直肠癌辅助放疗的临床意义
浙江省肿瘤医院大肠外科 杭州 310022 李德川
关键词：肛肠病
摘要：论文
欧洲癌症登记部门的资料表明，在1978年至1989年间直肠癌的5年生存率从40%提高到48%，主要与根治性切除增多、晚期病人减少和术后死亡率降低有关。目前，所谓“根治性切除”后的5年生存率接近60%[1]然而，其中Ⅰ期5年生存率80%，Ⅱ期、Ⅲ期则分别降低为50%～60%和40%，说明单纯外科治疗失败的主要类型是盆腔复发和肝、肺转移。文献报道中局部复发率少数为5%左右，大多数为20%～40%。局部复发是肿瘤直接浸润腹膜外脂肪和邻近结构所致，主要与手术清除无法达到根治切缘有关。除了与肿瘤的期别有关外，局部复发已被认为是外科医生有关的现象，手术器械的使用和外科医生的技七成为影响预后的一个重要因素。Popter[2]等发现非大肠外科专业的外科医师治疗的直肠癌术后复发的危险增加2.5倍。近一个世纪以来，直肠系膜全切除(TME)已被作为直肠癌外科治疗的原则，局部复发率已有显著降低，近来报道为4%～18%[3]。这一数据显示直肠癌外科治疗效果差异较大，同时仅仅依赖直肠系膜全切除难以达到更好的效果。因此，综合应用放、化疗等辅助治疗手段以提高直肠部的局部控制率及生存率，仍是直肠癌治疗的主要策略。
, 百拇医药
近30多年，国外许多随机研究对Ⅱ期、Ⅲ期的直肠癌患者单纯手术与辅助术前放疗、术后放疗或结合化疗进行了比较。在这些辅助治疗的疗效分析中，必须考虑其对全身和局部控制作用，以及毒性作用，以求获得最佳治疗比。
1 直肠癌术前放疗的作用
术前放疗在中晚期直肠癌治疗中的作用得到了一致的肯定，对于可切除的直肠癌术前放疗有多种好处，包括生物学方面(减少手术时肿瘤细胞的播种和因术前含氧细胞较多增加了放射敏感性)、身体方面(不存在手术后小肠粘连固定于盆腔)和功能方面(可能提高保肛率，可使腹会阴联合切除术转为保留肛站括约肌的低位前切除或结肠-肛管吻合)。另外的好处是在局部晚期或不能切除的患者中术前放疗可提高切除率。90年代初，当他们北美的同事们在术后放疗方面取得进展时，欧洲就开始对术前放疗进行评估。其中八大组随机对照研究，患者总数将近4700人，分术前放疗与单纯手术。其中七个组证实显著养活局部复发率，而且，有三组证实提高了生存率。其疗效的差异可能与采取的放疗方法不同有关，有的短期大剂量，放疗后立即手术；有的则采取常规时间剂量方案，间隔2～4周后手术。观察发现当扩大靶区体积超出盆腔范围或当只设盆腔前后两野对穿照射时短期方案会增加术后死亡率。临床观察和生物学预示，每野高剂量方案与早、晚期的放疗毒性有关，如肠穿孔、静脉血栓形成和保留的括约肌功能改变。而常规外照射方案采用适当的放疗技术，每周5天，每天180cGy～200cGy,，总是4500cGy～5000cGy/5～6周的术前放疗可以获得较好的治疗比。动物模型的实验研究和临床实践均表明常规术前大剂量放疗，放疗的近期和远期副反应一般均能接受，且不会增加手术的难度，也没有明显增加术后死亡率和并发平发生率[4～7]。
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术前放疗的缺点主要是对部分早期患者治疗过度。然而术前的正确评估可以作为治疗方案选择的基础。而今术前的病理诊断已远远不能满足临床的需要，我们还要结合有关的检查来判断：1)直肠手指检查，有经验的医生可以对肿瘤的局部浸润获得初步的了解；2)直肠腔内B超扫描或超声内镜直肠检查，直肠空内B超是目前判断直肠肿瘤浸润深度最有价值的检查手段，其正确率可达90%以上肿瘤医院应用超声微型探头对直肠癌行术前检查，T1、T2、T3、T4的符合率分别为75%、80%、88%、67%，总符合率为84%；区域淋巴结(N)的敏感性为79%，特异性为91%，阳性预测值92%，阴性预测值为77%，总符合率84%。3)盆腔CT扫描，其特点是对肿瘤的肠壁浸润深度判断较粗，而对肠外侵犯范围和程度比较精细，与腔内B超有着互补作用。根据术前临床分期，对低位直肠癌(尤其是距肛缘6cm以下的肿瘤)T3或T4，N0拟行保肛手术者；直肠下1/3肿瘤伴淋巴结转移、肿瘤或肿瘤旁穿孔者；对N2～3任何位置的直肠肿瘤，选择术前放疗有积极意义[8，9]。
2 术后放疗的利与弊
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术后放疗的主要好处是可以在手术观察和术后标本病理分析的基础上，作出最佳的选择。因此排除了早期病例或已有远处转移的病人。术后盆腔放疗有6组随机试验[1]，仅其中一组结果显著减低局部复发率。所有试验组未能证明有提高一存率的作用，27%以上的病人不能服从治疗，主要由于腹泻所致。治疗有关的死亡率为1%～3%。而且，严格地分析的话，据报告后期小肠毒性反应达40%。从术后放疗的治疗比来看显然是利少弊多，因此，目前多主张术后同时放、化疗，单独术后放疗应该抛弃。术后放化疗的经验始于19世纪70年代中期的美国，同时给予化疗的目的是增加放疗的局部作用和减少远处转移。该治疗方案由两个系列构成：同步放化疗和放疗加化疗。两组随机研究检测该方案表明：术后放化疗方案较之单纯手术、术后化疗和术后放疗在局部复发、远处转移和提高生存率方面有显著的效益。在进行术后放化疗之初，曾有60%之多的患者发生严重的急性毒性反应，主要是腹泻和(或)中性粒细胞减少，甚至近5%治疗相关的死亡率。最近的研究，减少了化疗周期数(从8周期到2周期)，提高了放疗技术(采用四野照射而不是二野照射)，引进了质量控制程序[10]，以养活毒性死亡率(至将近0.5%)和后期毒性反应率。但是，术后放化疗可能影响保留的括约肌功能，在未来进一步研究中必须仔细评估[11]。术后放疗和化疗被建议作为Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌病人的标准治疗，由于其潜在的毒性作用，术后放化疗只应用于有复发高度危险者，并要求专业的、质量保证的方法以获得最好的治疗比。这是对未曾考虑行术前放疗者采用术后放化疗的方针。
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3 术中放疗的应用
术中放疗是在手术中直视下进行放射治疗，其最大的优点是提高肿瘤组织的照射剂量，对癌灶具有有效的杀伤作用，同时可将正常组织推移到治疗靶区以外，减少了正常组织的不必要照射。术中放疗与常规放疗及外科相结合，可以提高直肠癌的局部控制率，改善患者的生活质量，术中放疗可作为局部晚期的原发部和复发大肠癌的积极的综合治疗方案的一个组成部分。Gunderson等报告在术中放疗的照射野内44例中有1例局部复发(2%)，与之相对的照射野外有8例复发(18%)[12]。Hashiguchi等报道对无远处转移的局部复发直肠癌术中放疗可提高生存率[13]。缓解疼痛则是以往报道中显然的作用[14]。术中放疗的主要适应证：①手术未能切除的肿瘤；②手术后有残留病灶；③高危除复发区哉(切缘阳性或附近有微小转移灶、癌性黏连较重者)。研究显示，手术完全切除者加术中放疗无实际意义，对生存率无好处。术中放疗通常作为外照射的一种针对癌灶的加强剂量，常与术前或术后常规外照射相配合。如Schild(1997)报告局部晚期结肠癌有肿瘤残留者作与未作术中放疗的5年生存率分另为76%和26%。该组病人术中放疗剂量15Gy，术后外照射45～50Gy[15]。然而，我们清楚术中放疗不仅技术设备要求高，操作复杂，常常需要很多人(包括手术、护理、放疗人员和搬运病人的工人)参与。近来有报道，小型可移动的直线加速器已经产生，使得术中放疗非常便利[16]。
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4 辅助放疗的进展与展望
当前，欧美国家已经或正在进行大量的有关术前同步放化疗的研究，初步的资料显示术前放化疗不会增加手术后的病发率或死亡率。术前治疗的另外一个目的是保留肛门括约肌，为此，国外一些单位首次应用放疗或放化疗将腹会阴联合切除术转变为保留肛门括约肌手术。该策略可使70%原来需要作腹会阴联合切除术保留肛门括约肌而在局部控制方面没有明显的影响[17，18]。法国的一组随机研究，把T2、T3低位直肠肿瘤在术前放陪后分成立即手术组和延期手术组(6周后)，初步结果表明延期手术组提高了保肛率，而对局控或生存率无不利的影响。或许腹会阴联合切除术与以保留括约肌为目的进行术前治疗的保肛手术的随机实验始终难以得出结论，对于肿瘤靠近肛门括约肌的应该有一种创新的治疗，必须对其结果进行仔细的评估，包括局部控制、生存率和保留括约肌功能的评价。
外科医生的目的是把局部复发率减少到10%以下，同时保存性和泌尿功能。在一些专科医院这一目标已经达到，而在其他一些能否取得这一结果尚未肯定。而且，TME可能增加术后的病发率和死亡率，放疗已经证明可使局部复发率减半，这一结果在非专科医院也可获得。术前放化疗看来很有前途，在未作TME的病例中局部控制率也可达95%，该治疗组虽然还在进一步研究中，但已被证明是安全的。鉴于此，外科医生和放射肿瘤学专家应该继续合作，为彻底消除直肠癌的盆腔复发，进一步提高直肠癌患者的生活质量而努力。, 百拇医药
关键词：肛肠病
摘要：论文
欧洲癌症登记部门的资料表明，在1978年至1989年间直肠癌的5年生存率从40%提高到48%，主要与根治性切除增多、晚期病人减少和术后死亡率降低有关。目前，所谓“根治性切除”后的5年生存率接近60%[1]然而，其中Ⅰ期5年生存率80%，Ⅱ期、Ⅲ期则分别降低为50%～60%和40%，说明单纯外科治疗失败的主要类型是盆腔复发和肝、肺转移。文献报道中局部复发率少数为5%左右，大多数为20%～40%。局部复发是肿瘤直接浸润腹膜外脂肪和邻近结构所致，主要与手术清除无法达到根治切缘有关。除了与肿瘤的期别有关外，局部复发已被认为是外科医生有关的现象，手术器械的使用和外科医生的技七成为影响预后的一个重要因素。Popter[2]等发现非大肠外科专业的外科医师治疗的直肠癌术后复发的危险增加2.5倍。近一个世纪以来，直肠系膜全切除(TME)已被作为直肠癌外科治疗的原则，局部复发率已有显著降低，近来报道为4%～18%[3]。这一数据显示直肠癌外科治疗效果差异较大，同时仅仅依赖直肠系膜全切除难以达到更好的效果。因此，综合应用放、化疗等辅助治疗手段以提高直肠部的局部控制率及生存率，仍是直肠癌治疗的主要策略。
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近30多年，国外许多随机研究对Ⅱ期、Ⅲ期的直肠癌患者单纯手术与辅助术前放疗、术后放疗或结合化疗进行了比较。在这些辅助治疗的疗效分析中，必须考虑其对全身和局部控制作用，以及毒性作用，以求获得最佳治疗比。
1 直肠癌术前放疗的作用
术前放疗在中晚期直肠癌治疗中的作用得到了一致的肯定，对于可切除的直肠癌术前放疗有多种好处，包括生物学方面(减少手术时肿瘤细胞的播种和因术前含氧细胞较多增加了放射敏感性)、身体方面(不存在手术后小肠粘连固定于盆腔)和功能方面(可能提高保肛率，可使腹会阴联合切除术转为保留肛站括约肌的低位前切除或结肠-肛管吻合)。另外的好处是在局部晚期或不能切除的患者中术前放疗可提高切除率。90年代初，当他们北美的同事们在术后放疗方面取得进展时，欧洲就开始对术前放疗进行评估。其中八大组随机对照研究，患者总数将近4700人，分术前放疗与单纯手术。其中七个组证实显著养活局部复发率，而且，有三组证实提高了生存率。其疗效的差异可能与采取的放疗方法不同有关，有的短期大剂量，放疗后立即手术；有的则采取常规时间剂量方案，间隔2～4周后手术。观察发现当扩大靶区体积超出盆腔范围或当只设盆腔前后两野对穿照射时短期方案会增加术后死亡率。临床观察和生物学预示，每野高剂量方案与早、晚期的放疗毒性有关，如肠穿孔、静脉血栓形成和保留的括约肌功能改变。而常规外照射方案采用适当的放疗技术，每周5天，每天180cGy～200cGy,，总是4500cGy～5000cGy/5～6周的术前放疗可以获得较好的治疗比。动物模型的实验研究和临床实践均表明常规术前大剂量放疗，放疗的近期和远期副反应一般均能接受，且不会增加手术的难度，也没有明显增加术后死亡率和并发平发生率[4～7]。
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术前放疗的缺点主要是对部分早期患者治疗过度。然而术前的正确评估可以作为治疗方案选择的基础。而今术前的病理诊断已远远不能满足临床的需要，我们还要结合有关的检查来判断：1)直肠手指检查，有经验的医生可以对肿瘤的局部浸润获得初步的了解；2)直肠腔内B超扫描或超声内镜直肠检查，直肠空内B超是目前判断直肠肿瘤浸润深度最有价值的检查手段，其正确率可达90%以上肿瘤医院应用超声微型探头对直肠癌行术前检查，T1、T2、T3、T4的符合率分别为75%、80%、88%、67%，总符合率为84%；区域淋巴结(N)的敏感性为79%，特异性为91%，阳性预测值92%，阴性预测值为77%，总符合率84%。3)盆腔CT扫描，其特点是对肿瘤的肠壁浸润深度判断较粗，而对肠外侵犯范围和程度比较精细，与腔内B超有着互补作用。根据术前临床分期，对低位直肠癌(尤其是距肛缘6cm以下的肿瘤)T3或T4，N0拟行保肛手术者；直肠下1/3肿瘤伴淋巴结转移、肿瘤或肿瘤旁穿孔者；对N2～3任何位置的直肠肿瘤，选择术前放疗有积极意义[8，9]。
2 术后放疗的利与弊
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术后放疗的主要好处是可以在手术观察和术后标本病理分析的基础上，作出最佳的选择。因此排除了早期病例或已有远处转移的病人。术后盆腔放疗有6组随机试验[1]，仅其中一组结果显著减低局部复发率。所有试验组未能证明有提高一存率的作用，27%以上的病人不能服从治疗，主要由于腹泻所致。治疗有关的死亡率为1%～3%。而且，严格地分析的话，据报告后期小肠毒性反应达40%。从术后放疗的治疗比来看显然是利少弊多，因此，目前多主张术后同时放、化疗，单独术后放疗应该抛弃。术后放化疗的经验始于19世纪70年代中期的美国，同时给予化疗的目的是增加放疗的局部作用和减少远处转移。该治疗方案由两个系列构成：同步放化疗和放疗加化疗。两组随机研究检测该方案表明：术后放化疗方案较之单纯手术、术后化疗和术后放疗在局部复发、远处转移和提高生存率方面有显著的效益。在进行术后放化疗之初，曾有60%之多的患者发生严重的急性毒性反应，主要是腹泻和(或)中性粒细胞减少，甚至近5%治疗相关的死亡率。最近的研究，减少了化疗周期数(从8周期到2周期)，提高了放疗技术(采用四野照射而不是二野照射)，引进了质量控制程序[10]，以养活毒性死亡率(至将近0.5%)和后期毒性反应率。但是，术后放化疗可能影响保留的括约肌功能，在未来进一步研究中必须仔细评估[11]。术后放疗和化疗被建议作为Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌病人的标准治疗，由于其潜在的毒性作用，术后放化疗只应用于有复发高度危险者，并要求专业的、质量保证的方法以获得最好的治疗比。这是对未曾考虑行术前放疗者采用术后放化疗的方针。
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3 术中放疗的应用
术中放疗是在手术中直视下进行放射治疗，其最大的优点是提高肿瘤组织的照射剂量，对癌灶具有有效的杀伤作用，同时可将正常组织推移到治疗靶区以外，减少了正常组织的不必要照射。术中放疗与常规放疗及外科相结合，可以提高直肠癌的局部控制率，改善患者的生活质量，术中放疗可作为局部晚期的原发部和复发大肠癌的积极的综合治疗方案的一个组成部分。Gunderson等报告在术中放疗的照射野内44例中有1例局部复发(2%)，与之相对的照射野外有8例复发(18%)[12]。Hashiguchi等报道对无远处转移的局部复发直肠癌术中放疗可提高生存率[13]。缓解疼痛则是以往报道中显然的作用[14]。术中放疗的主要适应证：①手术未能切除的肿瘤；②手术后有残留病灶；③高危除复发区哉(切缘阳性或附近有微小转移灶、癌性黏连较重者)。研究显示，手术完全切除者加术中放疗无实际意义，对生存率无好处。术中放疗通常作为外照射的一种针对癌灶的加强剂量，常与术前或术后常规外照射相配合。如Schild(1997)报告局部晚期结肠癌有肿瘤残留者作与未作术中放疗的5年生存率分另为76%和26%。该组病人术中放疗剂量15Gy，术后外照射45～50Gy[15]。然而，我们清楚术中放疗不仅技术设备要求高，操作复杂，常常需要很多人(包括手术、护理、放疗人员和搬运病人的工人)参与。近来有报道，小型可移动的直线加速器已经产生，使得术中放疗非常便利[16]。
, 百拇医药
4 辅助放疗的进展与展望
当前，欧美国家已经或正在进行大量的有关术前同步放化疗的研究，初步的资料显示术前放化疗不会增加手术后的病发率或死亡率。术前治疗的另外一个目的是保留肛门括约肌，为此，国外一些单位首次应用放疗或放化疗将腹会阴联合切除术转变为保留肛门括约肌手术。该策略可使70%原来需要作腹会阴联合切除术保留肛门括约肌而在局部控制方面没有明显的影响[17，18]。法国的一组随机研究，把T2、T3低位直肠肿瘤在术前放陪后分成立即手术组和延期手术组(6周后)，初步结果表明延期手术组提高了保肛率，而对局控或生存率无不利的影响。或许腹会阴联合切除术与以保留括约肌为目的进行术前治疗的保肛手术的随机实验始终难以得出结论，对于肿瘤靠近肛门括约肌的应该有一种创新的治疗，必须对其结果进行仔细的评估，包括局部控制、生存率和保留括约肌功能的评价。
外科医生的目的是把局部复发率减少到10%以下，同时保存性和泌尿功能。在一些专科医院这一目标已经达到，而在其他一些能否取得这一结果尚未肯定。而且，TME可能增加术后的病发率和死亡率，放疗已经证明可使局部复发率减半，这一结果在非专科医院也可获得。术前放化疗看来很有前途，在未作TME的病例中局部控制率也可达95%，该治疗组虽然还在进一步研究中，但已被证明是安全的。鉴于此，外科医生和放射肿瘤学专家应该继续合作，为彻底消除直肠癌的盆腔复发，进一步提高直肠癌患者的生活质量而努力。, 百拇医药