术后危重患者机械通气时的肠外营养支持
天津市第三中心医院；天津300170 徐荣和
关键词：
摘要：
外科手术后的危重患者合并呼吸衰竭，机械通气是基本的治疗手段之一，然而呼吸机的依赖直接影响术后的恢复。合理的营养支持能提供能量及多种营养物质，并能维持与改善机体器官、细胞的代谢与功能，减少呼吸肌的萎缩和功能减退、增强呼吸肌的收缩能力。
1995年10月-1998年12月，我们对24例手术后合并呼吸衰竭而实施机械通气治疗的患者给予肠外营养支持，收到良好的效果，从而减少了呼吸机的使用时间，并使患者顺利脱机。现报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：24例中男15例，女9例；年龄36～80岁，平均(64.3±5.0)岁；急性坏死性胰腺炎4例，结肠癌6例，胃穿孔修补术后5例，肠梗阻2例，急性化脓性胆管炎2例，胃癌术后3例，食道癌1例，胰头癌1例。
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1.2 肠外营养支持的实施方法采用全胃肠外营养(TPN)：中心静脉缓慢输入，一般在术后48～72小时实施。给予非蛋白热量125～146.4 kJ·kg-1·d-1，其中葡萄糖占50%～60%(采用质量分数为5%、10%、50%的溶液)，按4～8∶1加入胰岛素；脂肪乳剂占40%～50%(为质量分数为10%～20%的脂肪乳剂)；质量分数为7%的凡命或氨基酸溶液；蛋白质1.0～1.2 g·kg-1·d-1；每日加入适量的电解质及水乐维他、安达美、维他利匹特各1支。上述所有成分混于3 L营养袋中，24小时内缓慢滴注。根据氮丢失量和血浆白蛋白的浓度适当地输注人体白蛋白或新鲜血浆。
2 结果
24例机械通气患者1次脱机成功者18例(75%)，2次脱机成功者4例，3次脱机成功者2例。机械通气成功4～10日，无一例呼吸机。TPN支持7～12日，TPN支持期间合并高血糖4例，消化道出血1例，肺感染、呼吸衰竭2例，无一例中心静脉置管并发症。TPN支持前后营养指标明显改善。见表1。
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3 讨论
营养支持在外科危重患者的救治过程中的重要性已被人们所认识，其目的是改善机体器官、细胞代谢与功能，促进患者的康复。然而营养支持在机械通气脱机中作用的重要性往往被人们所忽视，其后果将导致患者脱机困难或呼吸机依赖。
3.1 手术后危重患者的代谢特点：外科危重患者如发生感染、休克、呼吸衰竭、大手术后等均可导致患者出现应激状态下的一系列代谢改变，体内的分解代谢大于合成代谢，蛋白质的分解代谢增加，严重时代谢可增加60%～80%，并出现负氮平衡，使机体缺乏足够的能源及氮源，从而影响了组织的修复。在缺氧的情况下，葡萄糖经过无氧酵解的方式产生乳酸，所以外科危重患者在高糖血症的同时还常伴有高乳酸血症。应激状态下，脂肪代谢增加，此时体内大量分泌儿茶酚胺，类固醇物质加速了脂肪分解。危重患者这些多方面的代谢改变可导致肌肉消耗，机体大量蛋白丢失，伤口愈合减慢，以致发生组织、细胞功能的改变和器官功能障碍。
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3.2 TPN在脱机时的作用：机械通气的患者营养不良的发生率很高，是ICU常见的潜在致死性并发症，亦是造成呼吸肌废用性收缩无力或萎缩、乃致呼吸机依赖的主要原因之一〔1〕。通气时间较长的患者，若营养支持不足，更加重了呼吸肌在内的肌肉消耗和能量缺乏，以致无法完成呼吸功能的负荷。但过高的营养也会较正常情况下消耗更多的氧气，产生更多的二氧化碳，引起或加重呼吸功能不全，最终导致呼吸衰竭，过高的营养也会加重循环系统的负担，导致心功能不全〔2〕。外源性的高热量、高氮量的营养支持不但达不到营养支持的效果，而且会加重脏器的损害。合理的营养支持如减低热卡摄入或脂肪乳剂取代部分或大部分碳水化合物，可减少呼吸肌群的萎缩和功能减退，维持呼吸肌的收缩力，从而缩短呼吸机的使用时间和提高脱机的可能性〔3〕。现已证实营养不良可引起呼吸肌肌力下降，呼吸作功减退，导致呼吸机依赖，因此本组24例外科危重患者重视了早期的TPN支持者并减少了手术后的感染等原因造成的免疫功能受损的程度。24例TPN支持前后的营养指标的比较显示，TPN支持者的营养状态明显改善，因此一次性脱机的成功率高，当然还应掌握脱机指征，调节脱机的过程以达到安全脱机。
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参考文献
〔2〕Levy M M,Miyasaki A，Langston D.Work of breathing as a weaning parameter in mechanically rentilated patients 〔J〕.Chest,1995,108:1010-1021.
〔2〕任建安.危重病人营养与代谢支持策略的演变〔J〕.肠外与肠内营养，2001，8(3)：174.
〔3〕向镜芬，李小利，关永东，等.28例重症有机磷农药中毒机械通气患者的分阶段营养支持治疗〔J〕.中国危重病急救医学，2001，13(4)：247.
作者简介：徐荣和(1952-)，男(汉族)，天津市人，副主任医师。, http://www.100md.com
关键词：
摘要：
外科手术后的危重患者合并呼吸衰竭，机械通气是基本的治疗手段之一，然而呼吸机的依赖直接影响术后的恢复。合理的营养支持能提供能量及多种营养物质，并能维持与改善机体器官、细胞的代谢与功能，减少呼吸肌的萎缩和功能减退、增强呼吸肌的收缩能力。
1995年10月-1998年12月，我们对24例手术后合并呼吸衰竭而实施机械通气治疗的患者给予肠外营养支持，收到良好的效果，从而减少了呼吸机的使用时间，并使患者顺利脱机。现报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：24例中男15例，女9例；年龄36～80岁，平均(64.3±5.0)岁；急性坏死性胰腺炎4例，结肠癌6例，胃穿孔修补术后5例，肠梗阻2例，急性化脓性胆管炎2例，胃癌术后3例，食道癌1例，胰头癌1例。
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1.2 肠外营养支持的实施方法采用全胃肠外营养(TPN)：中心静脉缓慢输入，一般在术后48～72小时实施。给予非蛋白热量125～146.4 kJ·kg-1·d-1，其中葡萄糖占50%～60%(采用质量分数为5%、10%、50%的溶液)，按4～8∶1加入胰岛素；脂肪乳剂占40%～50%(为质量分数为10%～20%的脂肪乳剂)；质量分数为7%的凡命或氨基酸溶液；蛋白质1.0～1.2 g·kg-1·d-1；每日加入适量的电解质及水乐维他、安达美、维他利匹特各1支。上述所有成分混于3 L营养袋中，24小时内缓慢滴注。根据氮丢失量和血浆白蛋白的浓度适当地输注人体白蛋白或新鲜血浆。
2 结果
24例机械通气患者1次脱机成功者18例(75%)，2次脱机成功者4例，3次脱机成功者2例。机械通气成功4～10日，无一例呼吸机。TPN支持7～12日，TPN支持期间合并高血糖4例，消化道出血1例，肺感染、呼吸衰竭2例，无一例中心静脉置管并发症。TPN支持前后营养指标明显改善。见表1。
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3 讨论
营养支持在外科危重患者的救治过程中的重要性已被人们所认识，其目的是改善机体器官、细胞代谢与功能，促进患者的康复。然而营养支持在机械通气脱机中作用的重要性往往被人们所忽视，其后果将导致患者脱机困难或呼吸机依赖。
3.1 手术后危重患者的代谢特点：外科危重患者如发生感染、休克、呼吸衰竭、大手术后等均可导致患者出现应激状态下的一系列代谢改变，体内的分解代谢大于合成代谢，蛋白质的分解代谢增加，严重时代谢可增加60%～80%，并出现负氮平衡，使机体缺乏足够的能源及氮源，从而影响了组织的修复。在缺氧的情况下，葡萄糖经过无氧酵解的方式产生乳酸，所以外科危重患者在高糖血症的同时还常伴有高乳酸血症。应激状态下，脂肪代谢增加，此时体内大量分泌儿茶酚胺，类固醇物质加速了脂肪分解。危重患者这些多方面的代谢改变可导致肌肉消耗，机体大量蛋白丢失，伤口愈合减慢，以致发生组织、细胞功能的改变和器官功能障碍。
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3.2 TPN在脱机时的作用：机械通气的患者营养不良的发生率很高，是ICU常见的潜在致死性并发症，亦是造成呼吸肌废用性收缩无力或萎缩、乃致呼吸机依赖的主要原因之一〔1〕。通气时间较长的患者，若营养支持不足，更加重了呼吸肌在内的肌肉消耗和能量缺乏，以致无法完成呼吸功能的负荷。但过高的营养也会较正常情况下消耗更多的氧气，产生更多的二氧化碳，引起或加重呼吸功能不全，最终导致呼吸衰竭，过高的营养也会加重循环系统的负担，导致心功能不全〔2〕。外源性的高热量、高氮量的营养支持不但达不到营养支持的效果，而且会加重脏器的损害。合理的营养支持如减低热卡摄入或脂肪乳剂取代部分或大部分碳水化合物，可减少呼吸肌群的萎缩和功能减退，维持呼吸肌的收缩力，从而缩短呼吸机的使用时间和提高脱机的可能性〔3〕。现已证实营养不良可引起呼吸肌肌力下降，呼吸作功减退，导致呼吸机依赖，因此本组24例外科危重患者重视了早期的TPN支持者并减少了手术后的感染等原因造成的免疫功能受损的程度。24例TPN支持前后的营养指标的比较显示，TPN支持者的营养状态明显改善，因此一次性脱机的成功率高，当然还应掌握脱机指征，调节脱机的过程以达到安全脱机。
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参考文献
〔2〕Levy M M,Miyasaki A，Langston D.Work of breathing as a weaning parameter in mechanically rentilated patients 〔J〕.Chest,1995,108:1010-1021.
〔2〕任建安.危重病人营养与代谢支持策略的演变〔J〕.肠外与肠内营养，2001，8(3)：174.
〔3〕向镜芬，李小利，关永东，等.28例重症有机磷农药中毒机械通气患者的分阶段营养支持治疗〔J〕.中国危重病急救医学，2001，13(4)：247.
作者简介：徐荣和(1952-)，男(汉族)，天津市人，副主任医师。, http://www.100md.com