脾肾分流加贲门周围血管离断术对门静脉系统血流动力学的影响
作者：蔡旺 阮长乐 于振海 张曙光 李荔 刘爱莲 李光新
单位：山东省千佛山医院 山东济南250014
关键词：彩色多普勒超声 血流动力学 门静脉高压症 脾肾分流术 断流术
山东医药001905 摘要 对24例门静脉高压症患者行脾肾分流(SRS)加贲门周围血管离断术(PCDV)，采用彩色多普勒检测其手术前后的血流动力学指标，于术中测定其门静脉压力，并与35例行脾切除加PCDV(断流组)及10例行脾切除加近端脾肾分流术(分流组)患者进行比较。结果SRS+PCDV组术后门静脉血流量(PVF)及自由门静脉压(FPP)均介于断流组与分流组之间；FPP下降与PVF减少呈正相关(P<0.005)。门静脉系统血流指标于术后半年内有降低的趋势，半年后基本保持稳定。认为SRS+PCDV能适量降低门静脉血流和门静脉压；术后门静脉血流肝内灌注良好，门静脉瘀血状态缓解。
, 百拇医药
中图分类号 R657.34 文献标识码：A
Abstract By Doppler Color-flow Imaging(DCFI)，the portal hemodynamic changes of 24 patients with portal hypertension(PH)were evaluated before and after splenorenal shunt(SRS)and pericardiac devascularization(PCDV)，and the direct portal pressure was measured during operation，and compared with those of 35 patients with pH subjected to PCDV only and 10 patients with pH subjected to SRS only.Results showed that the postoperative PVF of SRS+pCDV group was between that of PCDV and SRS group，so did the postoperative FPP of SRS+PCDV group.there was a positive correlation between the lowering rate of FPP and the decreasing rate of PVF in the SRS+PCDV group(P<0.005).After operation，the hemodynamic parameters continued lessening for 6 months.After 6 months，all parameters remained relatively constant.It can be concluded that SRS+PCDV could moderately reduce PVF and FPP.The liver hold a good perfusion from portal vein and portal venous hyperamia ameliorated effectively after operation.
, 百拇医药
Key words Color-flow Doppler Ultrasonography Hemos-dynamics Portal Hypertension Splenorenal shunt Pericardiac devascularization
门静脉高压症分流术与断流术是建立在截然不同血流动力学基础上的两种传统术式，将两者联合应用是否合理，目前尚缺乏充分的理论依据。我们采用彩色多普勒对24例肝硬变门静脉高压症患者行SRS+PCDV前后的血流动力学进行了观察，旨在探讨SRS+PCDV对门静脉系统血流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将69例门静脉高压症患者分为三组，SRS+PCDV组24例，断流组35例，分流组10例。三组均经临床检查和肝活检病理证实诊断，术前资料无显著差异。SRS+PCDV组行脾切除、脾肾侧侧分流和PCDV；断流组行脾切除加PCDV；分流组行脾切除加近端脾肾分流术。
, 百拇医药
1.2 方法 应用美国AI-5200彩色多普勒复合装置。检查前患者禁食12小时，检查时取仰卧位，门静脉(PV)测量点定在门静脉主干距左右分支2cm处，脾静脉(SV)、肠系膜上静脉(SMV)，测量点在二者汇合处前2cm，探头频率3.5MHz，取样容积直径2mm，取样线角小于60°，测量时暂屏气。于术前1周及术后2周、3个月、6个月和1年测定PV、SV和SMV内径(D)、最大血流速度(Vmax)、血流方向、门脉侧支循环和静脉血栓形成情况。将测得的最大血流速度Vmax换算为平均血流速度Vmean(Vmean＝0.57Vmax)，并按公式Q＝πD2/4×Vmean×60计算每分钟血流量(F)〔1〕。术中开腹后经胃网膜右静脉向门静脉插管(长12～15cm)，动态测量FPP。
1.3 统计方法 数据结果以
±s表示，统计学分析采用t检验、方差分析、q检验和等级相关分析。
, 百拇医药
2 结果
SRS+PCDV组手术前后门静脉系统血流动力学变化见表1；术后2周PVF、脾静脉血流量(SVF)、门静脉平均血流速度(PVmean)和脾静脉平均血流速度(SVmean)较术前明显降低(P<0.05)，其中PVF下降36.10±7.8%；门静脉内径(PVD)和脾静脉内径(SVD)与术前比较无显著差异(P>0.05)。术后6个月内门静脉系统血流指标进一步降低；6个月后处于相对稳定状态，各项血流指标与术前比较均有显著差异(P<0.05)。三组间两两比较均有显著差异(P<0.05)，见表2。SRS+PCDV组术后FPP下降33.99±9.53%，仍维持在正常上限，介于断流组与分流组之间；三组间FPP两两比较均有显著差异(P<0.05)，见表3。统计学相关分析提示，SRS+PCDV组FPP下降与PVF减少呈正相关，P<0.005。
表1 SRS+PCDV组手术前后门静脉血流动力学
, http://www.100md.com 指标变化(±s) 时间
PV
D(mm)
Vmean(cm/s)
F(ml/min)
术前
术后2周
3个月
6个月
16.15±2.03
, http://www.100md.com
14.90±2.18
13.78±2.07*
12.45±1.90*＃
7.07±1.79
5.16±1.67*
5.23±1.80*
4.97±1.73**＃
806.60±365.53
585.09±203.53*
462.81±183.25*
, http://www.100md.com
495.22±144.62**＃
注：与术前比较，*P<0.05，**P<0.01；与术后2周比较，＃P<0.05 表2 三组手术前后PVF检测结果比较(±s) 分组
例
PVF(ml/min)
术前
术后
断流组
SRS+PCDV组
, 百拇医药
分流组
35
24
10
786.04±390.67
806.60±365.53
751.90±323.80
723.89±328.91
585.09±203.53*
316.10±303.50*
注：与术前比较，*P<0.05；术后各组间两两比较，P均<0.05 表3 三组手术前后FPP检测结果比较(±s) 分组
, 百拇医药
例
FPP(kPa)
术前
切脾后
术后
断流组
SRS+PCDV组
分流组
35
24
10
3.21±0.33
3.05±0.46
, http://www.100md.com
3.27±0.47
2.27±0.33*
2.24±0.30*
2.30±0.38*
2.51±0.36*
2.08±0.37*
1.25±0.36**
注：与术前比较，*P<0.05，**P<0.01；术后各组间两两比较，P均<0.05
3 讨论
, http://www.100md.com
分流加断流术治疗门静脉高压症国内陆续有报道〔3，4〕，但现有文献对两种术式联合应用后血流动力学的研究认识尚不能全面地解释其合理性。本文研究结果显示，SRS+PCDV组术后的PVF为585.09±203.53ml/min，较术前减少36.1±7.8%，但仍保持在正常高值，与高德明等的报道相似〔4〕。因此认为，SRS+PCDV既能适量降低PVF，又能较彻底地止血，而传统的分流术或断流术则均难以达到这一效果。因为肝硬变门静脉高压时脾胃区反常血流约占门静脉流量的1/3，如果靠分流术来逆转这部分血流，只有分流口径足够大，大幅度降低PVF及FPP才能够实现〔5〕。临床实践证明，脾肾分流术后PVF的降幅高达55%左右，术后肝脏血供受到严重影响〔2，6〕；断流术能直接阻断脾胃区反常血流，但其PVF减少仅18%左右，个别病例反而增加，即术后门静脉高压淤血状态依然存在〔7〕。也就是说，无论是分流术还是断流术，均难以解决术后既要保证良好的肝脏血供又要避免再出血的矛盾。本文SRS+PCDV组术后的PVF介于断流组与分流组之间。由于PCDV的补偿，术后门静脉血流量仍保持在正常高值，说明SRS+PCDV联合应用既可保持血流通畅，又可限制FPP和PVF过度降低。SRS+PCDV组术后FPP介于断流组与分流组之间，较术前下降33.99±9.53%，明显高于断流组，但明显低于分流组，未出现似分流术那样的骤降〔6〕，这是由于SRS降压与PCDV升压之间可能有相互补充的作用。因此，SRS+PCDV不仅能保证门静脉血流的肝内灌注，而且能有效地缓解门静脉系统的高压瘀血状态。统计学等级相关分析显示，SRS+PCDV组FPP下降与PVF减少呈正相关(P<0.005)。依据这种相关关系，可应用DCFI检测PVF以反映术后门静脉压力的变化。本文SRS+PCDV组术后PVF继续降低，提示门静脉压力进一步下降，说明SRS与PCDV联合应用能缓解门静脉系统高动力循环瘀血状态，有利于避免或减少新生血管形成，对防止术后复发曲张静脉或门脉高压性胃病有积极的作用。分析本组结果，我们认为SRS+PCDV在门静脉高压症的外科治疗中是合理而有临床实用价值的。
, 百拇医药
参考文献
1，Moriyasu F，Nashida O，Ban N，et al.Clinical application of an ultrasonic duplex system in the quantitative measurement of portal blood flow.J Clin Ultrasoud 1986，14：579.
2，李克，寿楠海，李兆亭，等.超声多普勒观测门脉高压症手术前后血流动力学改变.中华外科杂志，1990，28(3)：155.
3，刘瑾琨，谭毓铨，鄂占森.门静脉高压症联合手术前后血流动力学的改变.中华外科杂志，1993，4：203.
4，高德明，吴金声，何泽生，等.脾肾分流加断流联合术血液动力学变化的临床研究.中国普通外科杂志，1996，4：214.
5，彭志海，戴植本.血流显象与术中压力测量在离断术前后门静脉系统血流动力学研究的应用.中华外科杂志，1993，4：199.
6，赵玉华.彩色多普勒超声诊断门脉高压的进展.临床医学影像杂志，1995，1：5.
7，张雪峰，夏振龙，徐凤桐，等.超声多普勒对肝炎后肝硬变门静脉高压症血液动力学的初步研究.中华外科杂志，1993，4：213.
(2000-06-18收稿), 百拇医药
单位：山东省千佛山医院 山东济南250014
关键词：彩色多普勒超声 血流动力学 门静脉高压症 脾肾分流术 断流术
山东医药001905 摘要 对24例门静脉高压症患者行脾肾分流(SRS)加贲门周围血管离断术(PCDV)，采用彩色多普勒检测其手术前后的血流动力学指标，于术中测定其门静脉压力，并与35例行脾切除加PCDV(断流组)及10例行脾切除加近端脾肾分流术(分流组)患者进行比较。结果SRS+PCDV组术后门静脉血流量(PVF)及自由门静脉压(FPP)均介于断流组与分流组之间；FPP下降与PVF减少呈正相关(P<0.005)。门静脉系统血流指标于术后半年内有降低的趋势，半年后基本保持稳定。认为SRS+PCDV能适量降低门静脉血流和门静脉压；术后门静脉血流肝内灌注良好，门静脉瘀血状态缓解。
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中图分类号 R657.34 文献标识码：A
Abstract By Doppler Color-flow Imaging(DCFI)，the portal hemodynamic changes of 24 patients with portal hypertension(PH)were evaluated before and after splenorenal shunt(SRS)and pericardiac devascularization(PCDV)，and the direct portal pressure was measured during operation，and compared with those of 35 patients with pH subjected to PCDV only and 10 patients with pH subjected to SRS only.Results showed that the postoperative PVF of SRS+pCDV group was between that of PCDV and SRS group，so did the postoperative FPP of SRS+PCDV group.there was a positive correlation between the lowering rate of FPP and the decreasing rate of PVF in the SRS+PCDV group(P<0.005).After operation，the hemodynamic parameters continued lessening for 6 months.After 6 months，all parameters remained relatively constant.It can be concluded that SRS+PCDV could moderately reduce PVF and FPP.The liver hold a good perfusion from portal vein and portal venous hyperamia ameliorated effectively after operation.
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Key words Color-flow Doppler Ultrasonography Hemos-dynamics Portal Hypertension Splenorenal shunt Pericardiac devascularization
门静脉高压症分流术与断流术是建立在截然不同血流动力学基础上的两种传统术式，将两者联合应用是否合理，目前尚缺乏充分的理论依据。我们采用彩色多普勒对24例肝硬变门静脉高压症患者行SRS+PCDV前后的血流动力学进行了观察，旨在探讨SRS+PCDV对门静脉系统血流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将69例门静脉高压症患者分为三组，SRS+PCDV组24例，断流组35例，分流组10例。三组均经临床检查和肝活检病理证实诊断，术前资料无显著差异。SRS+PCDV组行脾切除、脾肾侧侧分流和PCDV；断流组行脾切除加PCDV；分流组行脾切除加近端脾肾分流术。
, 百拇医药
1.2 方法 应用美国AI-5200彩色多普勒复合装置。检查前患者禁食12小时，检查时取仰卧位，门静脉(PV)测量点定在门静脉主干距左右分支2cm处，脾静脉(SV)、肠系膜上静脉(SMV)，测量点在二者汇合处前2cm，探头频率3.5MHz，取样容积直径2mm，取样线角小于60°，测量时暂屏气。于术前1周及术后2周、3个月、6个月和1年测定PV、SV和SMV内径(D)、最大血流速度(Vmax)、血流方向、门脉侧支循环和静脉血栓形成情况。将测得的最大血流速度Vmax换算为平均血流速度Vmean(Vmean＝0.57Vmax)，并按公式Q＝πD2/4×Vmean×60计算每分钟血流量(F)〔1〕。术中开腹后经胃网膜右静脉向门静脉插管(长12～15cm)，动态测量FPP。
1.3 统计方法 数据结果以
±s表示，统计学分析采用t检验、方差分析、q检验和等级相关分析。, 百拇医药
2 结果
SRS+PCDV组手术前后门静脉系统血流动力学变化见表1；术后2周PVF、脾静脉血流量(SVF)、门静脉平均血流速度(PVmean)和脾静脉平均血流速度(SVmean)较术前明显降低(P<0.05)，其中PVF下降36.10±7.8%；门静脉内径(PVD)和脾静脉内径(SVD)与术前比较无显著差异(P>0.05)。术后6个月内门静脉系统血流指标进一步降低；6个月后处于相对稳定状态，各项血流指标与术前比较均有显著差异(P<0.05)。三组间两两比较均有显著差异(P<0.05)，见表2。SRS+PCDV组术后FPP下降33.99±9.53%，仍维持在正常上限，介于断流组与分流组之间；三组间FPP两两比较均有显著差异(P<0.05)，见表3。统计学相关分析提示，SRS+PCDV组FPP下降与PVF减少呈正相关，P<0.005。
表1 SRS+PCDV组手术前后门静脉血流动力学
, http://www.100md.com 指标变化(
±s) 时间PV
D(mm)
Vmean(cm/s)
F(ml/min)
术前
术后2周
3个月
6个月
16.15±2.03
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14.90±2.18
13.78±2.07*
12.45±1.90*＃
7.07±1.79
5.16±1.67*
5.23±1.80*
4.97±1.73**＃
806.60±365.53
585.09±203.53*
462.81±183.25*
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495.22±144.62**＃
注：与术前比较，*P<0.05，**P<0.01；与术后2周比较，＃P<0.05 表2 三组手术前后PVF检测结果比较(
±s) 分组例
PVF(ml/min)
术前
术后
断流组
SRS+PCDV组
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分流组
35
24
10
786.04±390.67
806.60±365.53
751.90±323.80
723.89±328.91
585.09±203.53*
316.10±303.50*
注：与术前比较，*P<0.05；术后各组间两两比较，P均<0.05 表3 三组手术前后FPP检测结果比较(
±s) 分组, 百拇医药
例
FPP(kPa)
术前
切脾后
术后
断流组
SRS+PCDV组
分流组
35
24
10
3.21±0.33
3.05±0.46
, http://www.100md.com
3.27±0.47
2.27±0.33*
2.24±0.30*
2.30±0.38*
2.51±0.36*
2.08±0.37*
1.25±0.36**
注：与术前比较，*P<0.05，**P<0.01；术后各组间两两比较，P均<0.05
3 讨论
, http://www.100md.com
分流加断流术治疗门静脉高压症国内陆续有报道〔3，4〕，但现有文献对两种术式联合应用后血流动力学的研究认识尚不能全面地解释其合理性。本文研究结果显示，SRS+PCDV组术后的PVF为585.09±203.53ml/min，较术前减少36.1±7.8%，但仍保持在正常高值，与高德明等的报道相似〔4〕。因此认为，SRS+PCDV既能适量降低PVF，又能较彻底地止血，而传统的分流术或断流术则均难以达到这一效果。因为肝硬变门静脉高压时脾胃区反常血流约占门静脉流量的1/3，如果靠分流术来逆转这部分血流，只有分流口径足够大，大幅度降低PVF及FPP才能够实现〔5〕。临床实践证明，脾肾分流术后PVF的降幅高达55%左右，术后肝脏血供受到严重影响〔2，6〕；断流术能直接阻断脾胃区反常血流，但其PVF减少仅18%左右，个别病例反而增加，即术后门静脉高压淤血状态依然存在〔7〕。也就是说，无论是分流术还是断流术，均难以解决术后既要保证良好的肝脏血供又要避免再出血的矛盾。本文SRS+PCDV组术后的PVF介于断流组与分流组之间。由于PCDV的补偿，术后门静脉血流量仍保持在正常高值，说明SRS+PCDV联合应用既可保持血流通畅，又可限制FPP和PVF过度降低。SRS+PCDV组术后FPP介于断流组与分流组之间，较术前下降33.99±9.53%，明显高于断流组，但明显低于分流组，未出现似分流术那样的骤降〔6〕，这是由于SRS降压与PCDV升压之间可能有相互补充的作用。因此，SRS+PCDV不仅能保证门静脉血流的肝内灌注，而且能有效地缓解门静脉系统的高压瘀血状态。统计学等级相关分析显示，SRS+PCDV组FPP下降与PVF减少呈正相关(P<0.005)。依据这种相关关系，可应用DCFI检测PVF以反映术后门静脉压力的变化。本文SRS+PCDV组术后PVF继续降低，提示门静脉压力进一步下降，说明SRS与PCDV联合应用能缓解门静脉系统高动力循环瘀血状态，有利于避免或减少新生血管形成，对防止术后复发曲张静脉或门脉高压性胃病有积极的作用。分析本组结果，我们认为SRS+PCDV在门静脉高压症的外科治疗中是合理而有临床实用价值的。
, 百拇医药
参考文献
1，Moriyasu F，Nashida O，Ban N，et al.Clinical application of an ultrasonic duplex system in the quantitative measurement of portal blood flow.J Clin Ultrasoud 1986，14：579.
2，李克，寿楠海，李兆亭，等.超声多普勒观测门脉高压症手术前后血流动力学改变.中华外科杂志，1990，28(3)：155.
3，刘瑾琨，谭毓铨，鄂占森.门静脉高压症联合手术前后血流动力学的改变.中华外科杂志，1993，4：203.
4，高德明，吴金声，何泽生，等.脾肾分流加断流联合术血液动力学变化的临床研究.中国普通外科杂志，1996，4：214.
5，彭志海，戴植本.血流显象与术中压力测量在离断术前后门静脉系统血流动力学研究的应用.中华外科杂志，1993，4：199.
6，赵玉华.彩色多普勒超声诊断门脉高压的进展.临床医学影像杂志，1995，1：5.
7，张雪峰，夏振龙，徐凤桐，等.超声多普勒对肝炎后肝硬变门静脉高压症血液动力学的初步研究.中华外科杂志，1993，4：213.
(2000-06-18收稿), 百拇医药