心内直视手术心脏复苏困难15例临床分析
作者：王波 于灵芝
单位：山东省立医院 山东济南 250021
关键词：
山东医药002416 自1990年以来，我院共实施心内直视手术3000余例，其中发生心脏复苏困难15例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例患者中，年龄6～65岁，体重18～85公斤。手术种类包括室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术、二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、二尖瓣+主动脉瓣置换术、法乐氏四联症(TOF)根治术、 粘液瘤摘除术等。心脏复苏困难的原因中，包括冠状血管气体栓塞5例；心脏传导系统损伤5例(暂时性损伤3例，永久性损伤2例)；高钾血症2例，低钾血症1例；冠状动脉粥样硬化2例。
1.2 麻醉方法 ①麻醉诱导：瓣膜置换患者用米唑安定0.05～0.2mg/kg，TOF患者选用氯胺酮1～2mg/kg，其余心功能较好者皆选用1%硫喷妥钠3～8mg/kg。肌松药选用潘库溴胺(或维库溴胺)0.1mg/kg。镇痛药选用芬太尼10μg/kg。②麻醉维持：分别于切皮前、转机前追加潘库溴胺(或维库溴胺)0.1mg/kg，芬太尼10μg/kg，并根据麻醉深浅间断吸入异氟谜。③术中监测：所有患者入室后常规行无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末CO2分压及尿量监测，并行桡动脉穿刺直接测动脉压，锁骨下静脉穿刺测中心静脉压。
, 百拇医药
1.3 结果 经处理，15例患者存活13例，死亡2例(分别为冠脉气栓1例，心脏传导系统永久性损伤1例)。
2 讨论
2.1 心脏复苏困难的原因 ①冠状血管气体栓塞。发生原因有引流量与泵入量失衡、灌注心脏停搏液失误而灌入气体、主动脉阻断钳开放前左心系排气不充分、复温时水温与血温温差过大(超过10℃)、微栓过滤器失灵等。②心脏传导系统损伤。包括暂时性损伤和永久性损伤。暂时性损伤多与手术牵拉、心脏局部冰屑冻伤、手术操作刺激引起心肌水肿有关，预后较好。永久性损伤为手术时误伤传导系统所致，常见于先心病TOF根治术、巨大室间隔缺损修补术、原发孔型房间隔缺损矫正术等，预后较差。③电解质紊乱。其中尤以血钾异常为多见，且高钾和低钾皆可发生。高钾多与利用高钾心脏停搏液灌注冠状血管进行心肌保护有关。低钾不常发生，但若转流过程中尿量特别多时则可发生。④冠状动脉粥样硬化。为冠状动脉发生粥样硬化致冠状动脉狭窄或阻塞，多见于45岁以上的心脏瓣膜置换患者。
, 百拇医药
2.2 临床表现及处理措施 ①冠状血管气体栓塞。表现为顽固性室颤难以复跳或电击复跳后继而又室颤，肉眼可见冠状血管内呈串珠状的气体栓子。处理：采用提高灌注压和加大灌注流量的方法将冠状血管内气体栓子驱至右心房。为证实此法的有效性，我们亦进行了动物实验。先制成冠状血管气体栓塞的动物模型，而后开放主动脉阻断钳，提高灌注压至10.67kPa以上，加大灌流量[ml/(kg.min)]，肉眼可见冠状动脉内串珠状气体栓子被冲向远方。②传导系统损伤。暂时性损伤表现为不同程度的房室传导阻滞，暂时性不完全性房室分离。永久性损伤则表现为心脏复跳后出现完全性房室分离，心房由窦房结控制，心室由低位节律点控制，心室率慢、血压低。QRS波形形态决定损伤部位，多为宽大畸形的波形，对所有的治疗措施不敏感。处理：暂时性损伤可使用激素(促进传导系统功能的恢复)；阿托品、异丙基肾上腺素等药物(提高窦房结的兴奋性，增进传导系统的功能，促使其转变为窦性心律)；多巴胺等血管活性药物(支持循环)；必要时可安置心脏起搏器备用。永久性损伤则需安置永久性心脏起搏器。③高钾血症。表现为主动脉开放后心肌仍处于松软状态。ECG示波为较小、较慢的蠕动波。处理：延长转机时间，等待钾离子向细胞内转移；使用速尿增加尿量，促使钾离子从尿中排出。④低钾血症。表现为心肌应激性特高、顽固性室颤，或复跳后出现主动性心律失常，易再转成室颤。抽血行生化检查即可确诊。处理：转流过程中每30分钟抽血行血生化检查，如血钾低，及时从人工心肺机补充10%氯化钾。⑤冠状动脉粥样硬化。表现为心内直视手术操作完毕，主动脉阻断钳开放后心肌部分收缩良好，部分收缩无力甚至不收缩。此时用手触摸会发现一支或数支冠状血管僵硬。切开右房检查会发现冠状静脉窦回流血量明显减少。处理：取大隐静脉进行冠状动脉搭桥术。此外，对年龄超过45岁的瓣膜置换等可疑患者术前常规行冠状动脉造影。
(收稿日期：2000-11-16), http://www.100md.com
单位：山东省立医院 山东济南 250021
关键词：
山东医药002416 自1990年以来，我院共实施心内直视手术3000余例，其中发生心脏复苏困难15例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例患者中，年龄6～65岁，体重18～85公斤。手术种类包括室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术、二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、二尖瓣+主动脉瓣置换术、法乐氏四联症(TOF)根治术、 粘液瘤摘除术等。心脏复苏困难的原因中，包括冠状血管气体栓塞5例；心脏传导系统损伤5例(暂时性损伤3例，永久性损伤2例)；高钾血症2例，低钾血症1例；冠状动脉粥样硬化2例。
1.2 麻醉方法 ①麻醉诱导：瓣膜置换患者用米唑安定0.05～0.2mg/kg，TOF患者选用氯胺酮1～2mg/kg，其余心功能较好者皆选用1%硫喷妥钠3～8mg/kg。肌松药选用潘库溴胺(或维库溴胺)0.1mg/kg。镇痛药选用芬太尼10μg/kg。②麻醉维持：分别于切皮前、转机前追加潘库溴胺(或维库溴胺)0.1mg/kg，芬太尼10μg/kg，并根据麻醉深浅间断吸入异氟谜。③术中监测：所有患者入室后常规行无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末CO2分压及尿量监测，并行桡动脉穿刺直接测动脉压，锁骨下静脉穿刺测中心静脉压。
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1.3 结果 经处理，15例患者存活13例，死亡2例(分别为冠脉气栓1例，心脏传导系统永久性损伤1例)。
2 讨论
2.1 心脏复苏困难的原因 ①冠状血管气体栓塞。发生原因有引流量与泵入量失衡、灌注心脏停搏液失误而灌入气体、主动脉阻断钳开放前左心系排气不充分、复温时水温与血温温差过大(超过10℃)、微栓过滤器失灵等。②心脏传导系统损伤。包括暂时性损伤和永久性损伤。暂时性损伤多与手术牵拉、心脏局部冰屑冻伤、手术操作刺激引起心肌水肿有关，预后较好。永久性损伤为手术时误伤传导系统所致，常见于先心病TOF根治术、巨大室间隔缺损修补术、原发孔型房间隔缺损矫正术等，预后较差。③电解质紊乱。其中尤以血钾异常为多见，且高钾和低钾皆可发生。高钾多与利用高钾心脏停搏液灌注冠状血管进行心肌保护有关。低钾不常发生，但若转流过程中尿量特别多时则可发生。④冠状动脉粥样硬化。为冠状动脉发生粥样硬化致冠状动脉狭窄或阻塞，多见于45岁以上的心脏瓣膜置换患者。
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2.2 临床表现及处理措施 ①冠状血管气体栓塞。表现为顽固性室颤难以复跳或电击复跳后继而又室颤，肉眼可见冠状血管内呈串珠状的气体栓子。处理：采用提高灌注压和加大灌注流量的方法将冠状血管内气体栓子驱至右心房。为证实此法的有效性，我们亦进行了动物实验。先制成冠状血管气体栓塞的动物模型，而后开放主动脉阻断钳，提高灌注压至10.67kPa以上，加大灌流量[ml/(kg.min)]，肉眼可见冠状动脉内串珠状气体栓子被冲向远方。②传导系统损伤。暂时性损伤表现为不同程度的房室传导阻滞，暂时性不完全性房室分离。永久性损伤则表现为心脏复跳后出现完全性房室分离，心房由窦房结控制，心室由低位节律点控制，心室率慢、血压低。QRS波形形态决定损伤部位，多为宽大畸形的波形，对所有的治疗措施不敏感。处理：暂时性损伤可使用激素(促进传导系统功能的恢复)；阿托品、异丙基肾上腺素等药物(提高窦房结的兴奋性，增进传导系统的功能，促使其转变为窦性心律)；多巴胺等血管活性药物(支持循环)；必要时可安置心脏起搏器备用。永久性损伤则需安置永久性心脏起搏器。③高钾血症。表现为主动脉开放后心肌仍处于松软状态。ECG示波为较小、较慢的蠕动波。处理：延长转机时间，等待钾离子向细胞内转移；使用速尿增加尿量，促使钾离子从尿中排出。④低钾血症。表现为心肌应激性特高、顽固性室颤，或复跳后出现主动性心律失常，易再转成室颤。抽血行生化检查即可确诊。处理：转流过程中每30分钟抽血行血生化检查，如血钾低，及时从人工心肺机补充10%氯化钾。⑤冠状动脉粥样硬化。表现为心内直视手术操作完毕，主动脉阻断钳开放后心肌部分收缩良好，部分收缩无力甚至不收缩。此时用手触摸会发现一支或数支冠状血管僵硬。切开右房检查会发现冠状静脉窦回流血量明显减少。处理：取大隐静脉进行冠状动脉搭桥术。此外，对年龄超过45岁的瓣膜置换等可疑患者术前常规行冠状动脉造影。
(收稿日期：2000-11-16), http://www.100md.com