术前门静脉栓塞在肝切除术中的应用
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国外医学外科学分册 2002年第2期第29卷
桂林市人民医院普外科；桂林541002；复旦大学附属中山医院肝癌研究所；上海200032 李晓军(综述)；周信达(审校)
关键词：门静脉栓塞；肝切除
摘要：
肝切除后剩余肝脏组织太少，不足以维持肝脏的正常功能，限制了部分肝肿瘤病人接受肝切除治疗。通过术前患侧静脉支的栓塞使切除肝叶萎缩和剩余肝叶代偿性增生肥大，使原来不能耐受肝切除的病人能够安全地经历手术治疗，近来国外对此有较多报道。本文就有关门静脉栓塞的研究现状作一综述。
近年，肝切除技术有较大提高，难切部位肝癌一期切除报道日益增多。但术后剩余肝脏组织能否维持正常肝功能的判断仍相当困难。临床观察到当肿瘤侵犯引起患侧门静脉阻塞时常导致患侧肝叶萎缩而对侧肝时代性增生肥大。有鉴于此，利用门静脉栓塞(PVE)诱发非切除肝叶的增生受到重视。1986年，Kinoshita等首先在肝细胞肝癌切除前先行PVE治疗，取得满意的效果。认为PVE安全，不增加肝切除难度，术后肝功能衰竭的发生率较低。本文就近年来PVE的研究现状作一综述。
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1、病理生理学基础
1.1PVE后肝脏血液动力学变化 肝切除后余肝的血供会突然增加，造成肝细胞的损害。同时，控制肝血流后的再灌注损伤，可促进肝功能衰竭的发生。彩色多谱勒检测发现，PVE后非栓塞肝叶的门静脉血流迅速达到峰值，然后下降，11在后降至基线水平。
1.2PVE后肝功能变化 PVE后肝功能有短暂而轻微的变化。半数病人肝功能无明显变化。部分病人转氨酶和凝血酶原时间异常在PVE后1～3天达到高峰，7～10天恢复到基线水平。血清总胆红素水平无明显变化。
1.3PVE后肝脏萎缩的增生机制 PVE后栓塞肝叶萎缩而非栓塞肝叶代偿性增生的机制目前尚未完全阐明。动物实验证明，门静脉结扎后的肝叶萎缩是肝细胞凋良而不是坏死过程。PVE后的肝叶萎缩由于使用栓塞材料不同可引起从细胞凋亡到炎性坏死的不同病理过程。Imamurat等用明胶海绵作门静脉分支的栓塞，栓塞肝叶呈生理性萎缩，没有炎症坏死或特殊的组织学改变。而Shimamura等用无水乙醇作为栓塞材料，则引起明显的炎症和坏死反应。肝细胞具有强大的分化潜能和克隆扩增能力，PVE或部分肝切除后，随着肝细胞生长因子的分泌增加，促进肝细胞有丝分裂，30分钟内就出现基因复制和DNA合成。业已证明，有多种细胞因子参与肝再生的过程，如表皮生长因子、转化生长因子、肿瘤坏死因子和白细胞介素6等。
, 百拇医药
2、栓塞材料和方法
2.1栓塞材料 有多种物质可用于栓塞。如氰基丙烯酸酯+碘油、明胶海绵+凝血酶、聚乙烯乙醇(PVA)+钢圈、微球+无水乙醇等。De Baere等认为氰基丙烯酸酯是最好的栓塞材料，可以迅速产生非栓塞肝叶的增生，30天内肝体积可增加90%，不拖延手术的时机。而用明胶海绵+凝血酶则容易产生栓塞静脉的再通。氰基丙烯酸酯栓塞后炎症反应较重，形成胆管周围纤维化，可能增加手术的难度。PVA阻断小的流出道静脉，钢圈阻断大的流入道静脉，因此栓塞作用也更持久。微球+无水乙醇栓塞常用于肝细胞肝癌病人，可以产生明显的栓塞肝叶萎缩和对侧肝叶增生，血管再通少见，但其缺点是伴有明显肝功能改变和门静脉周围的纤维化。
2.2栓塞方法
2.2.1经皮肝穿刺门静脉栓塞(PTPE) 用6F套管针在超声引导下行门静脉穿刺后插入5.5F双腔气囊导管进入门静脉右支。门静脉左支插管采用经脐静脉的途径。插管成功后测量门静脉压力，作门静脉造影后注入栓塞剂(乙醇)。注射时用气囊阻断近端门静脉支，以防其他静脉支的栓塞。在观察到门脉右支血流已阻断后停止注射。平均注射乙醇20.7±7.5ml(10～32ml)。最后再次作门静脉造影和浊压以证实栓塞效果。
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2.2.2经回结肠静脉门静脉栓塞(TIPE) 经右下腹进入腹腔，找出回结肠静脉后插入7F聚惭烯导管进入门静脉。注造影剂确定肝内门静脉解剖，然后在荧光屏透视下向被栓塞的门静脉分支注入栓塞剂。如果患者肥胖或有上腹部手术史则可改为PTPE。
3临床应用
3.1肝体积测定 栓塞前后肝脏体积的测定一般采用计算机图像体积分析技术。Shimamura等应用基本切除率(ERR)这一概念：
ERR(%)=[(切除肝体积-肿瘤体积)/(全肝体积-肿瘤体积)]×100
ERR超过70%作为PVE指证。PVE后非栓塞肝叶的平均体积从栓塞前32cm3增加到检塞4周后的667cm3，而栓塞肝叶的体积在4周内平均萎缩率为11.7cm3/天。虽然栓塞前后全肝体积没有明显变化，但ERR显著降低，使手术切除率和手术安全性都得到提高。
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Azoular等把剩余功能肝实质评估比率(ERRFLP)小于40%作为PVE的指征：
ERRFLP=(剩余肝体积×100)/(全肝体积-肿瘤体积)
PVE前后ERRFLP从26%±6%增加到37%±8%(P<0.0001)，有显著统计学意义。
因为CT测定的肝体积和实际肝体积有密切的线性关系，且重复性好，虽因部分容积效应等产生误差，仍不失为外科决策的基础。
3.2PVE指征 估计肝切除范围广泛，肝切除后余肝体积较小，以及手术复杂，术后有可能产生肝功能衰竭者均为PVE指征。可用于原发或继发、良性或恶性肿瘤，特别是一叶多发性肿瘤而对侧肝叶较小者。
3.2.1原发性肝癌 亚州大多数肝细胞肝癌和慢性病毒性肝炎相关，肝切除后易并发严重得到有效的肝切除治疗。增加能够安全耐受肝切除病人的数量是提高疗效的重要因素。Shimamura等报道一组19例病人，其中7例不符合右肝叶切除的标准而术前行PVE，结果所有病人均安全地经历了右肝叶切除手术。与术前未行PVE组病人相比，术后生存率无显著差异。Tanaka等对1984～1998年间71例肝细胞肝癌行右肝切除的病人进行回顾性研究，其中33例术前应用PVE，证实术前PVE可以保护肝功能，并耐受肿瘤复发后的治疗，累计生存率得到提高。
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3.2.2继发性肝癌 肝切除是结直肠癌肝转移病人获长期生长的首选方法，术后5年生存率约为25%～40%。然而信有10%的病人适合作肝切除治疗。Azoulay等报道30例结直肠癌肝转移病人，需要做四个以上肝段的肝切除，而ERRFLP不足以维持肝脏功能。PVE后19例(63%)经受了肝切除，术后死亡率和并发症率分别是4%和7%。和没有行PVE的病人相比术后生存率相似。
3.2.3肝门且管癌 肝门胆管癌颈后恶劣，多因手术后局部复发引起阻塞性黄疸和肝功能衰竭死亡。采取根治性切除的方法，如扩大肝叶切除、肝外胆管切除、淋巴结清扫，手术并发症率和手术死亡率较高。应用PVE增加剩余肝实质的体积，可以提高病人对根治性切除的耐受性，减少肝功能衰竭的发生率。
4、结语
虽然PVE应用日趋广泛，但还有一些问题存在争议。如PVE后肝切除的合理时限、最理想的栓塞材料和门静脉插管方法，影响PVE疗效的因素等。这些问题的最终解决无疑将增加肝胆肿瘤病人接受根治性切除的机会，也有助于肝脏外科的发展。, 百拇医药
关键词：门静脉栓塞；肝切除
摘要：
肝切除后剩余肝脏组织太少，不足以维持肝脏的正常功能，限制了部分肝肿瘤病人接受肝切除治疗。通过术前患侧静脉支的栓塞使切除肝叶萎缩和剩余肝叶代偿性增生肥大，使原来不能耐受肝切除的病人能够安全地经历手术治疗，近来国外对此有较多报道。本文就有关门静脉栓塞的研究现状作一综述。
近年，肝切除技术有较大提高，难切部位肝癌一期切除报道日益增多。但术后剩余肝脏组织能否维持正常肝功能的判断仍相当困难。临床观察到当肿瘤侵犯引起患侧门静脉阻塞时常导致患侧肝叶萎缩而对侧肝时代性增生肥大。有鉴于此，利用门静脉栓塞(PVE)诱发非切除肝叶的增生受到重视。1986年，Kinoshita等首先在肝细胞肝癌切除前先行PVE治疗，取得满意的效果。认为PVE安全，不增加肝切除难度，术后肝功能衰竭的发生率较低。本文就近年来PVE的研究现状作一综述。
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1、病理生理学基础
1.1PVE后肝脏血液动力学变化 肝切除后余肝的血供会突然增加，造成肝细胞的损害。同时，控制肝血流后的再灌注损伤，可促进肝功能衰竭的发生。彩色多谱勒检测发现，PVE后非栓塞肝叶的门静脉血流迅速达到峰值，然后下降，11在后降至基线水平。
1.2PVE后肝功能变化 PVE后肝功能有短暂而轻微的变化。半数病人肝功能无明显变化。部分病人转氨酶和凝血酶原时间异常在PVE后1～3天达到高峰，7～10天恢复到基线水平。血清总胆红素水平无明显变化。
1.3PVE后肝脏萎缩的增生机制 PVE后栓塞肝叶萎缩而非栓塞肝叶代偿性增生的机制目前尚未完全阐明。动物实验证明，门静脉结扎后的肝叶萎缩是肝细胞凋良而不是坏死过程。PVE后的肝叶萎缩由于使用栓塞材料不同可引起从细胞凋亡到炎性坏死的不同病理过程。Imamurat等用明胶海绵作门静脉分支的栓塞，栓塞肝叶呈生理性萎缩，没有炎症坏死或特殊的组织学改变。而Shimamura等用无水乙醇作为栓塞材料，则引起明显的炎症和坏死反应。肝细胞具有强大的分化潜能和克隆扩增能力，PVE或部分肝切除后，随着肝细胞生长因子的分泌增加，促进肝细胞有丝分裂，30分钟内就出现基因复制和DNA合成。业已证明，有多种细胞因子参与肝再生的过程，如表皮生长因子、转化生长因子、肿瘤坏死因子和白细胞介素6等。
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2、栓塞材料和方法
2.1栓塞材料 有多种物质可用于栓塞。如氰基丙烯酸酯+碘油、明胶海绵+凝血酶、聚乙烯乙醇(PVA)+钢圈、微球+无水乙醇等。De Baere等认为氰基丙烯酸酯是最好的栓塞材料，可以迅速产生非栓塞肝叶的增生，30天内肝体积可增加90%，不拖延手术的时机。而用明胶海绵+凝血酶则容易产生栓塞静脉的再通。氰基丙烯酸酯栓塞后炎症反应较重，形成胆管周围纤维化，可能增加手术的难度。PVA阻断小的流出道静脉，钢圈阻断大的流入道静脉，因此栓塞作用也更持久。微球+无水乙醇栓塞常用于肝细胞肝癌病人，可以产生明显的栓塞肝叶萎缩和对侧肝叶增生，血管再通少见，但其缺点是伴有明显肝功能改变和门静脉周围的纤维化。
2.2栓塞方法
2.2.1经皮肝穿刺门静脉栓塞(PTPE) 用6F套管针在超声引导下行门静脉穿刺后插入5.5F双腔气囊导管进入门静脉右支。门静脉左支插管采用经脐静脉的途径。插管成功后测量门静脉压力，作门静脉造影后注入栓塞剂(乙醇)。注射时用气囊阻断近端门静脉支，以防其他静脉支的栓塞。在观察到门脉右支血流已阻断后停止注射。平均注射乙醇20.7±7.5ml(10～32ml)。最后再次作门静脉造影和浊压以证实栓塞效果。
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2.2.2经回结肠静脉门静脉栓塞(TIPE) 经右下腹进入腹腔，找出回结肠静脉后插入7F聚惭烯导管进入门静脉。注造影剂确定肝内门静脉解剖，然后在荧光屏透视下向被栓塞的门静脉分支注入栓塞剂。如果患者肥胖或有上腹部手术史则可改为PTPE。
3临床应用
3.1肝体积测定 栓塞前后肝脏体积的测定一般采用计算机图像体积分析技术。Shimamura等应用基本切除率(ERR)这一概念：
ERR(%)=[(切除肝体积-肿瘤体积)/(全肝体积-肿瘤体积)]×100
ERR超过70%作为PVE指证。PVE后非栓塞肝叶的平均体积从栓塞前32cm3增加到检塞4周后的667cm3，而栓塞肝叶的体积在4周内平均萎缩率为11.7cm3/天。虽然栓塞前后全肝体积没有明显变化，但ERR显著降低，使手术切除率和手术安全性都得到提高。
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Azoular等把剩余功能肝实质评估比率(ERRFLP)小于40%作为PVE的指征：
ERRFLP=(剩余肝体积×100)/(全肝体积-肿瘤体积)
PVE前后ERRFLP从26%±6%增加到37%±8%(P<0.0001)，有显著统计学意义。
因为CT测定的肝体积和实际肝体积有密切的线性关系，且重复性好，虽因部分容积效应等产生误差，仍不失为外科决策的基础。
3.2PVE指征 估计肝切除范围广泛，肝切除后余肝体积较小，以及手术复杂，术后有可能产生肝功能衰竭者均为PVE指征。可用于原发或继发、良性或恶性肿瘤，特别是一叶多发性肿瘤而对侧肝叶较小者。
3.2.1原发性肝癌 亚州大多数肝细胞肝癌和慢性病毒性肝炎相关，肝切除后易并发严重得到有效的肝切除治疗。增加能够安全耐受肝切除病人的数量是提高疗效的重要因素。Shimamura等报道一组19例病人，其中7例不符合右肝叶切除的标准而术前行PVE，结果所有病人均安全地经历了右肝叶切除手术。与术前未行PVE组病人相比，术后生存率无显著差异。Tanaka等对1984～1998年间71例肝细胞肝癌行右肝切除的病人进行回顾性研究，其中33例术前应用PVE，证实术前PVE可以保护肝功能，并耐受肿瘤复发后的治疗，累计生存率得到提高。
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3.2.2继发性肝癌 肝切除是结直肠癌肝转移病人获长期生长的首选方法，术后5年生存率约为25%～40%。然而信有10%的病人适合作肝切除治疗。Azoulay等报道30例结直肠癌肝转移病人，需要做四个以上肝段的肝切除，而ERRFLP不足以维持肝脏功能。PVE后19例(63%)经受了肝切除，术后死亡率和并发症率分别是4%和7%。和没有行PVE的病人相比术后生存率相似。
3.2.3肝门且管癌 肝门胆管癌颈后恶劣，多因手术后局部复发引起阻塞性黄疸和肝功能衰竭死亡。采取根治性切除的方法，如扩大肝叶切除、肝外胆管切除、淋巴结清扫，手术并发症率和手术死亡率较高。应用PVE增加剩余肝实质的体积，可以提高病人对根治性切除的耐受性，减少肝功能衰竭的发生率。
4、结语
虽然PVE应用日趋广泛，但还有一些问题存在争议。如PVE后肝切除的合理时限、最理想的栓塞材料和门静脉插管方法，影响PVE疗效的因素等。这些问题的最终解决无疑将增加肝胆肿瘤病人接受根治性切除的机会，也有助于肝脏外科的发展。, 百拇医药