老年血液透析患者动静脉内瘘78例临床分析
作者：刘先英 滕淑英
单位：刘先英(青岛市第二人民医院 山东青岛266033)；滕淑英(山东经济学院医院)
关键词：
山东医药002018 血液透析是目前终末期尿毒症的主要治疗手段。用于血液透析的永久性血管通路最常用的方法为自身动静脉内瘘的建立，而老年患者由于心血管病变因素的影响，动静脉内瘘的建立较非老年组有所差异，现就本院78例老年血液透析患者动静脉内瘘的建立作临床分析。
临床资料：本组78例均为各种原因所致的终末期尿毒症患者。男43例，女35例；年龄60～81岁，平均70.5岁。尿毒症症状严重者，术前在颈内静脉插管行血液透析，其症状缓解后行动静脉内瘘手术。
方法：选用手腕部头静脉―桡动脉端端吻合或端侧吻合术。其中端端吻合者31例，端侧吻合者47例。术前7天检查头静脉充盈及桡动脉搏动情况，以明确血管条件。观察晨起血压变化情况，计算平均动脉压。术中避免动静脉扭曲、成角、动静脉内膜对合不良、吻合口狭窄等因素。术后观察血流量、血管杂音及静脉充盈情况。
, http://www.100md.com
结果：本组78例中，67例内瘘成功，术后2～4周开始使用，血流量≥200ml/min。其中5例在透析期间静脉血栓形成，致内瘘闭塞，3例用尿激酶溶栓成功；4例年龄较大者，伴有严重的心肌缺血、房颤，血压及平均动脉压偏低，术后3～5天血管杂音良好，继而渐弱致内瘘闭塞；2例术后1周内因内瘘受压出现血管杂音消失；3例术后8周，静脉充盈不佳，血管杂音微弱，再次手术发现头静脉存在较粗的分支；2例因吻合口过大，伴有冠心病，心肌供血不足，上机后诱发心绞痛、心源性休克，被迫结扎内瘘，中断透析。
讨论：①术式选择十分重要。我们认为较为理想的术式为头静脉―桡动脉端侧吻合术。其并发症少，内瘘血流量大，操作简便，更适宜于老年患者。端侧吻合时尺动脉和掌弓的部分血流量从远端桡动脉返流，增加了内瘘的血流量，缩短内瘘成熟时间，且避免了端端吻合术出现的窃血综合征或静脉压过高造成的手腕水肿等。术中应结扎头静脉的主要分支，过多或过粗的侧枝分散了动脉提供的血流量，影响内瘘的成功率。②提高术后平均动脉压是内瘘成功的重要因素。由于老年患者多存在严重的动脉硬化、心功能不全、房颤等致心血管功能不稳定因素，血压及平均动脉压偏低，直接影响内瘘的血流量。据临床观察，平均动脉压高于15kPa，内瘘成功率高；平均动脉压低于12kPa时，内瘘成功率低。术后可予罂粟碱30mg肌注，每日2～3次；或654-2 10mg肌注，每日2～3次，提高平均动脉压或血压，使内瘘血流量增加，避免血压下降致内瘘血流量下降，而造成内瘘闭塞。③静脉管径直接影响吻合口径，影响内瘘的成功。对于静脉管径较细的患者，可斜面修剪管径，以增加吻合口径，避免老年患者的内瘘血流量较小的缺点。因多数老年人患者伴有器质性心脏病或者心肌储备力差，吻合口径以6～8mm为宜，避免吻合口较大，血流速较大较快，诱发或加重心力衰竭、心肌缺血。④老年血透患者更易形成静脉血栓而造成内瘘阻塞。应注意早期发现，尽早溶栓。本文5例患者3例血栓形成后6～24h内，予以尿激酶溶栓成功。另外，内瘘起用时间应引起重视。文献报道以6周为宜，我们主张2～4周应用，未发现早期失败。早期应用时，应注意动静脉穿刺点距吻合口的距离至少3～5cm，静脉穿刺点较动脉穿刺点距吻合口要远，避免早期穿刺，内膜损伤，致血栓形成。
(2000-07-07收稿), 百拇医药
单位：刘先英(青岛市第二人民医院 山东青岛266033)；滕淑英(山东经济学院医院)
关键词：
山东医药002018 血液透析是目前终末期尿毒症的主要治疗手段。用于血液透析的永久性血管通路最常用的方法为自身动静脉内瘘的建立，而老年患者由于心血管病变因素的影响，动静脉内瘘的建立较非老年组有所差异，现就本院78例老年血液透析患者动静脉内瘘的建立作临床分析。
临床资料：本组78例均为各种原因所致的终末期尿毒症患者。男43例，女35例；年龄60～81岁，平均70.5岁。尿毒症症状严重者，术前在颈内静脉插管行血液透析，其症状缓解后行动静脉内瘘手术。
方法：选用手腕部头静脉―桡动脉端端吻合或端侧吻合术。其中端端吻合者31例，端侧吻合者47例。术前7天检查头静脉充盈及桡动脉搏动情况，以明确血管条件。观察晨起血压变化情况，计算平均动脉压。术中避免动静脉扭曲、成角、动静脉内膜对合不良、吻合口狭窄等因素。术后观察血流量、血管杂音及静脉充盈情况。
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结果：本组78例中，67例内瘘成功，术后2～4周开始使用，血流量≥200ml/min。其中5例在透析期间静脉血栓形成，致内瘘闭塞，3例用尿激酶溶栓成功；4例年龄较大者，伴有严重的心肌缺血、房颤，血压及平均动脉压偏低，术后3～5天血管杂音良好，继而渐弱致内瘘闭塞；2例术后1周内因内瘘受压出现血管杂音消失；3例术后8周，静脉充盈不佳，血管杂音微弱，再次手术发现头静脉存在较粗的分支；2例因吻合口过大，伴有冠心病，心肌供血不足，上机后诱发心绞痛、心源性休克，被迫结扎内瘘，中断透析。
讨论：①术式选择十分重要。我们认为较为理想的术式为头静脉―桡动脉端侧吻合术。其并发症少，内瘘血流量大，操作简便，更适宜于老年患者。端侧吻合时尺动脉和掌弓的部分血流量从远端桡动脉返流，增加了内瘘的血流量，缩短内瘘成熟时间，且避免了端端吻合术出现的窃血综合征或静脉压过高造成的手腕水肿等。术中应结扎头静脉的主要分支，过多或过粗的侧枝分散了动脉提供的血流量，影响内瘘的成功率。②提高术后平均动脉压是内瘘成功的重要因素。由于老年患者多存在严重的动脉硬化、心功能不全、房颤等致心血管功能不稳定因素，血压及平均动脉压偏低，直接影响内瘘的血流量。据临床观察，平均动脉压高于15kPa，内瘘成功率高；平均动脉压低于12kPa时，内瘘成功率低。术后可予罂粟碱30mg肌注，每日2～3次；或654-2 10mg肌注，每日2～3次，提高平均动脉压或血压，使内瘘血流量增加，避免血压下降致内瘘血流量下降，而造成内瘘闭塞。③静脉管径直接影响吻合口径，影响内瘘的成功。对于静脉管径较细的患者，可斜面修剪管径，以增加吻合口径，避免老年患者的内瘘血流量较小的缺点。因多数老年人患者伴有器质性心脏病或者心肌储备力差，吻合口径以6～8mm为宜，避免吻合口较大，血流速较大较快，诱发或加重心力衰竭、心肌缺血。④老年血透患者更易形成静脉血栓而造成内瘘阻塞。应注意早期发现，尽早溶栓。本文5例患者3例血栓形成后6～24h内，予以尿激酶溶栓成功。另外，内瘘起用时间应引起重视。文献报道以6周为宜，我们主张2～4周应用，未发现早期失败。早期应用时，应注意动静脉穿刺点距吻合口的距离至少3～5cm，静脉穿刺点较动脉穿刺点距吻合口要远，避免早期穿刺，内膜损伤，致血栓形成。
(2000-07-07收稿), 百拇医药