右心衰竭。尸检证实，双肺小动脉管壁增厚，管腔狭窄，内皮细胞肿涨，平滑肌细胞变形，肺出血性梗死，肺间质水肿等。(3)麻醉后到体外循环开机前，动脉压要求在60～80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，体外循环开始到阻断前，机器管理要平稳，血压波动要小。因为灌注压剧烈波动，可使毛细血管收缩，外周阻力进一步增加，侧枝循环开放，组织灌注减少，所以我们在心脏移植的体外循环管理上，从开始转流到完全循环阶段，没有明显血压波动，调整好灌注流量，灌注中最低鼻咽温在27～28.3℃，流量2.2～2.4Lmin，转流中动脉压维持在60～80mmHg之间，对肾功能低下的病人更需要有足够的灌注压。1例病人术后发生急性肾功能衰竭，与病人术前心衰没有纠正有关，有关尿素氮及肌酐超过正常值，最高时尿素氮为14.15mmol/L，肌酐为184μmol/L。转中动脉压维持较高，尿量较多术后当日及第1日尿量各为3250mk及4135mk。我们认为肾功能损坏和术前用环孢霉素治疗有关，关于这一方面，目前已引起广泛重视。
, http://www.100md.com
3、适当延长辅助时间：主动脉阻断后冠状动脉失去血供，出现全心肌缺血，氧供应不足，心肌细胞内氧化磷酸化过程受阻碍，而无氧酵解仅能供应部分的能量。造成心肌内能量缺乏。心肌缺氧一段时间后组织内欠的氧债，只有充分供血、供养后才能尽快偿还。因此心脏复苏后，适当延长辅助循环时间，使心肌有一定时间偿还氧债，可减轻心肌缺血后的损伤。我们8例心脏移植后并行时间均在41～80min，心电图恢复正常。鼻咽温27。5℃。肛温36℃血气分析及电解质正常，HCT28%～30%，静脉压13cmH2O缓慢停机。
结论：
只有良好的体外循环管理，术中血气分析血液动力学监测正常，充足的组织灌注，良好的心肌保护，是提高心脏移植手术的成功保障。
参考文献
夏求明，心脏移植体外循环。见：现代心脏移植。北京：人民卫生出版社，1998.129.
2. 徐新根等. 心脏移植动物试验和临床手术的体外循环探讨。中华医学会胸心血管外科会编，1999，1：45, 百拇医药
关键词：
摘要：Untitled Document我院1992年4月26日至2000年1月14日在体外循环下先后进行了8例原位心脏移植手术，成活6例，死亡2例。现将体外循环特点及体会总结如下：
临床资料与方法
8例受体均为男性，年龄12～57岁(平均36岁)；体重36～65公斤(平均54公斤)。经血清酶学、心电图、彩色超声心动图、ECT、心导管和心内膜心肌活组织检查，诊断为扩张性心肌病6例，晚期慢性克山病，心律失常2例，术前心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。
体外循环方法
使用美国Sarns9000型人工心肺机，进口膜式氧合器。全组病例静脉复合麻醉，温度平均在28.3℃，转中血液红细胞压积比为0.22～0.26，停机器前使用人工肾使HCT达到0.28～0.33。流量2.4~2.5L/min，鼻咽温35℃时开放升主动脉，开放升主动脉前静脉注射甲基强的松龙500mg，预防排斥反应。后并行时间40～80分钟。逐渐增加前负荷，血流动力血指标和血气分析结果正常时停机器。
, http://www.100md.com
心肌保护；取供心时阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷4℃晶体心脏麻痹液，使心脏停跳。供体心脏取下放入4℃冷盐水中，将逆行管插入冠状静脉窦内用重力灌注晶体麻痹液，供心移入受体胸腔内3例用泵持续氧合温血(24～34℃)灌注，5例主动脉根部顺行间断灌注(7～10℃)氧合冷血。
结 果
1、8例病人平均体外循环时间170分钟，升主动脉阻断时间96分钟，前并行时间21分钟，吻合时间78分钟，后并行时间58分钟。
2、5例病人主动脉开放后心脏自动复跳，3例电极复跳；6例病人术后17～27小时停用呼吸机，各项血液动力学指标在正常范围内。随防3个月～8年病人恢复正常生活和工作。
3、2例病人死亡，其中1例术后18天死于肾功能衰竭，另一例术后第4天死于右心衰竭。
, http://www.100md.com 讨 论
需要心脏移植手术病人都是终末期心衰病人，均有不同程度的肺动脉高压、心律紊乱和心肌损坏而导致不同程度的血流动力学改变，造成周身状态不佳、浮肿和肝肾功能损害等。病人病情危重，更增加了体外循环转流危险性，同时对体外循环技术要求更高。
1、充分准备：灌注师应具有良好的业务素质和高度责任心，因为接受移植的病人大多数处于终末期，随时都有心跳骤停的可能，灌注师应及早了解病情，随时做好充分准备，从思想上、物质上、人力配备上提前完成准备工作，一旦供心运到手术室，立即、准确建立体外循环。
2、重要脏器保护：(1)移植的受体往往周身状态不佳，营养状态不良，多数呈贫血、低蛋白血症的表现，所以我们在灌注中首选膜肺，因膜肺比较符合生理特点，生物相容性好，对血液有型成份破坏轻，特别是对血小板、肺保护明显优于鼓泡式氧合器。(2)血液稀释：转流中红细胞压积在0.22～0.25之间。计算出晶胶比例，维持渗透压，防止水分外溢，尤其在停机前红细胞压积在0.28～0.33，中心静脉压维持在13cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)以下，不得超负荷输入机器血，避免过多的稀释血液进入机体造成右心过负荷，我们有1例12岁病人术后由于在19小时输入总量3182mk，加重右心负荷，于第4天死于右心衰竭。尸检证实，双肺小动脉管壁增厚，管腔狭窄，内皮细胞肿涨，平滑肌细胞变形，肺出血性梗死，肺间质水肿等。(3)麻醉后到体外循环开机前，动脉压要求在60～80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，体外循环开始到阻断前，机器管理要平稳，血压波动要小。因为灌注压剧烈波动，可使毛细血管收缩，外周阻力进一步增加，侧枝循环开放，组织灌注减少，所以我们在心脏移植的体外循环管理上，从开始转流到完全循环阶段，没有明显血压波动，调整好灌注流量，灌注中最低鼻咽温在27～28.3℃，流量2.2～2.4Lmin，转流中动脉压维持在60～80mmHg之间，对肾功能低下的病人更需要有足够的灌注压。1例病人术后发生急性肾功能衰竭，与病人术前心衰没有纠正有关，有关尿素氮及肌酐超过正常值，最高时尿素氮为14.15mmol/L，肌酐为184μmol/L。转中动脉压维持较高，尿量较多术后当日及第1日尿量各为3250mk及4135mk。我们认为肾功能损坏和术前用环孢霉素治疗有关，关于这一方面，目前已引起广泛重视。
, http://www.100md.com
3、适当延长辅助时间：主动脉阻断后冠状动脉失去血供，出现全心肌缺血，氧供应不足，心肌细胞内氧化磷酸化过程受阻碍，而无氧酵解仅能供应部分的能量。造成心肌内能量缺乏。心肌缺氧一段时间后组织内欠的氧债，只有充分供血、供养后才能尽快偿还。因此心脏复苏后，适当延长辅助循环时间，使心肌有一定时间偿还氧债，可减轻心肌缺血后的损伤。我们8例心脏移植后并行时间均在41～80min，心电图恢复正常。鼻咽温27。5℃。肛温36℃血气分析及电解质正常，HCT28%～30%，静脉压13cmH2O缓慢停机。
结论：
只有良好的体外循环管理，术中血气分析血液动力学监测正常，充足的组织灌注，良好的心肌保护，是提高心脏移植手术的成功保障。
参考文献
夏求明，心脏移植体外循环。见：现代心脏移植。北京：人民卫生出版社，1998.129.
2. 徐新根等. 心脏移植动物试验和临床手术的体外循环探讨。中华医学会胸心血管外科会编，1999，1：45, 百拇医药