胆内瘘18例诊治分析
作者：刘西山 吕翔隆 史秀清 陈鸿强 黑颖睿 刘茂荣 许长起
单位：刘西山 吕翔隆 史秀清 陈鸿强 黑颖睿 刘茂荣(聊城市第二人民医院 山东临清 252601)；许长起(冠县北陶中心卫生院)
关键词：
山东医药002428 胆内瘘是胆石症发展过程中少见的并发症，多见于老年患者。1980年5月～1998年2月，我们共收治18例，获得满意疗效。现报告如下。
临床资料：本组男8例，女10例，年龄42～76岁，平均年龄62.5岁；胆石症病史10年以上7例，5～10年8例，5年以下3例。18例均有不同程度的右上腹痛，反复发热13例，黄疸5例，顽固性腹泻4例，术中(或术前钡餐、钡灌肠)见瘘口情况如表1。
表1 18例胆内瘘情况
, 百拇医药
十二指肠
肝总管
横结肠
胃窦
胆囊颈(管)
胆囊体
胆囊底
胆总管
合计
1
3
6
10
, 百拇医药 2
2
2
2
4
1
1
2
手术方法：在全麻或硬膜外麻醉下行胆囊切除术。其中2例为Mirizzi综合征患者，1例行胆囊大部切除后留带蒂胆囊壁瓣修补肝总管瘘口；1例行肝总管横断，肝门部胆管成型，胆管空肠Roux-en-y吻合术。6例为胆总管十二指肠瘘患者，行胆总管横断，胆总管空肠Roux-en-y吻合。10例行胆囊切除，瘘口一期缝合关闭，其中胆囊十二指肠瘘4例，胆囊横结肠瘘4例，胆囊胃窦瘘2例。4例行胆总管探查取石T管引流术。
, 百拇医药
讨论：临床上诊断胆内瘘较为困难，本组患者术前仅确诊3例。B超可显示结石，但难以发现胆瘘。PTC可较好地显示胆道，但胆囊常因胆囊管不通而难以显示。CT发现胆囊显示与肠道等密度的高密度影应考虑胆内瘘(本组1例)。ERCP发现十二指肠乳头旁有异常开口或有胆汁溢出，应该注入造影剂，则可证实。X线是确诊本病的主要方法：①腹部平片：胆囊、胆总管内有积气，但需除外Oddi＇s扩约肌松弛、穿透性十二指肠溃疡、产气性胆囊炎及胆肠吻合因素；②钡餐或者钡灌肠：最有价值，常可显示瘘口的部位及大小(本组2例胆胃瘘，1例胆结肠瘘)，如果瘘口小或被肉芽组织堵塞，常不能确诊。
治疗上，多数作者主张手术，其理由为：①反复逆行感染可致肝功损害和胆管狭窄；②胆瘘的胆囊癌发病率高，明显高于胆囊术中发现的0.8%。有人认为无临床症状的胆瘘不必处理。我们认为除有症状者外，对下列情况的无症状胆内瘘也应手术：①胆道仍有结石存在；②胆囊管闭塞(PTC、ERCP胆囊不显影)；③疑有恶变；④胆囊结肠瘘；⑤复杂性瘘。手术原则为切除胆囊，中断瘘管，修补瘘口，通畅胆汁引流。胆道瘘口处理应视口径大小相应处理。瘘口直径<胆总管周径1/3者可直接缝合，放置T管支撑，但胆总管内的T管不宜经瘘口引出，否则易发生晚期的胆管狭窄。瘘口直径<胆总管周径2/3者，若瘘口周围胆管壁尚正常而无明显的肝胆管扩张，可以采取带蒂胆囊壁瓣修补，T管引流(本组1例)。若瘘口直径>2/3胆总管周径，瘘口处胆管炎症重，上段胆管扩张明显或瘘口已破坏整个胆管壁，须采用胆管横断，胆管空肠Roux-en-y吻合术(本组6例)。结肠瘘口应一期缝合，无需行肠外置(本组4例均无肠瘘发生)。 (收稿日期：2000-11-16), 百拇医药
单位：刘西山 吕翔隆 史秀清 陈鸿强 黑颖睿 刘茂荣(聊城市第二人民医院 山东临清 252601)；许长起(冠县北陶中心卫生院)
关键词：
山东医药002428 胆内瘘是胆石症发展过程中少见的并发症，多见于老年患者。1980年5月～1998年2月，我们共收治18例，获得满意疗效。现报告如下。
临床资料：本组男8例，女10例，年龄42～76岁，平均年龄62.5岁；胆石症病史10年以上7例，5～10年8例，5年以下3例。18例均有不同程度的右上腹痛，反复发热13例，黄疸5例，顽固性腹泻4例，术中(或术前钡餐、钡灌肠)见瘘口情况如表1。
表1 18例胆内瘘情况
, 百拇医药
十二指肠
肝总管
横结肠
胃窦
胆囊颈(管)
胆囊体
胆囊底
胆总管
合计
1
3
6
10
, 百拇医药 2
2
2
2
4
1
1
2
手术方法：在全麻或硬膜外麻醉下行胆囊切除术。其中2例为Mirizzi综合征患者，1例行胆囊大部切除后留带蒂胆囊壁瓣修补肝总管瘘口；1例行肝总管横断，肝门部胆管成型，胆管空肠Roux-en-y吻合术。6例为胆总管十二指肠瘘患者，行胆总管横断，胆总管空肠Roux-en-y吻合。10例行胆囊切除，瘘口一期缝合关闭，其中胆囊十二指肠瘘4例，胆囊横结肠瘘4例，胆囊胃窦瘘2例。4例行胆总管探查取石T管引流术。
, 百拇医药
讨论：临床上诊断胆内瘘较为困难，本组患者术前仅确诊3例。B超可显示结石，但难以发现胆瘘。PTC可较好地显示胆道，但胆囊常因胆囊管不通而难以显示。CT发现胆囊显示与肠道等密度的高密度影应考虑胆内瘘(本组1例)。ERCP发现十二指肠乳头旁有异常开口或有胆汁溢出，应该注入造影剂，则可证实。X线是确诊本病的主要方法：①腹部平片：胆囊、胆总管内有积气，但需除外Oddi＇s扩约肌松弛、穿透性十二指肠溃疡、产气性胆囊炎及胆肠吻合因素；②钡餐或者钡灌肠：最有价值，常可显示瘘口的部位及大小(本组2例胆胃瘘，1例胆结肠瘘)，如果瘘口小或被肉芽组织堵塞，常不能确诊。
治疗上，多数作者主张手术，其理由为：①反复逆行感染可致肝功损害和胆管狭窄；②胆瘘的胆囊癌发病率高，明显高于胆囊术中发现的0.8%。有人认为无临床症状的胆瘘不必处理。我们认为除有症状者外，对下列情况的无症状胆内瘘也应手术：①胆道仍有结石存在；②胆囊管闭塞(PTC、ERCP胆囊不显影)；③疑有恶变；④胆囊结肠瘘；⑤复杂性瘘。手术原则为切除胆囊，中断瘘管，修补瘘口，通畅胆汁引流。胆道瘘口处理应视口径大小相应处理。瘘口直径<胆总管周径1/3者可直接缝合，放置T管支撑，但胆总管内的T管不宜经瘘口引出，否则易发生晚期的胆管狭窄。瘘口直径<胆总管周径2/3者，若瘘口周围胆管壁尚正常而无明显的肝胆管扩张，可以采取带蒂胆囊壁瓣修补，T管引流(本组1例)。若瘘口直径>2/3胆总管周径，瘘口处胆管炎症重，上段胆管扩张明显或瘘口已破坏整个胆管壁，须采用胆管横断，胆管空肠Roux-en-y吻合术(本组6例)。结肠瘘口应一期缝合，无需行肠外置(本组4例均无肠瘘发生)。 (收稿日期：2000-11-16), 百拇医药