瞻望前哨淋巴结活检中乳腺淋巴引流的解剖和生理学
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国外医学外科学分册 2002年第2期第29卷
关键词：前哨淋巴结；乳腺；解剖；生理
摘要：复习乳腺淋巴引流的解剖和生理学，并提供前哨淋巴结活检包括闪烁图定位等有关基础知识。
淋巴定位图和前哨淋巴结活检的引进再次兴趣对乳腺淋巴系统的解剖和生理学兴趣。这些基础知识对前哨淋巴结活检技术，诸如注射类型、闪烁显像和手术的时间都有密切的关系，因为它们涉及到淋巴网的结构、淋巴管对颗粒的摄取和淋巴流速等条件。
1、淋巴系统的一般解剖学和生理学
淋巴吸收自间质间隙并流向盲端的淋巴毛细管，后者的直径约10～50μm，由一层内皮细胞组成，其基底膜不完整。重迭的内皮细胞间接合处功能瓣膜，开放时达10～25μm宽，可允小颗粒进入。胞次作用使大颗粒径内皮层泡状运输，附着在周围结缔组织的胶原纤丝防止淋巴毛细管的萎瘪。渗透压阶差和由收缩和淋巴向前流动引起的腔内压力波动使淋巴管充盈。淋巴液的形成、主动性收缩和外在压力引起淋巴液流动，淋巴管中层的纵形和环形平滑肌每分钟收缩10～15次，并受充盈压、内分泌介质(5-羟色素、前列腺素)和神经机制所调控，2～4cmH2O的腔内膨胀压才能引起这些收缩，后者的扩展速度为每秒钟4～5mm。瓣膜使淋巴流是单向的。持续的外在压力降低其流速，而间歇的外在压力则引起增速。
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淋巴毛细管引流至集合淋巴管，转而进入淋巴结。输入管引流至淋巴管的边缘窦，继而进入生发中心之间的髓状窦。这些中心含有大量吞噬细胞，后者可聚积蛋白胶体，诸如放射性示踪剂，但不是活性染料。淋巴结丛引流至输出淋巴管，后者连接淋巴结门的动静脉。也存在边缘窦至输出管的直接引流。
Ludwig发现淋巴管和淋巴结连接的两种主要型式：第一种，淋巴管接受输入淋巴管的淋巴液，滤过后引流至输出淋巴管。第二种，淋巴管穿过淋巴结或在其表面而其内容物不进入淋巴强求内，可见输入淋巴管进入的第一个淋巴结不一定有直接聚藏肿瘤细胞的危机，这也是假阴性前哨淋巴结的一种解释。全身的淋巴引流入几个大淋巴干，再进入静脉循环，淋巴流速在静止时为每天4升，昼夜不同，并随生理需要而异。
2、乳腺的淋巴系统
Cruikshank将乳腺的淋巴引流径路分为外在和内在两系统，外在径路起自乳头、包膜和输乳小管而至腑窝。内在系统从乳腺的背侧穿入胸肌肋间肌；在肋间间隙内，淋巴管连接来自肝和横膈的淋巴丛，随后流于内乳动静脉旁。早在18世纪30年代Sappey就证实乳腺向心引流淋巴至乳晕下丛，随后至腑窝。至29世纪末解剖学家认为Sappey的见解是不全面的，Camper于1770年已发现淋巴引流沿内乳血管至淋巴结，向上自第5肋间间隙至锁骨后淋巴结。注射活性染料发现内乳淋巴结收集来自深部淋巴管的淋巴。起自乳腺小叶的淋巴管，离开乳腺的侧面，穿过胸肌和肋间肌而达内乳淋巴链。自动放射性核素摄影等新技术证实同侧腋窝收集来自乳腺的75%淋巴。Hultborn等提出同侧内乳淋巴链是来自乳腺左半和右半的淋巴引流的另一重要途径。
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其他少见的淋巴引流径路有：⑴淋巴管穿过至腑窝或内乳淋巴链的路途淋巴结，如胸肌间淋巴结、乳腺实质内淋巴结(乳腺内淋巴结)。⑵Mornard首先发现偶有乳腺实质直接引流于锁骨上淋巴结。⑶胸骨后淋巴引流至侧内乳淋巴链。⑷同侧淋巴管阻塞时，皮下淋巴引流可至对侧腑窝。⑸正常淋巴途径梗阻时，可发生径内乳淋巴链逆流至肝脏。
3、淋巴的流动途径
乳腺淋巴引流主要到达腑窝，这是公认无疑的，但对其引流途径则有不同观点。Turner-Warwick认为行径乳腺实质内的淋巴管可直接进入腑窝，并认为Sappey过分强调乳晕下丛的重要性。通过输乳管的影像学检查，Spratt发现与输乳管平行的淋巴管相当于连接表皮下和真皮下的垂直淋巴管，其瓣膜相同，淋巴自浅层流向深层。Kaptein从乳腺切除标本中从未发现自肿瘤的淋巴管途径乳晕下丛的，Tanis的99mTc淋巴闪烁造影也证实来自肿瘤的淋巴直接流入腑窝，但不能完全排队少见的Sappey途径。
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4、临床应用
4.1示踪剂摄取和淋巴流 淋巴系统的结构涉及到胶体示踪剂的选择。小颗粒胶体(如三硫锑3～12nm)可快速通过内皮间连接处的孔洞(10～25nm)，能显示淋巴管引流至前哨淋巴结，但这种小颗粒有一定的缺点，即前哨淋巴结内吞噬细胞不能捕获所有的小颗粒以致积聚在第二个淋巴结。较大颗粒(未滤过的硫胶体，50～1000nm)通过胞钦作用缓慢进入淋巴管，因此常不能显示淋巴管及第二个淋巴结。更大的颗粒几乎自注射处不再移动。最适合的示踪剂颗粒为10～100nm大小。
根据淋巴流动和示踪剂吸收情况来决定闪烁显像的时机。注射示踪剂后1小时的早期静息显像对缓慢淋巴流动和示踪剂摄取者常不能显示前哨淋巴结，而18～24小时显像虽能显示所有放射活性的淋巴结，但不能鉴别第一和和第二个淋巴结，由于该时淋巴管未见显影，为此可以在数分钟内作多次显像检查。
生理学知识使人们了解到淋巴流动是受到林巴管内外压力的平衡所保证的。小容量示踪剂不捣乱压力平衡，0.2ml容量可显示995前哨淋巴结(75/76)。大容量示踪剂注射增加淋巴流速，16ml滤过的胶体硫以及注射处按摩能显示90%前哨淋巴结，其缺点有注射处弥散区扩大而影响邻近桃李巴结的显像和探测。积累在淋巴结内活性放射性核素量不但依据注射颗粒大小和容量，也与放射性激素活性剂量、颗粒数、其表面特征和稳定性有关，其他影响淋巴引流的式样和速度的因素有病人的年龄、激素介质和神经机制。麻醉药物可阻碍蓝色染料的摄取，如氟烷降低淋巴流动达25%～59%。失水也是一个因素。注射前进饮大量水分，注射处按摩也很重要，因间歇性外压刺激淋巴流动。
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4.2注射部位 有乳晕周围、乳晕下、真皮内或皮下(指原发肿瘤处)、肿瘤周围甚或肿瘤内，解剖学研究提示皮肤内淋巴管密度有感于乳腺实质内，说明皮肤内示踪剂清除较乳腺实质内注射仅显影40%。显影的淋巴管有助于鉴别前哨淋巴结。
常用肿瘤处真皮下或皮下注射，但不能完全肯定显示的淋巴结是真正引流自原发肿瘤的淋巴结。虽有这一理论上缺点，该注射位置能提供较好的淋巴定位图。
皮内或皮下注射示踪剂很少能显示内乳淋巴结。显然，皮内或皮下注射示踪剂能显示引流至腑窝的浅表淋巴管，但不能显示流向内乳淋巴结、胸肌间或乳腺内淋巴结的深淋巴管。肿瘤周围或肿瘤内注射仅能检出35%病人的前哨内乳淋巴结和2%病人的胸肌间或锁骨上前哨淋巴结。
5、小结
乳腺淋巴系统的解剖和生理学知识有助于确定前哨淋巴结技术，淋巴管内、外压力平衡可受注射容量和注射处按摩所影响，示踪剂的摄取和淋巴流动受到很多因素的影响，有的是不能控制的。淋巴管的解剖尚未完全了解，但可以确定腑窝引流是乳腺淋巴的主要径路，其途径是直接的，不通过乳晕下丛。注射处按摩有利于淋巴流动和前哨淋巴结的检测。示踪剂的合适容量有待决定。有关注射部位尚有争论，皮下注射较有吸引力。从肿瘤处来的集合淋巴管连接来自皮下和皮内的集合淋巴管，可以解释在多数病人乳腺实质内和浅部注射具有相同结果。为了无腑淋巴结转移病人避免不必要的腑窝清扫术，浅部注射技术已足够；如为了正确分期以及检出任何处前哨兵淋巴结，当选用乳腺实质内注射技术。当然，还需要大组随机前瞻性研究的论证。, 百拇医药
摘要：复习乳腺淋巴引流的解剖和生理学，并提供前哨淋巴结活检包括闪烁图定位等有关基础知识。
淋巴定位图和前哨淋巴结活检的引进再次兴趣对乳腺淋巴系统的解剖和生理学兴趣。这些基础知识对前哨淋巴结活检技术，诸如注射类型、闪烁显像和手术的时间都有密切的关系，因为它们涉及到淋巴网的结构、淋巴管对颗粒的摄取和淋巴流速等条件。
1、淋巴系统的一般解剖学和生理学
淋巴吸收自间质间隙并流向盲端的淋巴毛细管，后者的直径约10～50μm，由一层内皮细胞组成，其基底膜不完整。重迭的内皮细胞间接合处功能瓣膜，开放时达10～25μm宽，可允小颗粒进入。胞次作用使大颗粒径内皮层泡状运输，附着在周围结缔组织的胶原纤丝防止淋巴毛细管的萎瘪。渗透压阶差和由收缩和淋巴向前流动引起的腔内压力波动使淋巴管充盈。淋巴液的形成、主动性收缩和外在压力引起淋巴液流动，淋巴管中层的纵形和环形平滑肌每分钟收缩10～15次，并受充盈压、内分泌介质(5-羟色素、前列腺素)和神经机制所调控，2～4cmH2O的腔内膨胀压才能引起这些收缩，后者的扩展速度为每秒钟4～5mm。瓣膜使淋巴流是单向的。持续的外在压力降低其流速，而间歇的外在压力则引起增速。
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淋巴毛细管引流至集合淋巴管，转而进入淋巴结。输入管引流至淋巴管的边缘窦，继而进入生发中心之间的髓状窦。这些中心含有大量吞噬细胞，后者可聚积蛋白胶体，诸如放射性示踪剂，但不是活性染料。淋巴结丛引流至输出淋巴管，后者连接淋巴结门的动静脉。也存在边缘窦至输出管的直接引流。
Ludwig发现淋巴管和淋巴结连接的两种主要型式：第一种，淋巴管接受输入淋巴管的淋巴液，滤过后引流至输出淋巴管。第二种，淋巴管穿过淋巴结或在其表面而其内容物不进入淋巴强求内，可见输入淋巴管进入的第一个淋巴结不一定有直接聚藏肿瘤细胞的危机，这也是假阴性前哨淋巴结的一种解释。全身的淋巴引流入几个大淋巴干，再进入静脉循环，淋巴流速在静止时为每天4升，昼夜不同，并随生理需要而异。
2、乳腺的淋巴系统
Cruikshank将乳腺的淋巴引流径路分为外在和内在两系统，外在径路起自乳头、包膜和输乳小管而至腑窝。内在系统从乳腺的背侧穿入胸肌肋间肌；在肋间间隙内，淋巴管连接来自肝和横膈的淋巴丛，随后流于内乳动静脉旁。早在18世纪30年代Sappey就证实乳腺向心引流淋巴至乳晕下丛，随后至腑窝。至29世纪末解剖学家认为Sappey的见解是不全面的，Camper于1770年已发现淋巴引流沿内乳血管至淋巴结，向上自第5肋间间隙至锁骨后淋巴结。注射活性染料发现内乳淋巴结收集来自深部淋巴管的淋巴。起自乳腺小叶的淋巴管，离开乳腺的侧面，穿过胸肌和肋间肌而达内乳淋巴链。自动放射性核素摄影等新技术证实同侧腋窝收集来自乳腺的75%淋巴。Hultborn等提出同侧内乳淋巴链是来自乳腺左半和右半的淋巴引流的另一重要途径。
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其他少见的淋巴引流径路有：⑴淋巴管穿过至腑窝或内乳淋巴链的路途淋巴结，如胸肌间淋巴结、乳腺实质内淋巴结(乳腺内淋巴结)。⑵Mornard首先发现偶有乳腺实质直接引流于锁骨上淋巴结。⑶胸骨后淋巴引流至侧内乳淋巴链。⑷同侧淋巴管阻塞时，皮下淋巴引流可至对侧腑窝。⑸正常淋巴途径梗阻时，可发生径内乳淋巴链逆流至肝脏。
3、淋巴的流动途径
乳腺淋巴引流主要到达腑窝，这是公认无疑的，但对其引流途径则有不同观点。Turner-Warwick认为行径乳腺实质内的淋巴管可直接进入腑窝，并认为Sappey过分强调乳晕下丛的重要性。通过输乳管的影像学检查，Spratt发现与输乳管平行的淋巴管相当于连接表皮下和真皮下的垂直淋巴管，其瓣膜相同，淋巴自浅层流向深层。Kaptein从乳腺切除标本中从未发现自肿瘤的淋巴管途径乳晕下丛的，Tanis的99mTc淋巴闪烁造影也证实来自肿瘤的淋巴直接流入腑窝，但不能完全排队少见的Sappey途径。
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4、临床应用
4.1示踪剂摄取和淋巴流 淋巴系统的结构涉及到胶体示踪剂的选择。小颗粒胶体(如三硫锑3～12nm)可快速通过内皮间连接处的孔洞(10～25nm)，能显示淋巴管引流至前哨淋巴结，但这种小颗粒有一定的缺点，即前哨淋巴结内吞噬细胞不能捕获所有的小颗粒以致积聚在第二个淋巴结。较大颗粒(未滤过的硫胶体，50～1000nm)通过胞钦作用缓慢进入淋巴管，因此常不能显示淋巴管及第二个淋巴结。更大的颗粒几乎自注射处不再移动。最适合的示踪剂颗粒为10～100nm大小。
根据淋巴流动和示踪剂吸收情况来决定闪烁显像的时机。注射示踪剂后1小时的早期静息显像对缓慢淋巴流动和示踪剂摄取者常不能显示前哨淋巴结，而18～24小时显像虽能显示所有放射活性的淋巴结，但不能鉴别第一和和第二个淋巴结，由于该时淋巴管未见显影，为此可以在数分钟内作多次显像检查。
生理学知识使人们了解到淋巴流动是受到林巴管内外压力的平衡所保证的。小容量示踪剂不捣乱压力平衡，0.2ml容量可显示995前哨淋巴结(75/76)。大容量示踪剂注射增加淋巴流速，16ml滤过的胶体硫以及注射处按摩能显示90%前哨淋巴结，其缺点有注射处弥散区扩大而影响邻近桃李巴结的显像和探测。积累在淋巴结内活性放射性核素量不但依据注射颗粒大小和容量，也与放射性激素活性剂量、颗粒数、其表面特征和稳定性有关，其他影响淋巴引流的式样和速度的因素有病人的年龄、激素介质和神经机制。麻醉药物可阻碍蓝色染料的摄取，如氟烷降低淋巴流动达25%～59%。失水也是一个因素。注射前进饮大量水分，注射处按摩也很重要，因间歇性外压刺激淋巴流动。
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4.2注射部位 有乳晕周围、乳晕下、真皮内或皮下(指原发肿瘤处)、肿瘤周围甚或肿瘤内，解剖学研究提示皮肤内淋巴管密度有感于乳腺实质内，说明皮肤内示踪剂清除较乳腺实质内注射仅显影40%。显影的淋巴管有助于鉴别前哨淋巴结。
常用肿瘤处真皮下或皮下注射，但不能完全肯定显示的淋巴结是真正引流自原发肿瘤的淋巴结。虽有这一理论上缺点，该注射位置能提供较好的淋巴定位图。
皮内或皮下注射示踪剂很少能显示内乳淋巴结。显然，皮内或皮下注射示踪剂能显示引流至腑窝的浅表淋巴管，但不能显示流向内乳淋巴结、胸肌间或乳腺内淋巴结的深淋巴管。肿瘤周围或肿瘤内注射仅能检出35%病人的前哨内乳淋巴结和2%病人的胸肌间或锁骨上前哨淋巴结。
5、小结
乳腺淋巴系统的解剖和生理学知识有助于确定前哨淋巴结技术，淋巴管内、外压力平衡可受注射容量和注射处按摩所影响，示踪剂的摄取和淋巴流动受到很多因素的影响，有的是不能控制的。淋巴管的解剖尚未完全了解，但可以确定腑窝引流是乳腺淋巴的主要径路，其途径是直接的，不通过乳晕下丛。注射处按摩有利于淋巴流动和前哨淋巴结的检测。示踪剂的合适容量有待决定。有关注射部位尚有争论，皮下注射较有吸引力。从肿瘤处来的集合淋巴管连接来自皮下和皮内的集合淋巴管，可以解释在多数病人乳腺实质内和浅部注射具有相同结果。为了无腑淋巴结转移病人避免不必要的腑窝清扫术，浅部注射技术已足够；如为了正确分期以及检出任何处前哨兵淋巴结，当选用乳腺实质内注射技术。当然，还需要大组随机前瞻性研究的论证。, 百拇医药