前列腺素E1在先心病合并重度肺动脉高压围术期的应用
作者：李昌海 李明亮
单位：金乡县人民医院 山东金乡 272200
关键词：
山东医药002412 在先天性心脏合并重度肺动脉高压患者的围术期，重点是降低肺动脉压、肺循环阻力，维护心功能，临床上多选用前列腺素E1。1998年9月～2000年3月，我们在手术中的不同时间开始应用前列腺素E1，并观察其对该类患者血流动力学的影响。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 随机选择20例由左向右分流的先心病患者，并根据前列腺素E1应用情况分成对照组10例和实验组10例。实验组体外循环开始后从中心静脉持续泵注前列腺素E1，用量20ng/(kg.min)：对照组则在体外循环中、开放升主动脉后开始用前列腺素E1。两组病例在开放循环后常规加用多巴酚丁胺10～20μg/(kg.min)、硝酸甘油2～4μg/(kg.min)。对照组男6例，女4例；年龄15～48岁，心功能Ⅰ～Ⅱ级，平均肺动脉压9.00±1.74kPa，全肺阻力696.89±291.75dyn*m*cm。室间隔缺损(VSD)5例，动脉导管未闭(PDA)2例，室间隔缺损合并房间隔缺损(VSD+ASD)3例。实验组男女各5例，年龄7～41岁，心功能Ⅰ～Ⅱ级8例，平均肺动脉压9.00±1.74kPa，全肺阻力为627.73±285.08dyn*m*cm。室间隔缺损(VSD)5例，动脉导管未闭(PDA)2例，房间隔缺损(ASD)1例，室间隔缺损合并动脉导管未闭(VSD+PDA)2例。
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1.2 麻醉方法 两组麻醉方法相同。麻醉前肌注哌替啶1mg/kg、东莨菪碱0.08mg/kg、异丙嗪0.5mg/kg。麻醉诱导用安定0.2mg/kg，芬太尼10～15μg/kg，潘库溴胺0.15mg/kg。气管插管后接西门子900C型呼 吸机行机械通气，纯氧气吸入，潮气量10～12ml/kg，呼吸频率10～12次/min，呼吸比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压在4.00kPa左右。麻醉维持用芬太尼(30～50μg/kg)，间断吸入异氟醚，用维库溴胺维持肌松。体外循环中，阻断升主动脉时间对照组为66.0±17.9分钟，实验组为76.4±30.9分钟，辅助循环时间对照组121.7+42.0分钟，实验组为127.9±47.7分钟，两组均无死亡。
1.3 实验方法 手术前记录每个患者心导管报告：麻醉诱导前面罩吸氧(4～5l/min)，局麻后行桡动脉穿刺测压；麻醉诱导后从右颈内静脉穿刺置入4腔Swan-Ganz导管，于体外循环中，开放升主动脉后1、2、4、6小时，用热稀释法测心排出量(CO)。测量CO所用仪器为美国产Hmeopor2型多功能监护仪，每个时间点测3次变异系数<15%，取其平均值。用美国惠普M1165型多功能监护仪监测计算其他血流动力学指标。
, 百拇医药
2 结果
两组手术前心导管检查，以及手术中数据采集各时间点平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(PAP)、动脉压与肺动脉压之比(PP/PS)、心排血指数(CI)、全肺阻力指数(PVRI)、体循环阻力指数(SVRI)的情况见表1。
表1 两组血流动力学情况
MAP
(kPa)
PAP
(kPa)
PP/PS
CI
(L*min-1*m-2)
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PVRI
(dyn*m*cm-5
SVRI
(dyn*m*cm-5)
对照组
实验组
对照组
对照组
实验组
对照组
实验组
对照组
, 百拇医药
实验组
PO
PO
O1
O2
O2
O4
O4
O6
O6
9.20±0.09
9.47±0.93
9.34±1.97
, 百拇医药
11.47±1.59
10.54±1.12
9.78±1.59
8.85±2.95
9.51±1.04
8.94±3.46
9.00±1.74
8.94±2.21
6.20±1.59
6.77±3.11
6.11±2.22
7.11±2.51
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6.64±2.95
6.98±2.73
6.72±2.33
0.98±0.14
0.94±0.21
0.66±0.25
0.61±0.30
0.57±0.17
0.75±0.31
0.64±0.32
0.76±0.35
0.65±0.23
, http://www.100md.com
3.22±1.01
2.08±0.50
2.84±0.82
2.13±0.47
2.97±0.46
2.00±0.60
2.88±0.36
745.02±267.49
698.98±140.09
735.80±502.35
1471.50±919.12
, http://www.100md.com
845.90±505.17
1542.67±744.39
902.40±502.39
2034.00±115.97
1064.25±458.85
1418.80±134.87
2993.00±239.24
1713.20±420.74
2331.67±90.47
1963.00±214.86
2181.50±143.54
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1904.25±179.07
PO：麻醉诱导后 O1：开放升主动脉1小时 O2：开放升主动脉2小时 O4：开放升主动脉4小时 O6：开放升主动脉6小时 经t检验显著性分析可知：循环后各时间点的PP/PS较术前显著降低，P<0.01；PVRI和SVRI在体外循环后逐渐升高，开放升主动脉后6小时达到高峰；实验组PVRI在开放升主动脉后6小时显著低于对照组，P<0.01；实验组SVRI在开放升主动脉后2～4小时显著低于对照组，P<0.01；实验组的CI高于对照组，在开放升主动脉后4～6小时，两者有显著差异，P<0.05。
3 讨论
根据右心导管检查，全部病例肺动脉平均压>6.67kPa，均为重度肺动脉高压。先心病合并重度肺动脉高压围术期出现的肺动脉压力持续不降、低心排是术后早期死亡的主要原因。所以，围术期血流动力学的管理重点是降低肺动脉压、肺循环阻力，维护心功能。有学者做过前瞻性研究，多巴酚丁胺上升剂量为5、7.5、10μg/(kg*min)时，血压、心率仅有轻度影响，但CI明显升高，肺动脉压、肺毛压降低。因此，我们在围术期管理中选用多巴酚丁胺来维护心功能，不会加重肺动脉高压。
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术后降低肺动脉压、肺循环阻力是该类患者围术期管理的重点。我们采用前列腺素E1来降低肺动脉压。前列腺素E1是较理想血管扩张剂，主要在肺脏代谢，经过肺循环后80%被代谢，故前列腺素E1扩张肺动脉作用强于对体循环血管的作用。前列腺素E1在降低肺动脉压和肺阻力的同时，并不增加肺内分流，对体循环压力影响轻，两组体外循环后PVRI逐渐增加，其原因与体外循环后炎症反应对肺的损伤有关。实验组的PVRI显著低于对照组，而两组平均动脉压没有显著性差异，这说明体外循环开始就连续应用前列腺素E1更有利于改善肺循环。有文献报道，前列腺素E1通过增加白细胞浆内cAMP的含量抑制中性粒细胞和血管内皮细胞的粘附，抑制白细胞和血小板的聚集释放，减轻体外循环后炎性反应对肺血管的损伤。另外，前列腺素E1还具有直接肺保护的作用，体外循环后，由于实验组肺循环状况较对照组有明显的改善，同时又应用了正性肌力药，而使得实验组患者右心功能提高更明显，所以实验组心排指数显著高于对照组。
我们认为，在重度肺动脉高压的心脏畸形矫正手术中，体外循环开始应用前列腺素E1，心脏复跳后加用多巴酚丁胺，再配合硝酸甘油，其治疗效果比传统的开放升主动脉后应用前列腺素E1的方法更好。
(收稿日期：2000-10-30), 百拇医药
单位：金乡县人民医院 山东金乡 272200
关键词：
山东医药002412 在先天性心脏合并重度肺动脉高压患者的围术期，重点是降低肺动脉压、肺循环阻力，维护心功能，临床上多选用前列腺素E1。1998年9月～2000年3月，我们在手术中的不同时间开始应用前列腺素E1，并观察其对该类患者血流动力学的影响。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 随机选择20例由左向右分流的先心病患者，并根据前列腺素E1应用情况分成对照组10例和实验组10例。实验组体外循环开始后从中心静脉持续泵注前列腺素E1，用量20ng/(kg.min)：对照组则在体外循环中、开放升主动脉后开始用前列腺素E1。两组病例在开放循环后常规加用多巴酚丁胺10～20μg/(kg.min)、硝酸甘油2～4μg/(kg.min)。对照组男6例，女4例；年龄15～48岁，心功能Ⅰ～Ⅱ级，平均肺动脉压9.00±1.74kPa，全肺阻力696.89±291.75dyn*m*cm。室间隔缺损(VSD)5例，动脉导管未闭(PDA)2例，室间隔缺损合并房间隔缺损(VSD+ASD)3例。实验组男女各5例，年龄7～41岁，心功能Ⅰ～Ⅱ级8例，平均肺动脉压9.00±1.74kPa，全肺阻力为627.73±285.08dyn*m*cm。室间隔缺损(VSD)5例，动脉导管未闭(PDA)2例，房间隔缺损(ASD)1例，室间隔缺损合并动脉导管未闭(VSD+PDA)2例。
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1.2 麻醉方法 两组麻醉方法相同。麻醉前肌注哌替啶1mg/kg、东莨菪碱0.08mg/kg、异丙嗪0.5mg/kg。麻醉诱导用安定0.2mg/kg，芬太尼10～15μg/kg，潘库溴胺0.15mg/kg。气管插管后接西门子900C型呼 吸机行机械通气，纯氧气吸入，潮气量10～12ml/kg，呼吸频率10～12次/min，呼吸比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压在4.00kPa左右。麻醉维持用芬太尼(30～50μg/kg)，间断吸入异氟醚，用维库溴胺维持肌松。体外循环中，阻断升主动脉时间对照组为66.0±17.9分钟，实验组为76.4±30.9分钟，辅助循环时间对照组121.7+42.0分钟，实验组为127.9±47.7分钟，两组均无死亡。
1.3 实验方法 手术前记录每个患者心导管报告：麻醉诱导前面罩吸氧(4～5l/min)，局麻后行桡动脉穿刺测压；麻醉诱导后从右颈内静脉穿刺置入4腔Swan-Ganz导管，于体外循环中，开放升主动脉后1、2、4、6小时，用热稀释法测心排出量(CO)。测量CO所用仪器为美国产Hmeopor2型多功能监护仪，每个时间点测3次变异系数<15%，取其平均值。用美国惠普M1165型多功能监护仪监测计算其他血流动力学指标。
, 百拇医药
2 结果
两组手术前心导管检查，以及手术中数据采集各时间点平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(PAP)、动脉压与肺动脉压之比(PP/PS)、心排血指数(CI)、全肺阻力指数(PVRI)、体循环阻力指数(SVRI)的情况见表1。
表1 两组血流动力学情况
MAP
(kPa)
PAP
(kPa)
PP/PS
CI
(L*min-1*m-2)
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PVRI
(dyn*m*cm-5
SVRI
(dyn*m*cm-5)
对照组
实验组
对照组
对照组
实验组
对照组
实验组
对照组
, 百拇医药
实验组
PO
PO
O1
O2
O2
O4
O4
O6
O6
9.20±0.09
9.47±0.93
9.34±1.97
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11.47±1.59
10.54±1.12
9.78±1.59
8.85±2.95
9.51±1.04
8.94±3.46
9.00±1.74
8.94±2.21
6.20±1.59
6.77±3.11
6.11±2.22
7.11±2.51
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2.08±0.50
2.84±0.82
2.13±0.47
2.97±0.46
2.00±0.60
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1471.50±919.12
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845.90±505.17
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1963.00±214.86
2181.50±143.54
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1904.25±179.07
PO：麻醉诱导后 O1：开放升主动脉1小时 O2：开放升主动脉2小时 O4：开放升主动脉4小时 O6：开放升主动脉6小时 经t检验显著性分析可知：循环后各时间点的PP/PS较术前显著降低，P<0.01；PVRI和SVRI在体外循环后逐渐升高，开放升主动脉后6小时达到高峰；实验组PVRI在开放升主动脉后6小时显著低于对照组，P<0.01；实验组SVRI在开放升主动脉后2～4小时显著低于对照组，P<0.01；实验组的CI高于对照组，在开放升主动脉后4～6小时，两者有显著差异，P<0.05。
3 讨论
根据右心导管检查，全部病例肺动脉平均压>6.67kPa，均为重度肺动脉高压。先心病合并重度肺动脉高压围术期出现的肺动脉压力持续不降、低心排是术后早期死亡的主要原因。所以，围术期血流动力学的管理重点是降低肺动脉压、肺循环阻力，维护心功能。有学者做过前瞻性研究，多巴酚丁胺上升剂量为5、7.5、10μg/(kg*min)时，血压、心率仅有轻度影响，但CI明显升高，肺动脉压、肺毛压降低。因此，我们在围术期管理中选用多巴酚丁胺来维护心功能，不会加重肺动脉高压。
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术后降低肺动脉压、肺循环阻力是该类患者围术期管理的重点。我们采用前列腺素E1来降低肺动脉压。前列腺素E1是较理想血管扩张剂，主要在肺脏代谢，经过肺循环后80%被代谢，故前列腺素E1扩张肺动脉作用强于对体循环血管的作用。前列腺素E1在降低肺动脉压和肺阻力的同时，并不增加肺内分流，对体循环压力影响轻，两组体外循环后PVRI逐渐增加，其原因与体外循环后炎症反应对肺的损伤有关。实验组的PVRI显著低于对照组，而两组平均动脉压没有显著性差异，这说明体外循环开始就连续应用前列腺素E1更有利于改善肺循环。有文献报道，前列腺素E1通过增加白细胞浆内cAMP的含量抑制中性粒细胞和血管内皮细胞的粘附，抑制白细胞和血小板的聚集释放，减轻体外循环后炎性反应对肺血管的损伤。另外，前列腺素E1还具有直接肺保护的作用，体外循环后，由于实验组肺循环状况较对照组有明显的改善，同时又应用了正性肌力药，而使得实验组患者右心功能提高更明显，所以实验组心排指数显著高于对照组。
我们认为，在重度肺动脉高压的心脏畸形矫正手术中，体外循环开始应用前列腺素E1，心脏复跳后加用多巴酚丁胺，再配合硝酸甘油，其治疗效果比传统的开放升主动脉后应用前列腺素E1的方法更好。
(收稿日期：2000-10-30), 百拇医药