原位心脏移植的体外循环
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体外循环杂志 2000年第1期第2卷
章晓华；黎达峰；陈伟达
关键词：
摘要：
器官移植是本世纪医学科学对人类的重要贡献之一
器官移植是本世纪医学科学对人类的重要贡献之一。对终末期心脏病患者，心脏移植是唯一有效的治疗方法。自1967年南非Barnard医生首次完成同种异体原位心脏移植术后，特别是70年代末环孢素的问世，使心脏移植手术于80年代在世界范围内得以广泛开展，在许多发达国家心脏移植作为一种常规的心脏外科手术应用于临床，手术死亡率也呈大幅度下降。我国心脏移植却仍处于起步阶段，继哈尔滨医大、牡丹江心血管病医院及北京阜外和安贞医院等近年成功施行了心脏或心肺移植手术后，我院于1998年10月成功进行了1例同种异体原位心脏移植手术，现结合有关文献就原位心脏移植的体外循环报告如下。
临床资料
, 百拇医药
病人为终末期扩张性心肌病患者，男性，28岁，58kg。病程为19个月，经内科长期治疗仍反复心功能衰竭。于1998年10月20日在体外循环下进行同种异体原位心脏移植手术。体外循环使用Sarns8000人工心肺机和Medtronic膜式氧合器；预充液为乳酸林格氏液2000ml,分别加入人血白蛋白50ml、甘露醇250ml、甲基强的松龙500mg、氯化钾和硫酸镁各1g抑肽酶300万单位。稀释后血红蛋白浓度为7g%;采用中度低温(鼻咽温降至26℃),体外循环时间205分钟，升主动脉阻断时间91分钟；手术过程中心肌保护方法为稀释血停搏液顺行灌注。心脏恢复供血后出现室颤，电击1次复跳。后并行循环时间97分钟。手术及体外循环过程顺利，平稳脱离体外循环，术后机械辅助呼吸30小时，ICU时间29天，术后住院58天，心肺功能恢复良好，无手术并发症，术后1年生活质量良好。
供体为脑残废健康成年男性，供心取出后即从主动脉根部灌注4℃Cstanford大学晶体心脏保存液，灌注量2000ml，灌注压力低于120mmHg。灌洗后的心脏放置在心脏保存液中，并置入冰屑中保存，供心冷缺血时间177分钟。
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讨论
心脏移植是现代医学治疗终末期心脏病的唯一有效途径，其体外循环管理与常规体外循环的基本原则相同，但根据手术及患者病情特点， 在控制体外循环有关指标方面有关指标方面有一定特殊性，现就有关问题讨论如下。
体外循环与心肌保护
心肌保护效果是影响心脏直视手术的关键因素之一，特别是根据心脏移植手术过程的特点，供心自获取至重新恢复血流必然经历较长的缺血时间，因此心肌保护显得更为重要。心肌保护应从供心获取及保存开始，包括缩短热缺血时间，快速心脏停搏和低温保存缩短冷缺血时间。供心使用Stanford大学心脏保存液进行心脏 灌洗，灌洗液低温(4℃)、局部冰屑、灌注压力的控制(〈120mmHg〉及灌注量的保证是供心保存的关键。充分灌洗后的心脏放入4℃心脏保存液中并置入冷藏箱内，尽快运至手术室。此外良好的手术步骤衔接是有效缩短心脏缺血时间的重要组成部分。
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移植手术过程中的湘剧、心肌保护原则与其他心脏直视手术无明显差异。本例手术中采用临床常规使用的冷稀释血停搏液顺行灌注心肌保护法，虽然供心复灌后出现室颤而需电击复律，但复跳后心脏的收缩及心律表现良好，并顺利脱离体外循环。提示冷血心停搏液心肌保护法对心脏移植手术过程中的心肌保护具有确切的效果。
在开放升主动脉阻断钳时利用主动脉根部停搏液灌注插管进行回吸，并持续至并行循环结束(即终止体外循环)之前，以尽可能将主动脉根部及左心腔的气体
底排除，防止冠状动脉及其他部位的空气栓塞，并在一定程度上起左心减压的作用。心脏移植手术的后并行循环为复灌后供心偿还时间缺血后的氧债，帮助心脏度过缺血再灌注损伤的早期阶段，因为供心与受体之间建立循环后可能出现超急性排异反应，所以后并行循环对心脏移植病人具有特殊意义，特别是在将体外循环过渡到自身循环过程中，对评价移植手术后的心脏功能有重要价值。如经过足够长时间的辅助循环，在降低灌注流量时自身心脏不能较好地维持血液循环，可适当使用心血管活性药物或循环辅助装置(如IABP等)。
, 百拇医药
体外循环与血液成分的保护
心脏移植的主要手术操作为心房、肺动脉、主动脉的吻合，由于吻合范围广，而且部分吻合口在心脏背面，缝合止血有一定困难，所以不仅手术吻合技术要求较高，对术后凝血系统的功能恢复也有较高的要求，为此体外循环过程中对血液的保护应受到足够的重视。密切监测手术过程中的全血活化凝血时间(ACT)，控制肝素用量和鱼精蛋白的适当中和；使用抑肽酶保护血小板的功能；术后可常规输注血小板以加强凝血功能；准备好相应的输血员，需要输血时应使用新鲜血(常规使用白细胞过滤器)；选用生物相容性好的体外循环材料，如膜式氧合器和使用离心泵作为动脉血泵，有条件时可选用肝素涂层体外循环系统；手术过程中全程使用血液回收机，不仅可最大限度地保留自体血液，减少异体输血，对手术难以控制地出血，血液回收机更可为手术止血提供机会。此外，在终止体外循环前提高灌注血压，观察吻合口渗血情况，以尽可能在体外循环间完成止血操作，减少 术后出血的危险。
体外循环与抗排异反应
, 百拇医药
器官移植的排异反应是受体免疫系统针对移植物中的组织相容性抗原而产生的一种生物反应，本例术后四次心肌活检中有两次发现排异反应。由于体外循环过程中血液与人工材料广泛接触，对机体免疫系统特别是补体的激活和中性粒细胞的活化，使上述生物反应进一步加重。因此免疫抑制治疗是体外循环下心脏移植手术成功的重要保证。为尽可能减轻体外循环对免疫系统的激活作用，除选用生物相容性好的体外循环材料，还可在预充液中加入皮质类固醇(如甲基强的松龙500mg)，预充及循环中尽可能不使用同种异体血制品，必须输血时要使用白细胞过滤器，以减轻异体输血反应。此外，由于免疫抑制药物的使用，术后感染是心脏移植手术的重要并发症之一，体外循环过程中严格遵守无菌操作原则，在预充液中加入适当抗生素，对预防感染有重要意义。
控制好体外循环有关参数
控制好血液稀释、水、电解质及酸碱平衡，全身及心脏局部温度等。此外，心脏移植患者均为高危病例，病人进入手术室后病情可能随时发生变化，而且供心从外地运到，为了手术时间的衔接紧凑，体外循环应提前准备就绪，随时准备转流。此外体外循环的材料和方法应尽可能对生理状态干扰少及最大限度减少术后各种并发症。在开展心脏移植的初期，有关体外循环管道连接应作长时间辅助循环的准备。, http://www.100md.com
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器官移植是本世纪医学科学对人类的重要贡献之一
器官移植是本世纪医学科学对人类的重要贡献之一。对终末期心脏病患者，心脏移植是唯一有效的治疗方法。自1967年南非Barnard医生首次完成同种异体原位心脏移植术后，特别是70年代末环孢素的问世，使心脏移植手术于80年代在世界范围内得以广泛开展，在许多发达国家心脏移植作为一种常规的心脏外科手术应用于临床，手术死亡率也呈大幅度下降。我国心脏移植却仍处于起步阶段，继哈尔滨医大、牡丹江心血管病医院及北京阜外和安贞医院等近年成功施行了心脏或心肺移植手术后，我院于1998年10月成功进行了1例同种异体原位心脏移植手术，现结合有关文献就原位心脏移植的体外循环报告如下。
临床资料
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病人为终末期扩张性心肌病患者，男性，28岁，58kg。病程为19个月，经内科长期治疗仍反复心功能衰竭。于1998年10月20日在体外循环下进行同种异体原位心脏移植手术。体外循环使用Sarns8000人工心肺机和Medtronic膜式氧合器；预充液为乳酸林格氏液2000ml,分别加入人血白蛋白50ml、甘露醇250ml、甲基强的松龙500mg、氯化钾和硫酸镁各1g抑肽酶300万单位。稀释后血红蛋白浓度为7g%;采用中度低温(鼻咽温降至26℃),体外循环时间205分钟，升主动脉阻断时间91分钟；手术过程中心肌保护方法为稀释血停搏液顺行灌注。心脏恢复供血后出现室颤，电击1次复跳。后并行循环时间97分钟。手术及体外循环过程顺利，平稳脱离体外循环，术后机械辅助呼吸30小时，ICU时间29天，术后住院58天，心肺功能恢复良好，无手术并发症，术后1年生活质量良好。
供体为脑残废健康成年男性，供心取出后即从主动脉根部灌注4℃Cstanford大学晶体心脏保存液，灌注量2000ml，灌注压力低于120mmHg。灌洗后的心脏放置在心脏保存液中，并置入冰屑中保存，供心冷缺血时间177分钟。
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讨论
心脏移植是现代医学治疗终末期心脏病的唯一有效途径，其体外循环管理与常规体外循环的基本原则相同，但根据手术及患者病情特点， 在控制体外循环有关指标方面有关指标方面有一定特殊性，现就有关问题讨论如下。
体外循环与心肌保护
心肌保护效果是影响心脏直视手术的关键因素之一，特别是根据心脏移植手术过程的特点，供心自获取至重新恢复血流必然经历较长的缺血时间，因此心肌保护显得更为重要。心肌保护应从供心获取及保存开始，包括缩短热缺血时间，快速心脏停搏和低温保存缩短冷缺血时间。供心使用Stanford大学心脏保存液进行心脏 灌洗，灌洗液低温(4℃)、局部冰屑、灌注压力的控制(〈120mmHg〉及灌注量的保证是供心保存的关键。充分灌洗后的心脏放入4℃心脏保存液中并置入冷藏箱内，尽快运至手术室。此外良好的手术步骤衔接是有效缩短心脏缺血时间的重要组成部分。
, http://www.100md.com
移植手术过程中的湘剧、心肌保护原则与其他心脏直视手术无明显差异。本例手术中采用临床常规使用的冷稀释血停搏液顺行灌注心肌保护法，虽然供心复灌后出现室颤而需电击复律，但复跳后心脏的收缩及心律表现良好，并顺利脱离体外循环。提示冷血心停搏液心肌保护法对心脏移植手术过程中的心肌保护具有确切的效果。
在开放升主动脉阻断钳时利用主动脉根部停搏液灌注插管进行回吸，并持续至并行循环结束(即终止体外循环)之前，以尽可能将主动脉根部及左心腔的气体
底排除，防止冠状动脉及其他部位的空气栓塞，并在一定程度上起左心减压的作用。心脏移植手术的后并行循环为复灌后供心偿还时间缺血后的氧债，帮助心脏度过缺血再灌注损伤的早期阶段，因为供心与受体之间建立循环后可能出现超急性排异反应，所以后并行循环对心脏移植病人具有特殊意义，特别是在将体外循环过渡到自身循环过程中，对评价移植手术后的心脏功能有重要价值。如经过足够长时间的辅助循环，在降低灌注流量时自身心脏不能较好地维持血液循环，可适当使用心血管活性药物或循环辅助装置(如IABP等)。
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体外循环与血液成分的保护
心脏移植的主要手术操作为心房、肺动脉、主动脉的吻合，由于吻合范围广，而且部分吻合口在心脏背面，缝合止血有一定困难，所以不仅手术吻合技术要求较高，对术后凝血系统的功能恢复也有较高的要求，为此体外循环过程中对血液的保护应受到足够的重视。密切监测手术过程中的全血活化凝血时间(ACT)，控制肝素用量和鱼精蛋白的适当中和；使用抑肽酶保护血小板的功能；术后可常规输注血小板以加强凝血功能；准备好相应的输血员，需要输血时应使用新鲜血(常规使用白细胞过滤器)；选用生物相容性好的体外循环材料，如膜式氧合器和使用离心泵作为动脉血泵，有条件时可选用肝素涂层体外循环系统；手术过程中全程使用血液回收机，不仅可最大限度地保留自体血液，减少异体输血，对手术难以控制地出血，血液回收机更可为手术止血提供机会。此外，在终止体外循环前提高灌注血压，观察吻合口渗血情况，以尽可能在体外循环间完成止血操作，减少 术后出血的危险。
体外循环与抗排异反应
, 百拇医药
器官移植的排异反应是受体免疫系统针对移植物中的组织相容性抗原而产生的一种生物反应，本例术后四次心肌活检中有两次发现排异反应。由于体外循环过程中血液与人工材料广泛接触，对机体免疫系统特别是补体的激活和中性粒细胞的活化，使上述生物反应进一步加重。因此免疫抑制治疗是体外循环下心脏移植手术成功的重要保证。为尽可能减轻体外循环对免疫系统的激活作用，除选用生物相容性好的体外循环材料，还可在预充液中加入皮质类固醇(如甲基强的松龙500mg)，预充及循环中尽可能不使用同种异体血制品，必须输血时要使用白细胞过滤器，以减轻异体输血反应。此外，由于免疫抑制药物的使用，术后感染是心脏移植手术的重要并发症之一，体外循环过程中严格遵守无菌操作原则，在预充液中加入适当抗生素，对预防感染有重要意义。
控制好体外循环有关参数
控制好血液稀释、水、电解质及酸碱平衡，全身及心脏局部温度等。此外，心脏移植患者均为高危病例，病人进入手术室后病情可能随时发生变化，而且供心从外地运到，为了手术时间的衔接紧凑，体外循环应提前准备就绪，随时准备转流。此外体外循环的材料和方法应尽可能对生理状态干扰少及最大限度减少术后各种并发症。在开展心脏移植的初期，有关体外循环管道连接应作长时间辅助循环的准备。, http://www.100md.com