仿parks术式在低位直肠癌保肛手术中的应用
山东省日照市人民医院 276800 孙卫红；陈占峰；曾思务；惠希增
关键词：肛肠病；仿parks术式；保肛术；低位直肠癌
摘要：目的：探讨仿parks术式在低位直肠癌保肛术中的应用价值。方法：对1991年至2001年间28例患者的治疗过程及结果进行回顾性分析。结果：全组无手术死亡，吻合口瘘发生率为7.1%,肛周粪渍性湿疹占28.5%，术后6个月肛门功能恢复满意。结论：仿Parks术式简单实用，值得在临床上进一步研究和推广。
1991年至2001年，仿parks对28例低位直肠癌病人进行经腹切除、经肛门吻合术，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组28例中男17例，女11例，中位年龄56岁，肿瘤均位于腹膜返折以下，肿瘤下缘距5～8cm。病理分型：绒毛状腺瘤恶变4例，高分化腺癌15例，中分化腺癌8例，黏液膜癌1例。手术后检查标本肿瘤距下切缘3～5cm，按Dukes中国改良法分期28例病人中A期8例，B期16例，C期4例。
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1.2 手术方法：腹部操作与前切除术相同，充分游离直肠的前后壁及侧壁，直达肛提肌平面，向头侧拉紧直肠，在会阴组指导下距齿线1cm左右经腹部横断直肠，肿瘤近段肠管切除范围视乙状结肠长度决定。移去标本后用温蒸馏水冲洗盆腔。会阴组操作时先略作扩肛后用三个甲大辩论腺拉钩牵开肛门。探明直肠残端并用Allis钳钳夹上、下、左右4点作内翻牵引，将下拉的结肠与其作听合，先在上述四个牵引点各缝合一针作新的牵引，替下Allis钳，使吻合口分为四个象限，由助手依次牵引暴露每个象限，术者吻合，共约20～24针，整个操作在肛门内进行。
1.3 结果：本组共28例，无手术死亡病例，吻合口瘘2例，占7.1%。无吻合口狭窄及骶前感染。随访6个月至36个月，盆腔复发1例，无吻合口复发。16例手术后近期控制稀便能力欠佳，大便3～12次/d，2～6个月后肛门节制大便功能恢复良好。8例因稀便刺激致肛周湿疹，经用锌氧糊药膏外涂及肛门节制功能恢复后治愈。2例吻合口瘘经TPN及骶前引流管冲洗引流而愈。
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2 讨论
完整的排便机能基于储存机能，直肠感觉和括约肌机能三个因素。保肛手术的实质就是保留肛管环和肛管。在临床上不能为了手术的彻底性而过于扩大切除范围而牺牲肛门的功能，也不能不考虑病灶的具体情况勉强保肛。既往低位直肠癌因技术上的困难而难以完成保肛手术。自Parkes手术于1966年提出并于临床后一直被外科医生所推崇，但手术因要求在齿线上方1cm将直肠黏膜作切除并保留3cm的直肠肌管，使手术存在一定难度。我们体会在齿线上方1cm左右切断直肠直接作吻合使该术式更简单、实用。
2.1 手术适应证的选择：随着对直肠解剖生理学和直肠癌生物学特性的不断研究，国内外学者多认为癌细胞向远侧扩展很少超过3cm。中国结直肠癌专业委员会建议直肠癌远端切除以上3cm。无论何种保肛术式都应首先考虑根治性，并严格掌握其手术适应证。我们选择符合下列条件者行仿parks术。(1)高、中分化的隆起型腺癌。(2)肿瘤小于肠周的1/2。(3)直肠周围软组织无浸润，直肠指检肿块活动工大，CT或MRI检查直肠周围无受累。(4)肿瘤下缘距有医务室齿线在5~8cm范围。
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2.2 手术并发症的防范与处理：parks手术主要并发症为吻合口瘘、吻合口狭窄和骶前感染。但有半数以上(16/28)病例术后2～3个月内存在程度不同的大便失禁。尤其节制稀便能力较差。其中8例(占28.5%)因粪便浸渍引起会阴部皮肤湿疹，灼痛难忍。经调整饮食(少渣饮食或肠内营养)、皮肤外涂锌氧糊保护，6个月后基本恢复正常。通过对本组病例的观察，我们认为术后对大便控制能力的优劣与下述因素有关。(1)残留直肠长度小于0.5cm者控便能力差。大于1cm者控便能力好。(2)术中扩肛程度，充分扩肛(特别暴力扩肛)者控便能力差。因为用力扩肛可使肛门括约肌伤，肌纤维瘢痕化，甚至瘫痪。
本组发生的2例吻合口瘘都是在开展该项手术初期，缺乏经肛门吻合的经验。由吻合技术欠佳造成。因盆底腹膜作常规关闭，使骶前与腹腔隔开，2例都未发生腹膜炎，经禁食、TPN、骶前冲洗引流治愈。做好以下几点可降低吻合口瘘的发生率：(1)在吻合前会阴部操作者先将左侧4～6cm处戳孔入橡皮管置于骶前以便作体位引流。该引流管放置10d以上，一旦发生吻合口瘘可经此管冲洗引流。(2) 结肠游离时要保证其长度足够，必要时可游离结肠脾曲，以保证近端结肠拉下时不显紧张。(3)吻合口确切可靠：一是保证血运良好，二是缝合无误。我们习惯按象限等分法缝合，此种缝合法能克服吻合两断端口径有差别的不足。
2.3 小结：parks手术是低位直肠癌保肛的重要术式。将原parks术行远侧直肠黏膜切除改为齿线上1cm左右横断直肠，使手术操作变得更加简单、实用。本组无吻合口狭窄病例，可能与经上述改进后不存在直肠肌管使吻合口附近瘢痕减少有关。严密关闭盆底腹膜和良好骶前体位引流对一旦发生吻合口瘘的病例能进行有效的治疗。使该术式更加实用，有推广价值。, 百拇医药
关键词：肛肠病；仿parks术式；保肛术；低位直肠癌
摘要：目的：探讨仿parks术式在低位直肠癌保肛术中的应用价值。方法：对1991年至2001年间28例患者的治疗过程及结果进行回顾性分析。结果：全组无手术死亡，吻合口瘘发生率为7.1%,肛周粪渍性湿疹占28.5%，术后6个月肛门功能恢复满意。结论：仿Parks术式简单实用，值得在临床上进一步研究和推广。
1991年至2001年，仿parks对28例低位直肠癌病人进行经腹切除、经肛门吻合术，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组28例中男17例，女11例，中位年龄56岁，肿瘤均位于腹膜返折以下，肿瘤下缘距5～8cm。病理分型：绒毛状腺瘤恶变4例，高分化腺癌15例，中分化腺癌8例，黏液膜癌1例。手术后检查标本肿瘤距下切缘3～5cm，按Dukes中国改良法分期28例病人中A期8例，B期16例，C期4例。
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1.2 手术方法：腹部操作与前切除术相同，充分游离直肠的前后壁及侧壁，直达肛提肌平面，向头侧拉紧直肠，在会阴组指导下距齿线1cm左右经腹部横断直肠，肿瘤近段肠管切除范围视乙状结肠长度决定。移去标本后用温蒸馏水冲洗盆腔。会阴组操作时先略作扩肛后用三个甲大辩论腺拉钩牵开肛门。探明直肠残端并用Allis钳钳夹上、下、左右4点作内翻牵引，将下拉的结肠与其作听合，先在上述四个牵引点各缝合一针作新的牵引，替下Allis钳，使吻合口分为四个象限，由助手依次牵引暴露每个象限，术者吻合，共约20～24针，整个操作在肛门内进行。
1.3 结果：本组共28例，无手术死亡病例，吻合口瘘2例，占7.1%。无吻合口狭窄及骶前感染。随访6个月至36个月，盆腔复发1例，无吻合口复发。16例手术后近期控制稀便能力欠佳，大便3～12次/d，2～6个月后肛门节制大便功能恢复良好。8例因稀便刺激致肛周湿疹，经用锌氧糊药膏外涂及肛门节制功能恢复后治愈。2例吻合口瘘经TPN及骶前引流管冲洗引流而愈。
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2 讨论
完整的排便机能基于储存机能，直肠感觉和括约肌机能三个因素。保肛手术的实质就是保留肛管环和肛管。在临床上不能为了手术的彻底性而过于扩大切除范围而牺牲肛门的功能，也不能不考虑病灶的具体情况勉强保肛。既往低位直肠癌因技术上的困难而难以完成保肛手术。自Parkes手术于1966年提出并于临床后一直被外科医生所推崇，但手术因要求在齿线上方1cm将直肠黏膜作切除并保留3cm的直肠肌管，使手术存在一定难度。我们体会在齿线上方1cm左右切断直肠直接作吻合使该术式更简单、实用。
2.1 手术适应证的选择：随着对直肠解剖生理学和直肠癌生物学特性的不断研究，国内外学者多认为癌细胞向远侧扩展很少超过3cm。中国结直肠癌专业委员会建议直肠癌远端切除以上3cm。无论何种保肛术式都应首先考虑根治性，并严格掌握其手术适应证。我们选择符合下列条件者行仿parks术。(1)高、中分化的隆起型腺癌。(2)肿瘤小于肠周的1/2。(3)直肠周围软组织无浸润，直肠指检肿块活动工大，CT或MRI检查直肠周围无受累。(4)肿瘤下缘距有医务室齿线在5~8cm范围。
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2.2 手术并发症的防范与处理：parks手术主要并发症为吻合口瘘、吻合口狭窄和骶前感染。但有半数以上(16/28)病例术后2～3个月内存在程度不同的大便失禁。尤其节制稀便能力较差。其中8例(占28.5%)因粪便浸渍引起会阴部皮肤湿疹，灼痛难忍。经调整饮食(少渣饮食或肠内营养)、皮肤外涂锌氧糊保护，6个月后基本恢复正常。通过对本组病例的观察，我们认为术后对大便控制能力的优劣与下述因素有关。(1)残留直肠长度小于0.5cm者控便能力差。大于1cm者控便能力好。(2)术中扩肛程度，充分扩肛(特别暴力扩肛)者控便能力差。因为用力扩肛可使肛门括约肌伤，肌纤维瘢痕化，甚至瘫痪。
本组发生的2例吻合口瘘都是在开展该项手术初期，缺乏经肛门吻合的经验。由吻合技术欠佳造成。因盆底腹膜作常规关闭，使骶前与腹腔隔开，2例都未发生腹膜炎，经禁食、TPN、骶前冲洗引流治愈。做好以下几点可降低吻合口瘘的发生率：(1)在吻合前会阴部操作者先将左侧4～6cm处戳孔入橡皮管置于骶前以便作体位引流。该引流管放置10d以上，一旦发生吻合口瘘可经此管冲洗引流。(2) 结肠游离时要保证其长度足够，必要时可游离结肠脾曲，以保证近端结肠拉下时不显紧张。(3)吻合口确切可靠：一是保证血运良好，二是缝合无误。我们习惯按象限等分法缝合，此种缝合法能克服吻合两断端口径有差别的不足。
2.3 小结：parks手术是低位直肠癌保肛的重要术式。将原parks术行远侧直肠黏膜切除改为齿线上1cm左右横断直肠，使手术操作变得更加简单、实用。本组无吻合口狭窄病例，可能与经上述改进后不存在直肠肌管使吻合口附近瘢痕减少有关。严密关闭盆底腹膜和良好骶前体位引流对一旦发生吻合口瘘的病例能进行有效的治疗。使该术式更加实用，有推广价值。, 百拇医药