全弓置换术应用深低温停循环加选择性脑灌注体外循环方法(附1例报告)
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体外循环杂志 2000年第1期第2卷
孙光；周明；王凤林；刘鹏；孟岚
关键词：
摘要：
深低温停循环体外循环方法在大血管手术中被广泛应用
深低温停循环体外循环方法在大血管手术中被广泛应用，但如何较好地在停循环期间保护重要脏器如脑,脊髓,肾的功能一直是令人关注的焦点。目前主要采用的脑保护方法有两种：一是经上腔静脉逆行灌注，二是经头臂干动脉选择性顺行脑灌注。两种方法各有优缺点，且均有良好结果的报道[1-3]，但从理论上讲，头臂干动脉选择性顺行脑灌注对脑保护更为确切。我院于近期为一例DeBakeyIII型术后又发生急性升主动脉与主动脉夹层动脉瘤的患者，施行了Bentall加全弓置换术。体外循环方法采用了深低温停循环加选择性脑灌注的方法，获得成功。未见脑，肾，脊髓的并发症，术后一个月康复出院。现报告如下：
, 百拇医药
临床资料
患者男性，59岁。7年前于我院行DeBakeyIII型夹层动脉瘤手术，术后恢复良好。此次入院前，于99年5月18日突发胸部及心前区疼痛，并伴头昏、心悸、气短。住院后经临床及ECG、UCG、MRI检查后，明确诊断为：DeBakeyIII术后升主动脉与主动脉弓及头臂分支夹层动脉瘤，主动脉瓣重度反流，心功能III级。
体外循环方法：先插右侧股动脉插管及上、下腔静脉插管，全流量并行，降温至鼻咽温32℃，肛温34℃时，心室纤颤，继续降温至鼻咽温18℃，肛温20℃时停循环。立即剖开升主动脉探察，并在左右冠状动脉开口处，顺行灌注4：1的冷钾血液停跳液，首次为15ml/kg，以后为10ml/kg，并每隔20分钟灌注一次。同时插入无名动脉插管及左颈总动脉插管，开始选择性脑灌注，流量为20ml/kg.min-1，监测脑血氧饱和度在70%左右。当远端人工血管与降主动脉吻合完毕后，阻断人工血管，恢复体外循环，停循环时间61分钟。此时股动脉及头臂干动脉选择性顺行脑灌注同时进行，流量分别为40ml/kg.min-1及20ml/kg.min-1，恢复体外循环后20分钟后开始有尿。
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当左锁骨下动脉与人工血管吻合完毕后，将血管阻断钳移至人工血管左锁骨下动脉分支与左颈总动脉之间，并停止股动脉灌注，改为用人工血管的预制分支行顺行动脉灌注下半身，流量仍为40ml/kg.min-1。在进行左颈总动脉与人工血管吻合时，头臂干只有无名动脉单支灌注，流量减为10ml/kg.min-1，此时脑血氧饱和度维持在50%以上。当开始无名动脉与人工血管吻合时，将阻断钳移至左颈总动脉与无名动脉之间，此时结束头臂干动脉选择性脑灌注，选择性脑灌注的总时间为92分钟。这时开始全身体外循环灌注，脑血氧饱和度继续保持在50%左右，逐渐开始复温至鼻咽温26℃、肛温28℃。当无名动脉与人工血管吻合完成后，恢复中度低温下常规体外循环方法，并开始做Bentall手术。最后将升主动脉人工血管与替换弓人工血管吻合，排气并开放主动脉阻断钳，用30ws除颤一次，心脏复跳。心脏总停跳时间为240分钟，辅助循环60分钟，顺利脱机，体外循环总用时310分钟。
讨论
在本例复杂的心脏及大血管手术中，采用深低温停循环加选择性脑灌注体外循环方法，取得了良好的临床效果。我们认为有以下几点成功的经验：
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脑灌注必须确切
1)我们从动脉微栓滤器出口处加一侧枝，经泵单独灌注，以准确控制脑灌注的流量，效果确切，术中持续监测脑血氧饱和度非常重要，本例术中一直维持在50%-70%之间。(2)PaCO2保持在稍高水平，有利于脑血管的扩张，本例术中保持在40mmHg左右。(3)采用带气囊的特殊头臂支动脉插管，使用方便。
2 积极采取脑保护措施
(1)在全身深低温的基础上，加头部冰帽做局部降温。(2)激素的应用：在常规应用地塞米松的基础上，加用甲激强地松龙，在麻醉后给予15mg/kg，停循环结束时再给予15mg/kg，有利于脑细胞膜的稳定性。(3)脑脱水治疗：在停循环结束时及时给予甘露醇5ml/kg，同时给适量速尿，加强利尿脱水作用，以防止脑细胞水肿。
深低温停循环的安全时限一般认为成人在半小时左右，儿童的耐受性稍强在1小时以内。我们经头臂干动脉的确切脑灌注再加上有效的脑保护措施，在完成主动脉弓替换的过程中使术者可以从容的手术，明显地延长了脑保护的时限，本例达2小时左右。从术后结果看取得了很好的临床效果，患者术后6小时清醒，48小时后拔除气管插管，未见任何神经系统后遗症。
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3 加强心肌保护
因为手术时间长，所以良好的心肌保护非常重要。我们应用4：1的冷钾血液停跳液间断及时的顺行灌注心肌，效果确切。而且在停跳液中加入护心通(磷酸肌酸)10g/L，有研究表明其有良好的心肌保护效果。加之正确地重建冠状动脉血运，使患者心脏除颤一次复跳，并顺利地脱离体外循环，说明在深低温的基础上采用4：1的冷钾血液停跳液(含护心通)可以安全有效地保护心肌，本例心脏停跳达4小时，术后心功能恢复良好。
参考文献
Griepp RB,Ergin MA,McCullough JN,et al.Use of hypothermic circulatory arrest for cerebral protection during aortic surgery.J Car Surg,1977,12(suppl):312-321
, 百拇医药
A Ueda Y,Miki S,Kuauhcers K,et al.Surgical treatment of aneurysm of disection involving the descending aorta and aortic arch utilizing circulatory arrest and retorgrade cerebarl perfusion.J Cardiovascu Surg(Torino),1990,31:553-558.
Moshkovitz Y,Tiron ED,Micheal C,et al.Circulatory arrest under selective hypothermia cold retrograde cerebral perfusion.Ann Thorac Surg,1988,66:1179-1184.
Chambers DJ,Braimbridge MV,Kosker S,et al.Creatine phosphate(Neoton) as an additive to ST,Thomas, Hospital cardioplegic solution(Plegisol).Results of a clinical study.Eur J Cardiothorac Surg,1991,5:74-81., 百拇医药
关键词：
摘要：
深低温停循环体外循环方法在大血管手术中被广泛应用
深低温停循环体外循环方法在大血管手术中被广泛应用，但如何较好地在停循环期间保护重要脏器如脑,脊髓,肾的功能一直是令人关注的焦点。目前主要采用的脑保护方法有两种：一是经上腔静脉逆行灌注，二是经头臂干动脉选择性顺行脑灌注。两种方法各有优缺点，且均有良好结果的报道[1-3]，但从理论上讲，头臂干动脉选择性顺行脑灌注对脑保护更为确切。我院于近期为一例DeBakeyIII型术后又发生急性升主动脉与主动脉夹层动脉瘤的患者，施行了Bentall加全弓置换术。体外循环方法采用了深低温停循环加选择性脑灌注的方法，获得成功。未见脑，肾，脊髓的并发症，术后一个月康复出院。现报告如下：
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临床资料
患者男性，59岁。7年前于我院行DeBakeyIII型夹层动脉瘤手术，术后恢复良好。此次入院前，于99年5月18日突发胸部及心前区疼痛，并伴头昏、心悸、气短。住院后经临床及ECG、UCG、MRI检查后，明确诊断为：DeBakeyIII术后升主动脉与主动脉弓及头臂分支夹层动脉瘤，主动脉瓣重度反流，心功能III级。
体外循环方法：先插右侧股动脉插管及上、下腔静脉插管，全流量并行，降温至鼻咽温32℃，肛温34℃时，心室纤颤，继续降温至鼻咽温18℃，肛温20℃时停循环。立即剖开升主动脉探察，并在左右冠状动脉开口处，顺行灌注4：1的冷钾血液停跳液，首次为15ml/kg，以后为10ml/kg，并每隔20分钟灌注一次。同时插入无名动脉插管及左颈总动脉插管，开始选择性脑灌注，流量为20ml/kg.min-1，监测脑血氧饱和度在70%左右。当远端人工血管与降主动脉吻合完毕后，阻断人工血管，恢复体外循环，停循环时间61分钟。此时股动脉及头臂干动脉选择性顺行脑灌注同时进行，流量分别为40ml/kg.min-1及20ml/kg.min-1，恢复体外循环后20分钟后开始有尿。
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当左锁骨下动脉与人工血管吻合完毕后，将血管阻断钳移至人工血管左锁骨下动脉分支与左颈总动脉之间，并停止股动脉灌注，改为用人工血管的预制分支行顺行动脉灌注下半身，流量仍为40ml/kg.min-1。在进行左颈总动脉与人工血管吻合时，头臂干只有无名动脉单支灌注，流量减为10ml/kg.min-1，此时脑血氧饱和度维持在50%以上。当开始无名动脉与人工血管吻合时，将阻断钳移至左颈总动脉与无名动脉之间，此时结束头臂干动脉选择性脑灌注，选择性脑灌注的总时间为92分钟。这时开始全身体外循环灌注，脑血氧饱和度继续保持在50%左右，逐渐开始复温至鼻咽温26℃、肛温28℃。当无名动脉与人工血管吻合完成后，恢复中度低温下常规体外循环方法，并开始做Bentall手术。最后将升主动脉人工血管与替换弓人工血管吻合，排气并开放主动脉阻断钳，用30ws除颤一次，心脏复跳。心脏总停跳时间为240分钟，辅助循环60分钟，顺利脱机，体外循环总用时310分钟。
讨论
在本例复杂的心脏及大血管手术中，采用深低温停循环加选择性脑灌注体外循环方法，取得了良好的临床效果。我们认为有以下几点成功的经验：
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脑灌注必须确切
1)我们从动脉微栓滤器出口处加一侧枝，经泵单独灌注，以准确控制脑灌注的流量，效果确切，术中持续监测脑血氧饱和度非常重要，本例术中一直维持在50%-70%之间。(2)PaCO2保持在稍高水平，有利于脑血管的扩张，本例术中保持在40mmHg左右。(3)采用带气囊的特殊头臂支动脉插管，使用方便。
2 积极采取脑保护措施
(1)在全身深低温的基础上，加头部冰帽做局部降温。(2)激素的应用：在常规应用地塞米松的基础上，加用甲激强地松龙，在麻醉后给予15mg/kg，停循环结束时再给予15mg/kg，有利于脑细胞膜的稳定性。(3)脑脱水治疗：在停循环结束时及时给予甘露醇5ml/kg，同时给适量速尿，加强利尿脱水作用，以防止脑细胞水肿。
深低温停循环的安全时限一般认为成人在半小时左右，儿童的耐受性稍强在1小时以内。我们经头臂干动脉的确切脑灌注再加上有效的脑保护措施，在完成主动脉弓替换的过程中使术者可以从容的手术，明显地延长了脑保护的时限，本例达2小时左右。从术后结果看取得了很好的临床效果，患者术后6小时清醒，48小时后拔除气管插管，未见任何神经系统后遗症。
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3 加强心肌保护
因为手术时间长，所以良好的心肌保护非常重要。我们应用4：1的冷钾血液停跳液间断及时的顺行灌注心肌，效果确切。而且在停跳液中加入护心通(磷酸肌酸)10g/L，有研究表明其有良好的心肌保护效果。加之正确地重建冠状动脉血运，使患者心脏除颤一次复跳，并顺利地脱离体外循环，说明在深低温的基础上采用4：1的冷钾血液停跳液(含护心通)可以安全有效地保护心肌，本例心脏停跳达4小时，术后心功能恢复良好。
参考文献
Griepp RB,Ergin MA,McCullough JN,et al.Use of hypothermic circulatory arrest for cerebral protection during aortic surgery.J Car Surg,1977,12(suppl):312-321
, 百拇医药
A Ueda Y,Miki S,Kuauhcers K,et al.Surgical treatment of aneurysm of disection involving the descending aorta and aortic arch utilizing circulatory arrest and retorgrade cerebarl perfusion.J Cardiovascu Surg(Torino),1990,31:553-558.
Moshkovitz Y,Tiron ED,Micheal C,et al.Circulatory arrest under selective hypothermia cold retrograde cerebral perfusion.Ann Thorac Surg,1988,66:1179-1184.
Chambers DJ,Braimbridge MV,Kosker S,et al.Creatine phosphate(Neoton) as an additive to ST,Thomas, Hospital cardioplegic solution(Plegisol).Results of a clinical study.Eur J Cardiothorac Surg,1991,5:74-81., 百拇医药