化疗药物血管外渗漏的防治
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长海药学服务 2000年第3期
长海医院肿瘤科 黄素萍
关键词：
摘要：
静脉化疗是一种治疗恶性肿瘤的重要手段
静脉化疗是一种治疗恶性肿瘤的重要手段，但若发生药物渗漏或处理不当，轻者引起局部红肿、疼痛和炎症，重者引起周围组织坏死，甚至造成功能障碍。不仅给患者增加了痛苦，加重了经济负担，而且耽误了患者的进一步治疗。因此，医务人员了解药物渗漏的原因、预防及处理方法十分重要。
1 渗漏引起局部反应的药物分类
根据渗漏后药物对组织的损伤程度，可将化疗药物分为三类。
1.1发疱性
渗漏后可引起局部组织坏死的药物，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维本、胺苯丫啶、美登素等。
, 百拇医药
1.2刺激性
渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物，如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。
1.3非发疱性
无明显发疱或刺激作用的药物，如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。
一般地，不能肌肉、皮下注射的化疗药物及抗生素类、植物碱类抗肿瘤药物在临床使用中，都要引起护理人员的重视。
2 化疗药物渗漏的临床表现
依据化疗药物的种类、渗漏量而表现不同程度的临床症状和体征，一般分为三期。
一期 局部组织炎性反应期：多发生于渗漏早期，局部组织肿胀、红斑、呈持续性刺痛、剧痛、烧灼样痛；
, 百拇医药
二期 静脉炎性反应期：药物渗漏后第2-3天发生，受损血管沿静脉走向呈条索样肿胀、变红、同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大、疼痛，可伴有发热；
三期 组织坏死期：浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。
3 渗漏引起局部反应的机理
3.1药物与组织细胞的DNA、RNA结合，产生细胞毒作用 蒽环类渗出后嵌在DNA链上，引起的反应是慢性的。因为存在正常细胞吞噬坏死细胞的链性反应，所以愈合很慢。
3.2抑制炎性细胞的生成 皮下组织有水肿现象，但未见有炎性细胞侵润现象，说明其为非炎性改变。
3.3引起成纤维细胞的受损 电镜下可见成纤维细胞的慢性损害，细胞内空洞形成，线粒体肿大及一种特异的粗糙的网状结构形成。
, 百拇医药
4 化疗药物渗漏的原因
4.1 药物因素
与药物的PH值有关 如异长春花碱属碱性药物，可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压升高，血管的通透性升高，药物渗漏皮下。另外，与药物的渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响均有关。
4.2 血管因素
经常采集血标本、或静脉注射老年人均可使血管脆性增加；血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。
4.3 操作因素
各种穿刺的损伤是导致血管外漏出的直接原因，如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔；针尖固定不牢等。
4.4 其它因素
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病人不合作而穿破血管、针尖滑脱等。
5 化疗药物渗漏的预防
5.1 合理选择血管
根据药物选择血管，如发疱性、刺激性药物不宜选手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍，理论上应按以下次序选择注射部位，如前臂、手背、手腕、肘窝；对发疱性、刺激性药物，一般采用前臂静脉给药，因下肢静脉易于栓塞，血流速度较慢，一般不宜采用下肢静脉注药，但在上腔静脉阻塞综合症的患者化疗必须选择下肢，腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化疗。
长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉。非化疗药物一般应由细小静脉到大静脉，由远心端到近心端，并采用交替注射法，如左右上肢静脉交替使用，使损伤的静脉得以修复。外周血管难以穿刺及发疱剂，可行中心静脉插管或皮下埋置静脉泵给药。
, 百拇医药
5.2提高专业技术
负责化疗输注的护士须经专业训练，掌握各个化疗药物的特性，有高度的责任心，未取得护士执照者不能进行操作；化疗前应识别是发疱剂还是非发疱剂，对一些新药，必须详细阅读说明书。为避免操作中机械性损伤，要熟练穿刺技术，力求一针见血，提高静脉穿刺的一次成功率，避免反复穿刺，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端。穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁。拔针后准确按压针眼2-5min(有出血倾向增加按压时间)。在注入发疱剂前，要对使用血管进行正确判断(血管部位、回血情况、静脉是否通畅等)。
5.3合理使用药物
正确掌握化疗药物给药的方法、浓度、和输入速度。正确给药方法：不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入生理盐水确认有回血，无渗漏后再注入化疗药，输注期间应密切观察回血情况，局部有无疼痛等，注入后用等渗液冲洗，使输液管中的残余药液全部注入。联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，原则上应先注入非发疱剂，如均为发疱剂，应先注入低浓度的，两种化疗药之间用等渗液(生理盐水或5%葡萄糖液)快速冲洗。在外周血管输注发疱剂时可用三通装置，一路注入发疱剂，一路快速注入等渗液，护士必须在床边密切监护直至药物安全输入体内。化疗药物浓度不宜过高，给药速度不宜过快，20ml药液至少需3min以上，或者用每分钟5ml的速度注入，避免血管在短时间内受到强烈刺激从而出现损害。
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5.4加强患者配合
化疗前对患者进行针对性的宣教，特别是初次用药时护理人员应做好解释，消除恐惧感。发疱剂滴注时，减少患者活动，告知患者化疗时如有异常感觉，如局部疼痛肿胀等及时报告护士。
6 治疗
一旦发现或怀疑渗出，立即停止输注并按以下程序处理：
6.1 利用原针头接一无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头、皮管内及皮下水疱液吸出。
6.2 局部使用解毒剂：解毒剂的目的是对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收与排泄。但也有学者不主张使用解毒剂，认为解毒剂达不到理想中的期望值，反而使局部问题复杂化。解毒剂具体使用如下：局部常规消毒后，用无菌1ml空针抽取解毒剂，做局部皮下封闭。即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减(见表)。常用的方法为地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封闭，每日一次，连续三天。
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6.3 外敷：多数学者建议局部宜冷敷，一般使用24小时，最长可用至三天，以减轻局部因肿胀而引起的疼痛，可使局部血管收缩，减少药物的扩散。长春碱类药物渗漏早期用冷敷还是用热敷，目前尚有争论。必要时局部用氢化可的松、50%硫酸镁、2.4%碳酸氢钠、中药如金黄散、六神丸加蜂蜜等湿敷。
6.4 抬高患肢。
6.5 如渗漏部位由暗红色转为黑褐色，溃疡形成，说明局部已坏死，应将局部坏死组织广泛切除，进行外科换药或植皮。
6.6渗漏24小时后，可考虑使用超短波，红外线，紫外线照射仪等，可达到止痛、消炎，促进局部吸收等作用。
6.7 功能锻炼：渗漏发生后引起的疼痛往往使患者不敢活动患肢，时间一长，可引起关节强直，肌肉萎缩，应
指导、鼓励患者进行合理的屈肘，握
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拳等动作。
抗癌药静脉渗漏的解毒方法
渗漏药物
解毒剂制备
使用方法
解毒机制
丝裂霉素
①10%硫代硫酸钠4ml+无菌注射用水6ml混合
②维生素1ml(50mg/ml)
①局部静注5～6ml,外渗部位作多处皮下注射
②局部静注
, 百拇医药 直接灭活
放线菌素D
①10%硫代硫酸钠4ml+无菌注射用水6ml混合
②维生素1ml(50mg/ml)
①局部静注5～6ml,外渗部位作多处皮下注射
②局部静注
减少药物与DNA结合
阿霉素
①50～200mg氢化可的松琥珀酸纳，1%氢化可的松霜
②8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg
①局部静注，外敷
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②局部静注，渗漏部位多处皮下注射
减少炎症
减少药物与DNA结合
柔红霉素
8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg
局部静注，渗漏部位多处皮下注射
减少炎症减少药物与DNA结合
长春新碱长春花碱足叶乙甙
8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg或透明质酸酶1～6ml(150～900u)
每隔数小时局部封闭、热敷皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性
①化学沉淀
②加快外渗药物的吸收、分散, http://www.100md.com
关键词：
摘要：
静脉化疗是一种治疗恶性肿瘤的重要手段
静脉化疗是一种治疗恶性肿瘤的重要手段，但若发生药物渗漏或处理不当，轻者引起局部红肿、疼痛和炎症，重者引起周围组织坏死，甚至造成功能障碍。不仅给患者增加了痛苦，加重了经济负担，而且耽误了患者的进一步治疗。因此，医务人员了解药物渗漏的原因、预防及处理方法十分重要。
1 渗漏引起局部反应的药物分类
根据渗漏后药物对组织的损伤程度，可将化疗药物分为三类。
1.1发疱性
渗漏后可引起局部组织坏死的药物，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维本、胺苯丫啶、美登素等。
, 百拇医药
1.2刺激性
渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物，如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。
1.3非发疱性
无明显发疱或刺激作用的药物，如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。
一般地，不能肌肉、皮下注射的化疗药物及抗生素类、植物碱类抗肿瘤药物在临床使用中，都要引起护理人员的重视。
2 化疗药物渗漏的临床表现
依据化疗药物的种类、渗漏量而表现不同程度的临床症状和体征，一般分为三期。
一期 局部组织炎性反应期：多发生于渗漏早期，局部组织肿胀、红斑、呈持续性刺痛、剧痛、烧灼样痛；
, 百拇医药
二期 静脉炎性反应期：药物渗漏后第2-3天发生，受损血管沿静脉走向呈条索样肿胀、变红、同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大、疼痛，可伴有发热；
三期 组织坏死期：浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。
3 渗漏引起局部反应的机理
3.1药物与组织细胞的DNA、RNA结合，产生细胞毒作用 蒽环类渗出后嵌在DNA链上，引起的反应是慢性的。因为存在正常细胞吞噬坏死细胞的链性反应，所以愈合很慢。
3.2抑制炎性细胞的生成 皮下组织有水肿现象，但未见有炎性细胞侵润现象，说明其为非炎性改变。
3.3引起成纤维细胞的受损 电镜下可见成纤维细胞的慢性损害，细胞内空洞形成，线粒体肿大及一种特异的粗糙的网状结构形成。
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4 化疗药物渗漏的原因
4.1 药物因素
与药物的PH值有关 如异长春花碱属碱性药物，可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压升高，血管的通透性升高，药物渗漏皮下。另外，与药物的渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响均有关。
4.2 血管因素
经常采集血标本、或静脉注射老年人均可使血管脆性增加；血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。
4.3 操作因素
各种穿刺的损伤是导致血管外漏出的直接原因，如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔；针尖固定不牢等。
4.4 其它因素
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病人不合作而穿破血管、针尖滑脱等。
5 化疗药物渗漏的预防
5.1 合理选择血管
根据药物选择血管，如发疱性、刺激性药物不宜选手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍，理论上应按以下次序选择注射部位，如前臂、手背、手腕、肘窝；对发疱性、刺激性药物，一般采用前臂静脉给药，因下肢静脉易于栓塞，血流速度较慢，一般不宜采用下肢静脉注药，但在上腔静脉阻塞综合症的患者化疗必须选择下肢，腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化疗。
长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉。非化疗药物一般应由细小静脉到大静脉，由远心端到近心端，并采用交替注射法，如左右上肢静脉交替使用，使损伤的静脉得以修复。外周血管难以穿刺及发疱剂，可行中心静脉插管或皮下埋置静脉泵给药。
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5.2提高专业技术
负责化疗输注的护士须经专业训练，掌握各个化疗药物的特性，有高度的责任心，未取得护士执照者不能进行操作；化疗前应识别是发疱剂还是非发疱剂，对一些新药，必须详细阅读说明书。为避免操作中机械性损伤，要熟练穿刺技术，力求一针见血，提高静脉穿刺的一次成功率，避免反复穿刺，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端。穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁。拔针后准确按压针眼2-5min(有出血倾向增加按压时间)。在注入发疱剂前，要对使用血管进行正确判断(血管部位、回血情况、静脉是否通畅等)。
5.3合理使用药物
正确掌握化疗药物给药的方法、浓度、和输入速度。正确给药方法：不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入生理盐水确认有回血，无渗漏后再注入化疗药，输注期间应密切观察回血情况，局部有无疼痛等，注入后用等渗液冲洗，使输液管中的残余药液全部注入。联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，原则上应先注入非发疱剂，如均为发疱剂，应先注入低浓度的，两种化疗药之间用等渗液(生理盐水或5%葡萄糖液)快速冲洗。在外周血管输注发疱剂时可用三通装置，一路注入发疱剂，一路快速注入等渗液，护士必须在床边密切监护直至药物安全输入体内。化疗药物浓度不宜过高，给药速度不宜过快，20ml药液至少需3min以上，或者用每分钟5ml的速度注入，避免血管在短时间内受到强烈刺激从而出现损害。
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5.4加强患者配合
化疗前对患者进行针对性的宣教，特别是初次用药时护理人员应做好解释，消除恐惧感。发疱剂滴注时，减少患者活动，告知患者化疗时如有异常感觉，如局部疼痛肿胀等及时报告护士。
6 治疗
一旦发现或怀疑渗出，立即停止输注并按以下程序处理：
6.1 利用原针头接一无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头、皮管内及皮下水疱液吸出。
6.2 局部使用解毒剂：解毒剂的目的是对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收与排泄。但也有学者不主张使用解毒剂，认为解毒剂达不到理想中的期望值，反而使局部问题复杂化。解毒剂具体使用如下：局部常规消毒后，用无菌1ml空针抽取解毒剂，做局部皮下封闭。即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减(见表)。常用的方法为地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封闭，每日一次，连续三天。
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6.3 外敷：多数学者建议局部宜冷敷，一般使用24小时，最长可用至三天，以减轻局部因肿胀而引起的疼痛，可使局部血管收缩，减少药物的扩散。长春碱类药物渗漏早期用冷敷还是用热敷，目前尚有争论。必要时局部用氢化可的松、50%硫酸镁、2.4%碳酸氢钠、中药如金黄散、六神丸加蜂蜜等湿敷。
6.4 抬高患肢。
6.5 如渗漏部位由暗红色转为黑褐色，溃疡形成，说明局部已坏死，应将局部坏死组织广泛切除，进行外科换药或植皮。
6.6渗漏24小时后，可考虑使用超短波，红外线，紫外线照射仪等，可达到止痛、消炎，促进局部吸收等作用。
6.7 功能锻炼：渗漏发生后引起的疼痛往往使患者不敢活动患肢，时间一长，可引起关节强直，肌肉萎缩，应
指导、鼓励患者进行合理的屈肘，握
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拳等动作。
抗癌药静脉渗漏的解毒方法
渗漏药物
解毒剂制备
使用方法
解毒机制
丝裂霉素
①10%硫代硫酸钠4ml+无菌注射用水6ml混合
②维生素1ml(50mg/ml)
①局部静注5～6ml,外渗部位作多处皮下注射
②局部静注
, 百拇医药 直接灭活
放线菌素D
①10%硫代硫酸钠4ml+无菌注射用水6ml混合
②维生素1ml(50mg/ml)
①局部静注5～6ml,外渗部位作多处皮下注射
②局部静注
减少药物与DNA结合
阿霉素
①50～200mg氢化可的松琥珀酸纳，1%氢化可的松霜
②8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg
①局部静注，外敷
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减少炎症
减少药物与DNA结合
柔红霉素
8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg
局部静注，渗漏部位多处皮下注射
减少炎症减少药物与DNA结合
长春新碱长春花碱足叶乙甙
8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg或透明质酸酶1～6ml(150～900u)
每隔数小时局部封闭、热敷皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性
①化学沉淀
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