托瑞米芬对肺癌多药耐药的调变与逆转
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长海药学服务 2001年第4期
第二军医大学附属长海医院呼吸科；上海 200433 张雪艳综述；李强审校
关键词：
摘要：
多药耐药是肺癌化疗失败的主要原因
多药耐药是肺癌化疗失败的主要原因，最近发现三苯乙烯类药物托瑞米芬(toremifene)具有化疗增敏及逆转耐药的作用，且毒副作用小，病人耐受性好，具有很大的临床应用价值。本文就托瑞米芬在化疗增敏及逆转耐药方面的研究进展作一综述。
1 多药耐药的定义
多药耐药(multidrug resistance，MDR)是指肿瘤细胞长期接触某一化疗药物，产生的不仅对此种化疗药物耐药性，而且可对其他结构和功能不同的多种化疗药物产生交叉耐药性。这是肿瘤细胞免受化疗药物攻击的最重要的防御机制，也是导致化疗失败的主要原因之一。肿瘤细胞的多药耐药可以分为天然耐药(在化疗开始时就存在的耐药性)和获得性耐药(在化疗过程中由一种化疗药物诱导产生)。目前认为多药耐药的发生与多种因素有关，如多药耐药基因(MDR1)及其编码的糖蛋白(P-GP)介导的耐药，多药耐药相关蛋白(MRP)、肺耐药蛋白(LRP)表达增加，谷胱甘肽转移酶(GST)活性增强，DNA修复和复制酶、DNA拓朴酶活性改变和钙离子浓度的改变等。
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而肺癌是预后差，也是最易产生多药耐药性的恶性肿瘤，在肺癌中MDR呈中度表达。
2 托瑞米芬的抗肿瘤特性
托瑞米芬(Toremifene，商品名为Fareston,法乐通 )是新一代的雌激素受体竞争性拮抗剂。由Farmos自1979年开始研制，它从350种化合物中严格筛选出来，是非甾体类三苯乙烯的衍生物。其在体内的代谢产物为N-demethyl-toremifene(DMT)和4-hydroxytoremifene(4-HT)。其化学结构与三苯氧胺相似，是三苯氧胺的衍生物，但有不同于三苯氧胺的许多特性：
2.1较强的抗肿瘤特性 在动物实验中发现托瑞米芬具有很强的抗雌激素作用，但只有轻微的类激素作用，对绝经后雌激素受体(ER)阳性乳癌患者，托瑞米芬比三苯氧胺能更有效降低死亡率(p＝0.05)，明显提高乳腺癌患者生存率〔1〕。即便是对三苯氧胺无效者托瑞米芬也有效，故可作为乳腺癌的二线治疗药物。
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2.2化疗增敏及逆转耐药 实验证明三苯氧胺和托瑞米芬均有逆转耐药及化疗增敏作用，但不同于三苯氧胺的是托瑞米芬在高剂量下可抑制ER阴性的小鼠子宫肉瘤生长，支持了托瑞米芬在高剂量时具有的非ER依赖性抗肿瘤作用的观点，体外试验发现托瑞米芬对蒽环类药物阿霉素(ADM)及长春新碱(VCR)等有化疗增敏作用，并能在人体耐受剂量水平下逆转多药耐药〔2，3〕。
2.3毒副作用小，耐受性好 动物实验表明，托瑞米芬无论是长期还是短期服用均非常耐受，长期服药6-12个月未见明显的非内分泌器官的毒副作用。托瑞米芬用药剂量为三苯氧胺致死剂量的2-4倍时，大鼠仍能安全生存。高剂量下无急性毒性，长期服用的安全性优于三苯氧胺。三苯氧胺有强致癌性，Hard〔4〕等对雌鼠研究显示，采用三苯氧胺每天11.34mg/kg和22.6mg/kg治疗12个月，肝细胞癌发病率分别为67%和100%。采用托瑞米芬每天12mg/kg和24mg/kg，甚至48mg/kg，均未发生肝细胞癌。此外，三苯氧胺可引起增生性结节，子宫内膜癌，研究证实，托瑞米芬不致癌，亦不引起鼠肝细胞增殖，托瑞米芬副反应较小且轻微，多为激素样反应，包括：面部潮红，多汗，恶心，呕吐，白带增多，头晕，水肿等，90%属轻微一过性，耐受性好。
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2.4其他 托瑞米芬能明显提高高密度脂蛋白，产生更有利于绝经后妇女的血脂改变，降低心肌梗塞发生〔5〕；此外，托瑞米芬有明显止痛作用〔6〕；具有诱导转化生长因子(TGF-B)的产生和调节致癌基因表达从而抑制癌细胞的作用是三苯氧胺所缺乏的〔7〕。
3 在肺癌治疗中的应用
肺癌是导致人类死亡的主要疾病，非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌的80%以上，但75%以上的肺癌患者在初诊时已为不能手术切除的IIIB期或IV期，化疗是其主要治疗手段。但由于NSCLC有明显的天然耐药性和复杂的组织学形成，化疗过程中经常出现肺癌细胞产生对化疗药物的多药耐药性(MDR)。使联合化疗总的有效率仅在20-40%左右〔8〕。这是临床上非常棘手而又必须解决的问题。但靠加大化疗药物的剂量会产生很大毒副作用。因此除寻找新的更为有效的化疗药物之外，克服药物的耐药性，提高目前药物的有效性是非常重要的。临床药物动力学及体外实验发现大剂量托瑞米芬(>5uM)可逆转抗肿瘤药物(如阿霉素，顺铂等)的耐药性，诱导肿瘤细胞凋亡，提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，并能增加顺铂的抗癌作用，其逆转耐药的机理可能是提高了抗癌药物在癌细胞内浓度。有研究报道托瑞米芬每日480mg-600mg口服，连服7天，可在体内肿瘤部位维持足够的药物浓度，且肺部的药物浓度最高〔9,10〕。
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早在1986年Willian N〔11〕等提出三苯氧胺可能对化疗起增敏作用，其中包括对DDP，ADM,VCR等。但由于三苯氧胺发挥逆转耐药及增敏作用时需较大的剂量，病人耐受性差及大的毒副作用，限制了其临床应用。而托瑞米芬毒副作用小，近年来越来越受到重视，实验证明三苯氧胺和托瑞米芬可完全逆转人肺癌细胞株S1/1.1对VBL的耐药性。且可明显增强ADM对P-gp阳性的MDR肿瘤细胞株的细胞毒作用。另有研究表明，三苯氧胺和托瑞米芬可增强VBL对表达P-gp的MDR人乳腺癌细胞株MCF-7的细胞毒作用达14-39倍。1997年ASCO会议上也有作者报告对单独抑制人A549肺癌细胞所需顺铂及托瑞米芬浓度分别为25um及30-45um。但当托瑞米芬加入顺铂，顺铂浓度可降至14um，能产生明显诱导抑制肿瘤作用。1998年Lara〔9〕等报道14例进展期NSCLC病人，用托瑞米芬 600mg/d d1-7，加用顺铂50mg/m2，能达有效的化疗增敏顺铂浓度，而且非常耐受。而最近ASCO也有作者报道了29例用顺铂为基础化疗复发的晚期NSCLC病人，用托瑞米芬 600mg/d d1-7 加用顺铂50mg/m2 VD d4,11，其有效率为18%，病情稳定29%，故认为大剂量托瑞米芬加顺铂是可行、有效且非常耐受的方案。以上研究虽然病例数较少，但也看出一定优势。
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4 逆转耐药或增敏的机制
目前，托瑞米芬逆转肺癌耐药和化疗增敏作用的机制还不甚清楚，可能与以下作用有关：
4.1 抗雌激素受体的作用 雌激素受体(ER)是一种与雌二醇有高度亲和力的蛋白质分子，其与雌激素结合后，形成复合物，能刺激mRNA转录，产生多种影响细胞生长及代谢的蛋白质，性激素可以促进部分靶器官上肿瘤的生长，如雌激素在乳腺癌的作用。对这些器官的肿瘤采用抗雌激素治疗均取得较好疗效。但在某些非生殖系统肿瘤也发现有ER表达，如食管癌，胃癌，结肠癌，肾癌，肺癌，脑膜瘤等，且有部分肿瘤经抗雌激素治疗后肿块缩小，生存期延长，如霍奇金病、肝癌等。1994年，Canver〔12〕等对NSCLC及正常对照组检测ER水平，发现肺癌组织ER阳性检出率97%，正常组织为阴性，McClendon〔13〕认为，ER的存在是肿瘤细胞在癌变过程中发生的异常蛋白合成。Greenway 〔14〕则认为肿瘤组织中ER的存在与甲胎蛋白和癌胚抗原一样是肿瘤细胞对胚胎基因的消抑制作用。三苯氧胺和托瑞米芬可以与雌激素竞争性的与ER结合，抑制雌激素对癌组织的作用。因此认为，肺癌组织对雌激素存在一定的依赖，内分泌治疗可望获得疗效。
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但也有不同观点，在某些ER阴性的肿瘤，三苯氧胺和托瑞米芬也能增加化疗敏感性，且这种功效与肿瘤是否表达ER无明显相关，这也支持了托瑞米芬在高剂量时具有非雌激素受体依赖性抗肿瘤作用的观点。有研究表明要使化疗药物达到敏感，三苯氧胺和托瑞米芬需要一定的浓度，这个浓度是它们作为抗雌激素剂浓度的10倍，如此大的剂量有引起并发症的危险，由于托瑞米芬毒副作用小，耐受性好，具有更高的应用价值。
4.2 通过抑制PKC途径：PKC是一种Ca2+，磷脂依赖性的蛋白激酶，参与细胞内的生物信息传递，在调节细胞代谢、分化增殖乃至癌变中具有十分重要的作用。PKC可能是通过影响mdr1基因和P-gp而在多药耐药发生中起着某种关键作用。而三苯氧胺和托瑞米芬是PKC的抑制剂，有报道认为三苯氧胺及托瑞米芬浓度达微摩尔以上时，部分通过抑制PKC来执行细胞毒性和抑制细胞生长功能。且三苯氧胺和托瑞米芬可通过抑制PKC活性，使P-gp磷酸化水平降低，P-gp活性降低，从而使细胞内化疗药物浓度升高，增加化疗药物的细胞毒性及逆转耐药。另外，PKC也可使MRP ，LRP，GST和ToPo磷酸化，分别增强它们的活性，介导多药耐药，而托瑞米芬是PKC抑制剂，也可通过此途径逆转耐药，而对未发展为耐药的病人则起到化疗增敏的作用。
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3.其他 由于三苯氧胺和托瑞米芬逆转耐药及化疗增敏的机制不清楚，故这方面的研究很多，观点不一。有学者通过体外细胞研究发现三苯氧胺具有逆转MDR1的作用，其作用机制是直接竞争性结合P-gp或间接抑制PKC，而PKC是P-gp的激活剂；三苯氧胺和托瑞米芬有Ca2+的双向调节作用，PKC和钙调蛋白都是重要的促肿瘤细胞生长因子，它们的生物学活性均部分依赖Ca2+的下调，而高浓度的托瑞米芬可诱导Ca2+浓度升高，继之肿瘤细胞内空泡形成，空泡消失后，细胞死亡；体外及体内实验表明，托瑞米芬治疗后使具有肿瘤抑制作用因子TGF-B和TRPM-2基因水平增高，进而抑制肿瘤细胞的有丝分裂，并诱导癌细胞程序性死亡，Warri〔15〕等报道托瑞米芬治疗3天后60%的细胞出现凋亡，细胞有丝分裂近似于0。
总之，托瑞米芬是新一代抗雌激素抗肿瘤新药，为三苯氧胺的衍生物。三苯氧胺作为肿瘤化疗增敏剂及耐药逆转剂临床已有报道，但由于其毒副作用大，限制了其临床应用。而托瑞米芬毒副作用明显减轻，病人耐受性好。大剂量的托瑞米芬用于化疗增敏及逆转耐药国外已有报道，其可增强化疗疗效，延长病人生存期，并可提高生活质量，具有重要的临床意义。但其逆转耐药及化疗增敏的机理，还有待进一步研究证实。, 百拇医药
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多药耐药是肺癌化疗失败的主要原因
多药耐药是肺癌化疗失败的主要原因，最近发现三苯乙烯类药物托瑞米芬(toremifene)具有化疗增敏及逆转耐药的作用，且毒副作用小，病人耐受性好，具有很大的临床应用价值。本文就托瑞米芬在化疗增敏及逆转耐药方面的研究进展作一综述。
1 多药耐药的定义
多药耐药(multidrug resistance，MDR)是指肿瘤细胞长期接触某一化疗药物，产生的不仅对此种化疗药物耐药性，而且可对其他结构和功能不同的多种化疗药物产生交叉耐药性。这是肿瘤细胞免受化疗药物攻击的最重要的防御机制，也是导致化疗失败的主要原因之一。肿瘤细胞的多药耐药可以分为天然耐药(在化疗开始时就存在的耐药性)和获得性耐药(在化疗过程中由一种化疗药物诱导产生)。目前认为多药耐药的发生与多种因素有关，如多药耐药基因(MDR1)及其编码的糖蛋白(P-GP)介导的耐药，多药耐药相关蛋白(MRP)、肺耐药蛋白(LRP)表达增加，谷胱甘肽转移酶(GST)活性增强，DNA修复和复制酶、DNA拓朴酶活性改变和钙离子浓度的改变等。
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而肺癌是预后差，也是最易产生多药耐药性的恶性肿瘤，在肺癌中MDR呈中度表达。
2 托瑞米芬的抗肿瘤特性
托瑞米芬(Toremifene，商品名为Fareston,法乐通 )是新一代的雌激素受体竞争性拮抗剂。由Farmos自1979年开始研制，它从350种化合物中严格筛选出来，是非甾体类三苯乙烯的衍生物。其在体内的代谢产物为N-demethyl-toremifene(DMT)和4-hydroxytoremifene(4-HT)。其化学结构与三苯氧胺相似，是三苯氧胺的衍生物，但有不同于三苯氧胺的许多特性：
2.1较强的抗肿瘤特性 在动物实验中发现托瑞米芬具有很强的抗雌激素作用，但只有轻微的类激素作用，对绝经后雌激素受体(ER)阳性乳癌患者，托瑞米芬比三苯氧胺能更有效降低死亡率(p＝0.05)，明显提高乳腺癌患者生存率〔1〕。即便是对三苯氧胺无效者托瑞米芬也有效，故可作为乳腺癌的二线治疗药物。
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2.2化疗增敏及逆转耐药 实验证明三苯氧胺和托瑞米芬均有逆转耐药及化疗增敏作用，但不同于三苯氧胺的是托瑞米芬在高剂量下可抑制ER阴性的小鼠子宫肉瘤生长，支持了托瑞米芬在高剂量时具有的非ER依赖性抗肿瘤作用的观点，体外试验发现托瑞米芬对蒽环类药物阿霉素(ADM)及长春新碱(VCR)等有化疗增敏作用，并能在人体耐受剂量水平下逆转多药耐药〔2，3〕。
2.3毒副作用小，耐受性好 动物实验表明，托瑞米芬无论是长期还是短期服用均非常耐受，长期服药6-12个月未见明显的非内分泌器官的毒副作用。托瑞米芬用药剂量为三苯氧胺致死剂量的2-4倍时，大鼠仍能安全生存。高剂量下无急性毒性，长期服用的安全性优于三苯氧胺。三苯氧胺有强致癌性，Hard〔4〕等对雌鼠研究显示，采用三苯氧胺每天11.34mg/kg和22.6mg/kg治疗12个月，肝细胞癌发病率分别为67%和100%。采用托瑞米芬每天12mg/kg和24mg/kg，甚至48mg/kg，均未发生肝细胞癌。此外，三苯氧胺可引起增生性结节，子宫内膜癌，研究证实，托瑞米芬不致癌，亦不引起鼠肝细胞增殖，托瑞米芬副反应较小且轻微，多为激素样反应，包括：面部潮红，多汗，恶心，呕吐，白带增多，头晕，水肿等，90%属轻微一过性，耐受性好。
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2.4其他 托瑞米芬能明显提高高密度脂蛋白，产生更有利于绝经后妇女的血脂改变，降低心肌梗塞发生〔5〕；此外，托瑞米芬有明显止痛作用〔6〕；具有诱导转化生长因子(TGF-B)的产生和调节致癌基因表达从而抑制癌细胞的作用是三苯氧胺所缺乏的〔7〕。
3 在肺癌治疗中的应用
肺癌是导致人类死亡的主要疾病，非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌的80%以上，但75%以上的肺癌患者在初诊时已为不能手术切除的IIIB期或IV期，化疗是其主要治疗手段。但由于NSCLC有明显的天然耐药性和复杂的组织学形成，化疗过程中经常出现肺癌细胞产生对化疗药物的多药耐药性(MDR)。使联合化疗总的有效率仅在20-40%左右〔8〕。这是临床上非常棘手而又必须解决的问题。但靠加大化疗药物的剂量会产生很大毒副作用。因此除寻找新的更为有效的化疗药物之外，克服药物的耐药性，提高目前药物的有效性是非常重要的。临床药物动力学及体外实验发现大剂量托瑞米芬(>5uM)可逆转抗肿瘤药物(如阿霉素，顺铂等)的耐药性，诱导肿瘤细胞凋亡，提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，并能增加顺铂的抗癌作用，其逆转耐药的机理可能是提高了抗癌药物在癌细胞内浓度。有研究报道托瑞米芬每日480mg-600mg口服，连服7天，可在体内肿瘤部位维持足够的药物浓度，且肺部的药物浓度最高〔9,10〕。
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早在1986年Willian N〔11〕等提出三苯氧胺可能对化疗起增敏作用，其中包括对DDP，ADM,VCR等。但由于三苯氧胺发挥逆转耐药及增敏作用时需较大的剂量，病人耐受性差及大的毒副作用，限制了其临床应用。而托瑞米芬毒副作用小，近年来越来越受到重视，实验证明三苯氧胺和托瑞米芬可完全逆转人肺癌细胞株S1/1.1对VBL的耐药性。且可明显增强ADM对P-gp阳性的MDR肿瘤细胞株的细胞毒作用。另有研究表明，三苯氧胺和托瑞米芬可增强VBL对表达P-gp的MDR人乳腺癌细胞株MCF-7的细胞毒作用达14-39倍。1997年ASCO会议上也有作者报告对单独抑制人A549肺癌细胞所需顺铂及托瑞米芬浓度分别为25um及30-45um。但当托瑞米芬加入顺铂，顺铂浓度可降至14um，能产生明显诱导抑制肿瘤作用。1998年Lara〔9〕等报道14例进展期NSCLC病人，用托瑞米芬 600mg/d d1-7，加用顺铂50mg/m2，能达有效的化疗增敏顺铂浓度，而且非常耐受。而最近ASCO也有作者报道了29例用顺铂为基础化疗复发的晚期NSCLC病人，用托瑞米芬 600mg/d d1-7 加用顺铂50mg/m2 VD d4,11，其有效率为18%，病情稳定29%，故认为大剂量托瑞米芬加顺铂是可行、有效且非常耐受的方案。以上研究虽然病例数较少，但也看出一定优势。
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4 逆转耐药或增敏的机制
目前，托瑞米芬逆转肺癌耐药和化疗增敏作用的机制还不甚清楚，可能与以下作用有关：
4.1 抗雌激素受体的作用 雌激素受体(ER)是一种与雌二醇有高度亲和力的蛋白质分子，其与雌激素结合后，形成复合物，能刺激mRNA转录，产生多种影响细胞生长及代谢的蛋白质，性激素可以促进部分靶器官上肿瘤的生长，如雌激素在乳腺癌的作用。对这些器官的肿瘤采用抗雌激素治疗均取得较好疗效。但在某些非生殖系统肿瘤也发现有ER表达，如食管癌，胃癌，结肠癌，肾癌，肺癌，脑膜瘤等，且有部分肿瘤经抗雌激素治疗后肿块缩小，生存期延长，如霍奇金病、肝癌等。1994年，Canver〔12〕等对NSCLC及正常对照组检测ER水平，发现肺癌组织ER阳性检出率97%，正常组织为阴性，McClendon〔13〕认为，ER的存在是肿瘤细胞在癌变过程中发生的异常蛋白合成。Greenway 〔14〕则认为肿瘤组织中ER的存在与甲胎蛋白和癌胚抗原一样是肿瘤细胞对胚胎基因的消抑制作用。三苯氧胺和托瑞米芬可以与雌激素竞争性的与ER结合，抑制雌激素对癌组织的作用。因此认为，肺癌组织对雌激素存在一定的依赖，内分泌治疗可望获得疗效。
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但也有不同观点，在某些ER阴性的肿瘤，三苯氧胺和托瑞米芬也能增加化疗敏感性，且这种功效与肿瘤是否表达ER无明显相关，这也支持了托瑞米芬在高剂量时具有非雌激素受体依赖性抗肿瘤作用的观点。有研究表明要使化疗药物达到敏感，三苯氧胺和托瑞米芬需要一定的浓度，这个浓度是它们作为抗雌激素剂浓度的10倍，如此大的剂量有引起并发症的危险，由于托瑞米芬毒副作用小，耐受性好，具有更高的应用价值。
4.2 通过抑制PKC途径：PKC是一种Ca2+，磷脂依赖性的蛋白激酶，参与细胞内的生物信息传递，在调节细胞代谢、分化增殖乃至癌变中具有十分重要的作用。PKC可能是通过影响mdr1基因和P-gp而在多药耐药发生中起着某种关键作用。而三苯氧胺和托瑞米芬是PKC的抑制剂，有报道认为三苯氧胺及托瑞米芬浓度达微摩尔以上时，部分通过抑制PKC来执行细胞毒性和抑制细胞生长功能。且三苯氧胺和托瑞米芬可通过抑制PKC活性，使P-gp磷酸化水平降低，P-gp活性降低，从而使细胞内化疗药物浓度升高，增加化疗药物的细胞毒性及逆转耐药。另外，PKC也可使MRP ，LRP，GST和ToPo磷酸化，分别增强它们的活性，介导多药耐药，而托瑞米芬是PKC抑制剂，也可通过此途径逆转耐药，而对未发展为耐药的病人则起到化疗增敏的作用。
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总之，托瑞米芬是新一代抗雌激素抗肿瘤新药，为三苯氧胺的衍生物。三苯氧胺作为肿瘤化疗增敏剂及耐药逆转剂临床已有报道，但由于其毒副作用大，限制了其临床应用。而托瑞米芬毒副作用明显减轻，病人耐受性好。大剂量的托瑞米芬用于化疗增敏及逆转耐药国外已有报道，其可增强化疗疗效，延长病人生存期，并可提高生活质量，具有重要的临床意义。但其逆转耐药及化疗增敏的机理，还有待进一步研究证实。, 百拇医药