肠系膜上静脉急性结扎的实验研究
作者：张秀国 寿楠海 姜希宏 康复
单位：山东医科大学附属医院 山东济南 250012
关键词：
山东医药002208
临床上，为了控制致死性大出血，有时需要结扎或切除门静脉(PV)或肠系膜上静脉(SMV)主干。为此，本实验制成SMV主干急性结扎的动物模型，观察SMV结扎后SMV压力变化、动物的成活率及门体分流率。
1 材料与方法
1.1材料 家猫18只，平均体重(2.19±0.29)kg，雌性10只，雄性8只。
1.2方法 ①手术 用3%戊巴比妥，按30～35mg/kg腹腔麻醉，置静脉通道，于脾胃静脉和SMV汇合处下方游离SMV，置双丝线，待结扎。近小肠端游离SMV小属支，置硬膜外导管，测肠系膜上静脉压力(SMVP)。15只家猫结扎SMV，连续测SMVP，记录最高SMVP。待SMVP平稳后记录SMVP，导管内注入肝素生理盐水，结扎导管并包埋于皮下。另外3只家猫作对照。②99mTc-MAA制备及其标记率的测定 取大颗粒聚合人血清蛋白MAA5g注入99mTcO4水2ml，混匀。取标记过的99mTc-MAA0.1ml放入测量管中，取适量99mTc-MAA，以2000r/min离心10分钟，取上清液0.1ml，放入另一测量管中，分别测其放射线计数(cpm)。标记率＝[99mTcMAA0.1mlcpm-离心后上清液0.1mlcpm]÷99mTcMAA0.1mlcpm×100%，本组标记率为(96.8±3.2)%，MAA直径在(15±3)μm。成活动物分别在第3、4、5周，自SMV置管内注入99mTc-MAA0.6～0.7ml，按0.5秒动态测绘99mTc-MAA流经图。取肝、肺，分别测肝、肺的放射线计数，按下列公式计算门体分流率(PSS)：PSS%＝肺放射线计数cpm/(肝放射线计数cpm+肺放射线计数cpm)×100%。
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2 结果
2.1 SMV压力改变 基础SMVP是(1.54±0.18)kPa，结扎SMV后最高SMVP为(6.57±0.83)kPa，30～40分钟SMVP稳定，为(4.82±1.30)kPa，3～5周后，为(1.87±0.42)kPa。
2.2 SMV结扎后表现 小肠及系膜淤血、水肿，并有渗血点。其中6例出现渗血，有血性腹水，多在第2～4天消失。有1例SMVP持续在9.0kPa达80分钟，小肠及小肠系膜成片渗血，大量血性腹水，约100ml，3小时后死亡。2例术后1天出现1次血性大便，为粪块表面鲜血，以后大便正常。所有结扎动物无呕血、黑便。死亡动物肝细胞光镜下形态、结构正常，肝细胞略有水肿，无坏死。小肠无坏死，小肠及系膜明显淤血，SMV内无血栓形成。
2.3 SMV结扎后存活率 5例在SMV结扎后12～24小时死亡，1例处理SMV时出血死亡，1例脱管出血死亡(第3天)，2例感染分别于第3周、第4周处死，6例长期存活。第3天存活率66.6%(10/15)，第20天存活率为60%(9/15)，第4周存活率为46.6%(7/15)。
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2.4 99mTc-MAA图像分析及PSS改变 经SMV置管内注射99mTc-MAA后1秒肝开始显像，2秒心和肺开始显像。正常猫PSS为0.6%±0.02%(n＝3)，实验组6例存活者测PSS为16.3%±10.8%(n＝6)。说明SMV结扎后，有约16%的SMV血经门体分流，有约84%的SMV血是向肝血流，证实SMV结扎后大部分肠系膜区血液流向肝脏。SMV结扎3周后，结扎部位新生了3～5条直径1～2mm的小静脉，绕过结扎部位沿SMV上行注入门静脉(PV)。
3 讨论
上世纪中叶，有人结扎犬或鼠的PV引起动物迅速死亡(1小时内)，随后报道逐渐阻断PV(而不是急性结扎)，可以避免动物急性死亡，提示PV或SMV侧支循环的建立能避免PV急性结扎所引起的死亡[1]。本世纪60年代，美国Child[2]给猕猴结扎PV，发现80%的动物能够耐受，PV结扎后动脉压立即下降至2.7～4.01kPa，4小时后便恢复正常，SMVP则升高达数周之久。此后，Child成功地为6例癌症患者结扎PV或SMV，并研究证实SMV解剖和血流动力学存在很大的种属差异，人有丰富的SMV侧支循环。1979年Pachter[3]成功地为1例外伤病人结扎PV，PV结扎后的典型变化为小肠水肿，SMVP升高至5.4kPa，24小时后开腹见有腹水，SMV压力为4.9kPa，无肠坏死迹象，1个月后SMV造影，发现已重建向肝血液，造影剂经测支入肝，肝内PV显影，6个月后SMVP降到1.26kPa，患者无腹水。国外报道39例因外伤施行PV或SMV结术，其中15例存活，生存率为38.5%。国内有胰十二指肠切除术中阻断PV或SMV0.5～2小时的经验，但完全结扎而不加分流的报告尚未见到。本实验组15只猫结扎SMV，有10只(66.6%)能耐受SMV急性结扎，SMVP升高6.6kPa，在20～40分钟内稳定在4.8kPa，3～4周SMVP基本恢复正常，说明了结扎SMV存在可行性。但结扎PV或SMV必然会引起局部和全身血流动力学的重大改变，如致死性低血压，导致失血性休克；SMV高压，出现上消化道出血；SMV血栓并引起肠坏死。因此，PV或SMV结扎后的患者应采取以下措施：①给予“超量扩容” 有人主张额外输入同正常循环血容量等量的全血。②尽量多保留PV侧支 手术中掌握好游离范围，以免重要的静脉侧支受到不必要的损伤。当周围结构大范围毁损或恶性肿瘤行广泛清扫，估计PV和SMV侧支及副PV已基本破坏，不得不结扎PV或SMV时，应行门体分流术。
, 百拇医药
当然，PV和SMV损伤的首选处理是修复，尤其伴有不可修复的肝固有动脉损伤时，PV和SMV必须修复，否则病人就因肝脏缺血，缺氧和功能衰竭而死亡。只有肝动脉供血正常，而PV或SMV损坏确实无法止血和修复时，才不得不将其结扎。然而，PV或SMV结扎后的生存率很低，本实验的动物长期生存率为46.6%～66%，文献报道人PV损伤后结扎的生存率仅为38.5%，因此，临床上结扎PV或SMV，需慎重考虑。
参考文献
1，Neuhof H.Eexperimental ligation of portal vein：its application to treatment of suppurative pylephiebitis.Surg Gynecol obstet，1913，16：481.
2，Child CG Ⅲ，Milnes RF，Holswade GR et al.Sudden and complete occlusion of the portal vein in macaca mulatta monkey.Ann Surg 1950，132：475.
3，Pachter HL，Drager S，Godfrey N et al.Traumatic injuries of the portal vein：the role of actue ligation.Am Surg，1979，189：383～385.
(2000-09-15收稿), 百拇医药
单位：山东医科大学附属医院 山东济南 250012
关键词：
山东医药002208
临床上，为了控制致死性大出血，有时需要结扎或切除门静脉(PV)或肠系膜上静脉(SMV)主干。为此，本实验制成SMV主干急性结扎的动物模型，观察SMV结扎后SMV压力变化、动物的成活率及门体分流率。
1 材料与方法
1.1材料 家猫18只，平均体重(2.19±0.29)kg，雌性10只，雄性8只。
1.2方法 ①手术 用3%戊巴比妥，按30～35mg/kg腹腔麻醉，置静脉通道，于脾胃静脉和SMV汇合处下方游离SMV，置双丝线，待结扎。近小肠端游离SMV小属支，置硬膜外导管，测肠系膜上静脉压力(SMVP)。15只家猫结扎SMV，连续测SMVP，记录最高SMVP。待SMVP平稳后记录SMVP，导管内注入肝素生理盐水，结扎导管并包埋于皮下。另外3只家猫作对照。②99mTc-MAA制备及其标记率的测定 取大颗粒聚合人血清蛋白MAA5g注入99mTcO4水2ml，混匀。取标记过的99mTc-MAA0.1ml放入测量管中，取适量99mTc-MAA，以2000r/min离心10分钟，取上清液0.1ml，放入另一测量管中，分别测其放射线计数(cpm)。标记率＝[99mTcMAA0.1mlcpm-离心后上清液0.1mlcpm]÷99mTcMAA0.1mlcpm×100%，本组标记率为(96.8±3.2)%，MAA直径在(15±3)μm。成活动物分别在第3、4、5周，自SMV置管内注入99mTc-MAA0.6～0.7ml，按0.5秒动态测绘99mTc-MAA流经图。取肝、肺，分别测肝、肺的放射线计数，按下列公式计算门体分流率(PSS)：PSS%＝肺放射线计数cpm/(肝放射线计数cpm+肺放射线计数cpm)×100%。
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2 结果
2.1 SMV压力改变 基础SMVP是(1.54±0.18)kPa，结扎SMV后最高SMVP为(6.57±0.83)kPa，30～40分钟SMVP稳定，为(4.82±1.30)kPa，3～5周后，为(1.87±0.42)kPa。
2.2 SMV结扎后表现 小肠及系膜淤血、水肿，并有渗血点。其中6例出现渗血，有血性腹水，多在第2～4天消失。有1例SMVP持续在9.0kPa达80分钟，小肠及小肠系膜成片渗血，大量血性腹水，约100ml，3小时后死亡。2例术后1天出现1次血性大便，为粪块表面鲜血，以后大便正常。所有结扎动物无呕血、黑便。死亡动物肝细胞光镜下形态、结构正常，肝细胞略有水肿，无坏死。小肠无坏死，小肠及系膜明显淤血，SMV内无血栓形成。
2.3 SMV结扎后存活率 5例在SMV结扎后12～24小时死亡，1例处理SMV时出血死亡，1例脱管出血死亡(第3天)，2例感染分别于第3周、第4周处死，6例长期存活。第3天存活率66.6%(10/15)，第20天存活率为60%(9/15)，第4周存活率为46.6%(7/15)。
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2.4 99mTc-MAA图像分析及PSS改变 经SMV置管内注射99mTc-MAA后1秒肝开始显像，2秒心和肺开始显像。正常猫PSS为0.6%±0.02%(n＝3)，实验组6例存活者测PSS为16.3%±10.8%(n＝6)。说明SMV结扎后，有约16%的SMV血经门体分流，有约84%的SMV血是向肝血流，证实SMV结扎后大部分肠系膜区血液流向肝脏。SMV结扎3周后，结扎部位新生了3～5条直径1～2mm的小静脉，绕过结扎部位沿SMV上行注入门静脉(PV)。
3 讨论
上世纪中叶，有人结扎犬或鼠的PV引起动物迅速死亡(1小时内)，随后报道逐渐阻断PV(而不是急性结扎)，可以避免动物急性死亡，提示PV或SMV侧支循环的建立能避免PV急性结扎所引起的死亡[1]。本世纪60年代，美国Child[2]给猕猴结扎PV，发现80%的动物能够耐受，PV结扎后动脉压立即下降至2.7～4.01kPa，4小时后便恢复正常，SMVP则升高达数周之久。此后，Child成功地为6例癌症患者结扎PV或SMV，并研究证实SMV解剖和血流动力学存在很大的种属差异，人有丰富的SMV侧支循环。1979年Pachter[3]成功地为1例外伤病人结扎PV，PV结扎后的典型变化为小肠水肿，SMVP升高至5.4kPa，24小时后开腹见有腹水，SMV压力为4.9kPa，无肠坏死迹象，1个月后SMV造影，发现已重建向肝血液，造影剂经测支入肝，肝内PV显影，6个月后SMVP降到1.26kPa，患者无腹水。国外报道39例因外伤施行PV或SMV结术，其中15例存活，生存率为38.5%。国内有胰十二指肠切除术中阻断PV或SMV0.5～2小时的经验，但完全结扎而不加分流的报告尚未见到。本实验组15只猫结扎SMV，有10只(66.6%)能耐受SMV急性结扎，SMVP升高6.6kPa，在20～40分钟内稳定在4.8kPa，3～4周SMVP基本恢复正常，说明了结扎SMV存在可行性。但结扎PV或SMV必然会引起局部和全身血流动力学的重大改变，如致死性低血压，导致失血性休克；SMV高压，出现上消化道出血；SMV血栓并引起肠坏死。因此，PV或SMV结扎后的患者应采取以下措施：①给予“超量扩容” 有人主张额外输入同正常循环血容量等量的全血。②尽量多保留PV侧支 手术中掌握好游离范围，以免重要的静脉侧支受到不必要的损伤。当周围结构大范围毁损或恶性肿瘤行广泛清扫，估计PV和SMV侧支及副PV已基本破坏，不得不结扎PV或SMV时，应行门体分流术。
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当然，PV和SMV损伤的首选处理是修复，尤其伴有不可修复的肝固有动脉损伤时，PV和SMV必须修复，否则病人就因肝脏缺血，缺氧和功能衰竭而死亡。只有肝动脉供血正常，而PV或SMV损坏确实无法止血和修复时，才不得不将其结扎。然而，PV或SMV结扎后的生存率很低，本实验的动物长期生存率为46.6%～66%，文献报道人PV损伤后结扎的生存率仅为38.5%，因此，临床上结扎PV或SMV，需慎重考虑。
参考文献
1，Neuhof H.Eexperimental ligation of portal vein：its application to treatment of suppurative pylephiebitis.Surg Gynecol obstet，1913，16：481.
2，Child CG Ⅲ，Milnes RF，Holswade GR et al.Sudden and complete occlusion of the portal vein in macaca mulatta monkey.Ann Surg 1950，132：475.
3，Pachter HL，Drager S，Godfrey N et al.Traumatic injuries of the portal vein：the role of actue ligation.Am Surg，1979，189：383～385.
(2000-09-15收稿), 百拇医药