回肠代直肠在肛管直肠下段癌根治术中的应用
浙江省绍兴市第七人民医院 312000 丁仕章
关键词：肛肠病；直肠肛管癌；回肠代直肠
摘要：目的：探讨小肠段代直肠的可行性。方法：取带血管蒂回肠一段，一端回结肠端侧吻合，一端肛管吻合或外置，重建肛门括约肌术15例。结果：15例无吻合口瘘、肠坏死，无手术死亡。13例括约肌成形功能良好。结论：回肠因供丰富，系膜松解后，长度可满足重建直肠、内括约肌成形，技术可行，不增加手术难度，可保证吻合口血运，提高肿瘤率，减少术后并发症和局部复发，是理想的自体替代材料。
低位直肠癌、肛管癌只宜行Miles术，在行原位肛门重建或保肛术时，若结肠长度不足、血运不良，难以满足结肠肛门吻合或结肠拖出，针对结肠代直肠后张长高，血运不良而致吻合口瘘，结肠坏死的教训[1]，采用回肠代直肠并成功。需要阴道重建时亦可回肠代阴道。笔者于1988年6月至2000年6月对57位低位直肠癌行保肛、原位肛门重建发生严惩并发症及早期局部复发的15例，改用回肠代直肠术，术后效果良好，无严重并发症，报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男8例，女7例。年龄24～76岁，平均51岁。直肠癌肿瘤下缘距肛缘<5cm,阴道浸润3例，肛管浸润3例。高、中分化癌11例，低分化癌2例。2例因肿瘤梗阻在外院仅行结肠造瘘，肿瘤与直肠旷置。15例中Ⅰ期手术6例，Ⅱ期手术9例。
1.2 适应证：①要求会阴排便者的Miles术适应证者②ek瘤未行Ⅰ期切除仅行腹壁造瘘；③Miles术后2年以上；在术中探查凡结肠不能满足直肠、内括约肌重建者均可回肠代直肠。禁忌证：Dukes D期；低分化癌。
1.3 手术方法：常规术前放化疗，肠道准备。完全Miles术以及必要的扩大清扫范围。
1.3.1制作备用小肠段：在距回盲部约15cm处切断小肠，松解预备下移回肠段的系膜、血管，保证完整的Ⅱ～Ⅲ期血管弓，备用的断端送入盆腔至会阴，其长度以能满足肠管折叠内括约肌成形、会阴外置3～5cm即可，一般在25～35cm左右，切断近端，小肠行端端吻合。备用肠段的腹腔端与血运可靠的乙状结肠或降结肠端侧吻合并完成腹部手术。Ⅰ期手术者常规腹盆腔丝裂霉素温热化疗。
, 百拇医药
1.3.2 会阴部操作：完成会阴部切除，将备用肠段自会阴创口拖出，在预定部位行小肠折叠内括约肌成开[2]，末端预留3～5cm肠管拖出会阴外以备接管引流。
外括约肌成形：按王平治方法[3]，游离单侧臀大肌一束行外括约肌成形，肌束远端带部分股外侧肌筋膜，以利围绕肠管后的固定。女性肛缘皮肤成形时，重建会阴体的阴道外口后缘与肛管前缘距离为4cm,以防术后近期相互污染。
外置肠管7～10d切除，不需Ⅱ期肛管成形。其它术后处理按Miles术。一个月后开始肛门功能锻炼。
2 结果
15例未发生吻合口瘘，无感染，无手术死亡。重建内外括约肌成活。感觉与控制功能优良13例，一般2例；差0例。经随访2～6年，局部复发3例，低于同期的保肛术，生存期无明显差异。
3 讨论
, 百拇医药
Ⅰ期保肛术，对肥胖及结肠游离度小者，切除足够的直肠，清扫肠系膜及肠周围的脂肪组织、淋巴时难免血管损伤；远端结肠血运差、张力高的吻合口易发生瘘、感染；保肛术时为考虑血运，难免影响肠周围、系膜的清扫范围，增加术后复发率[4].笔者一组57例低位癌行保肛术，术后肛门感觉、控制能力恢复满意，但3年内盆腔、肛门复发21例(36.8%)，并发症达12%，其中1例结肠末端缺血坏死，并发感染中毒性心衰，2例因感染致肛门Ⅱ度狭窄[1]。本组低位直肠癌行直肠肛门切除，改行小肠代直肠，肛门原位重建，3年内仅复发3例(23%)，无1例吻合口瘘及肠坏死，无死亡。代阴道5例均在3～6个月恢复性生活。
选择小肠段代直肠，能切除平面的直肠、乙状结肠及系膜，转移淋巴结可能性小，再追加必要的扩大清扫，术中盆腔温热化疗，有效减少了局部复发的因素。选择血运良好的回肠与血供可靠部位的左半结肠吻合，会阴肠管外置，避免了吻合口瘘、局部感染，为重建肛门括约肌的成活，日后功能恢复创造了条件。Miles术后，远期肛门移至会阴时，多因初次手术切除了较多的结直肠，再次重建直肠肛门时，无论大肠的长度、张力、备运均不能满足，选用回肠代直肠是唯一、的自体替代材料，既往报道资料尚少。此法未增加手术难度和明显并发症，病人获益显而易见。
对肿瘤浸润阴道或膀胱、前列腺，在盆脏联合切除后，亦可用小肠段代阴道、代膀胱，重建功能，病人不仅要延长生命、而且追求自下而上质量。对肿瘤的外科手术切除、根治，功能的保留与重建，是必须面对的现实。
小肠代直肠的缺点：小肠蠕动频繁，黏液分泌多，在术后3～6个月，肛门分泌物多，增加病人自理难度和肛门周围皮肤刺激，故本术式仅限于结肠不能代直肠时采用。是否作回肠储袋，解决粪便的容量，因顾虑储袋炎、储袋排空不良，尚无经验。, 百拇医药
关键词：肛肠病；直肠肛管癌；回肠代直肠
摘要：目的：探讨小肠段代直肠的可行性。方法：取带血管蒂回肠一段，一端回结肠端侧吻合，一端肛管吻合或外置，重建肛门括约肌术15例。结果：15例无吻合口瘘、肠坏死，无手术死亡。13例括约肌成形功能良好。结论：回肠因供丰富，系膜松解后，长度可满足重建直肠、内括约肌成形，技术可行，不增加手术难度，可保证吻合口血运，提高肿瘤率，减少术后并发症和局部复发，是理想的自体替代材料。
低位直肠癌、肛管癌只宜行Miles术，在行原位肛门重建或保肛术时，若结肠长度不足、血运不良，难以满足结肠肛门吻合或结肠拖出，针对结肠代直肠后张长高，血运不良而致吻合口瘘，结肠坏死的教训[1]，采用回肠代直肠并成功。需要阴道重建时亦可回肠代阴道。笔者于1988年6月至2000年6月对57位低位直肠癌行保肛、原位肛门重建发生严惩并发症及早期局部复发的15例，改用回肠代直肠术，术后效果良好，无严重并发症，报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男8例，女7例。年龄24～76岁，平均51岁。直肠癌肿瘤下缘距肛缘<5cm,阴道浸润3例，肛管浸润3例。高、中分化癌11例，低分化癌2例。2例因肿瘤梗阻在外院仅行结肠造瘘，肿瘤与直肠旷置。15例中Ⅰ期手术6例，Ⅱ期手术9例。
1.2 适应证：①要求会阴排便者的Miles术适应证者②ek瘤未行Ⅰ期切除仅行腹壁造瘘；③Miles术后2年以上；在术中探查凡结肠不能满足直肠、内括约肌重建者均可回肠代直肠。禁忌证：Dukes D期；低分化癌。
1.3 手术方法：常规术前放化疗，肠道准备。完全Miles术以及必要的扩大清扫范围。
1.3.1制作备用小肠段：在距回盲部约15cm处切断小肠，松解预备下移回肠段的系膜、血管，保证完整的Ⅱ～Ⅲ期血管弓，备用的断端送入盆腔至会阴，其长度以能满足肠管折叠内括约肌成形、会阴外置3～5cm即可，一般在25～35cm左右，切断近端，小肠行端端吻合。备用肠段的腹腔端与血运可靠的乙状结肠或降结肠端侧吻合并完成腹部手术。Ⅰ期手术者常规腹盆腔丝裂霉素温热化疗。
, 百拇医药
1.3.2 会阴部操作：完成会阴部切除，将备用肠段自会阴创口拖出，在预定部位行小肠折叠内括约肌成开[2]，末端预留3～5cm肠管拖出会阴外以备接管引流。
外括约肌成形：按王平治方法[3]，游离单侧臀大肌一束行外括约肌成形，肌束远端带部分股外侧肌筋膜，以利围绕肠管后的固定。女性肛缘皮肤成形时，重建会阴体的阴道外口后缘与肛管前缘距离为4cm,以防术后近期相互污染。
外置肠管7～10d切除，不需Ⅱ期肛管成形。其它术后处理按Miles术。一个月后开始肛门功能锻炼。
2 结果
15例未发生吻合口瘘，无感染，无手术死亡。重建内外括约肌成活。感觉与控制功能优良13例，一般2例；差0例。经随访2～6年，局部复发3例，低于同期的保肛术，生存期无明显差异。
3 讨论
, 百拇医药
Ⅰ期保肛术，对肥胖及结肠游离度小者，切除足够的直肠，清扫肠系膜及肠周围的脂肪组织、淋巴时难免血管损伤；远端结肠血运差、张力高的吻合口易发生瘘、感染；保肛术时为考虑血运，难免影响肠周围、系膜的清扫范围，增加术后复发率[4].笔者一组57例低位癌行保肛术，术后肛门感觉、控制能力恢复满意，但3年内盆腔、肛门复发21例(36.8%)，并发症达12%，其中1例结肠末端缺血坏死，并发感染中毒性心衰，2例因感染致肛门Ⅱ度狭窄[1]。本组低位直肠癌行直肠肛门切除，改行小肠代直肠，肛门原位重建，3年内仅复发3例(23%)，无1例吻合口瘘及肠坏死，无死亡。代阴道5例均在3～6个月恢复性生活。
选择小肠段代直肠，能切除平面的直肠、乙状结肠及系膜，转移淋巴结可能性小，再追加必要的扩大清扫，术中盆腔温热化疗，有效减少了局部复发的因素。选择血运良好的回肠与血供可靠部位的左半结肠吻合，会阴肠管外置，避免了吻合口瘘、局部感染，为重建肛门括约肌的成活，日后功能恢复创造了条件。Miles术后，远期肛门移至会阴时，多因初次手术切除了较多的结直肠，再次重建直肠肛门时，无论大肠的长度、张力、备运均不能满足，选用回肠代直肠是唯一、的自体替代材料，既往报道资料尚少。此法未增加手术难度和明显并发症，病人获益显而易见。
对肿瘤浸润阴道或膀胱、前列腺，在盆脏联合切除后，亦可用小肠段代阴道、代膀胱，重建功能，病人不仅要延长生命、而且追求自下而上质量。对肿瘤的外科手术切除、根治，功能的保留与重建，是必须面对的现实。
小肠代直肠的缺点：小肠蠕动频繁，黏液分泌多，在术后3～6个月，肛门分泌物多，增加病人自理难度和肛门周围皮肤刺激，故本术式仅限于结肠不能代直肠时采用。是否作回肠储袋，解决粪便的容量，因顾虑储袋炎、储袋排空不良，尚无经验。, 百拇医药