试论张锡纯对诊治气陷证的贡献
作者：方国伟
单位：浙江省金华县红十字会医院(321026)
关键词：
湖北中医杂志99zk01 近代名医张锡纯(1860—1933)，字寿甫，河北盐山人。自幼年起即涉学医书，青年为人诊病，积一生临床经验著成《医学衷中参西录》一书。其在辨证论治、选药制方上，注重实践，讲求疗效；在阐发医药理论上，有不少独特见解。“大气下陷”一证辨治即为其首次提出，于今指导临床，有着十分重要的意义。现作探讨如下，供同道参考。
1 精辨证
张氏认为“大气”即“宗气”。他在《医学衷中参西录》一书中曾多次指出这一点。他说：“至大气即宗气者，亦尝深考《内经》而得之。”经过研究，他又说：“是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。至大气下陷之说，《内经》虽无明文，而其理实亦寓于《内经》中。”并援引《灵枢。五色篇》来说明“大气”的重要性。经过临床多次分析，他得出导致大气下陷之证的原由是“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极下陷种种病因不同。”针对这些原由，他一针见血指出该证在临床所表现的特证：“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在倾刻。”“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全或参伍不调。”同时他也指出其兼证：“或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘”等等。为让同道明白此理，他不厌其详作进一步阐释：“肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气……而此气且能撑持全身，振作精神以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体盩懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减，若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人呼吸顿停，昏然罔觉。”“其满闷者，因呼吸不利而自觉满闷也；其怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无以附丽也；其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭藉也。其自汗者，大气既陷，外卫之气亦虚也。其不寐者，大气既陷，神魂无所依附也。小便不利者，三焦之气化不升则不降，上焦不能如雾，下焦即不能如渎也。”为避免误诊，他又举出与大气下陷相似的寒饮结胸证与喘证来加以分析。他说：“诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气者，寒饮结胸也；诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，惟觉短气者，大气下陷也。寒饮结胸短气，似觉有物压之；大气下陷短气，常觉上气与下气不相接续。”“喘证无论内伤外感，其剧者必然肩息，大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因喘者之吸气难；不肩息者，因大气下陷之呼气难也。”“且喘者之脉多数，或有浮滑之象，或尺弱寸强；大气下陷之脉与此成反比例。”
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张氏在辨此证时，除指出“气短不足以息”“努力呼吸”这二个特证之外，还特别强调脉诊的重要性。他说：“肺之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者，其常也，”“知其大气下陷，不能鼓脉外出，以成起伏之势也。”“诊其脉，两寸微弱，毫无轩起之象，知其胸中大气下陷也。”
“关”前为寸。《素问。脉要精微论》说“上附上，右外以候肺，”“左外以候心”。“上附上”是指寸口脉。脉沉主里，脉迟主寒。周学海在《读医笔记》中说：“脉迟者，血经未败而真气之力不能劲达，如行人路遥力倦而欲息也。”清。张登在《诊宗三昧》中说：“迟为阳气失职，胸中大气不能敷布之候。”从上面这些来看，张氏在临床辨证上，除吸取古人的菁华外，还有他独特的见解，其论言简意赅又切合实用，使人明白如临镜。
2 巧用药
对大气下陷之证，张氏根据其不同病因与兼证拟就四个基本方，分为“升陷汤”、“回阳升陷汤”、“理郁升陷汤”和“醒脾升陷汤”。四方皆以生黄芪为主药。对黄芪，《本经》言“补虚”，《别录》讲“补丈夫虚损……益气”，《日华子本草》说“助气”，《珍珠囊补遗药性赋》有“升气”之说。张氏博采众家学说，又根据自己多年临床经验提出黄芪“既善补气，又善升气”，在升陷汤中，以生黄芪大补肺气，佐以升、柴升举下陷之气，借桔梗“载诸药之力上达胸中”，加苦寒之知母以制黄芪之温，以防久服致热。此方药少而精，以升举肺气为主。在其它三方中，除黄芪外，再据不同的病因与兼证配药。如回阳升陷汤方针对心肺阳虚者，配当归补血载气上行，桂枝、干姜温经通阳祛却里寒，使阳旺身热气升力回。在理郁升陷汤中，针对气分郁结，经络湮淤者，配柴胡疏肝解郁，乳、没活血化瘀，当归身补血，知母滋阴润燥，桂枝和营，诸药并用使气升郁解、瘀化症除身健。在醒脾升陷汤中，针对脾气虚极下陷，小便不禁，用黄芪、白术、甘草以升补脾气，用黄芪同寄生、续断以升补肝气，更用龙骨、牡蛎、萸肉、荜?以固涩小肠，使脾气旺，肝气足，小肠固而小水顺。
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3 善变化
张氏在辨证施治上不拘泥于古说，临证变化多有奇招。在大气下陷诸证中，如“气分虚极下陷者，酌加人参数钱或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散”，“若大气下陷过甚至少腹下坠，更作疼者，宜将升麻改用钱半或倍作二钱”。人参能大补元气，益肺脾之气自不待言，然萸肉之“敛气”却是他在原有功效上的引申发明。在防气陷将脱之际加入该药，对疾病的预后无疑是关键的一着。再如“心中发凉，小腹下坠作疼”时，升麻加倍，去寒性之知母，加热性之干姜；当气陷甚“连连喘息数口，始觉气息稍续”之时，加大黄芪用量至一两；遇“胸中烦热”之象，加玄参、天冬、麦冬滋阴润燥而除热；在喘证而又大气下陷之时，他不用升、柴、桔梗之升药提之，而改用一味桂枝，这又是他在继承经方基础上的一个发明。他说：“惟桂枝性本条达，能引脏气之真气上行，而又善降逆气。”在治吐血兼大气下陷时，加龙骨、牡砺、生地。取龙牡收涩之性，生地凉血养阴，一以止升气药之动血，二为防血脱气无所归附，使陷者更陷。小便不利之证，多由膀胱湿热所致，然张氏匠心独运，从一痰中带血、小便不利之患者中，“见其由卧起坐，因稍费力，连连喘息十余口，呼吸始顺”，悟出为气陷所致。为防升气药太过致血证复发，倍入知母滋润，更加玄参助之，再入木通二钱以利水道，一剂即通。如此类者，不胜枚举。
综上所述，张氏对“气陷证”的论述值得我们借鉴、师法和研究。, http://www.100md.com
单位：浙江省金华县红十字会医院(321026)
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湖北中医杂志99zk01 近代名医张锡纯(1860—1933)，字寿甫，河北盐山人。自幼年起即涉学医书，青年为人诊病，积一生临床经验著成《医学衷中参西录》一书。其在辨证论治、选药制方上，注重实践，讲求疗效；在阐发医药理论上，有不少独特见解。“大气下陷”一证辨治即为其首次提出，于今指导临床，有着十分重要的意义。现作探讨如下，供同道参考。
1 精辨证
张氏认为“大气”即“宗气”。他在《医学衷中参西录》一书中曾多次指出这一点。他说：“至大气即宗气者，亦尝深考《内经》而得之。”经过研究，他又说：“是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。至大气下陷之说，《内经》虽无明文，而其理实亦寓于《内经》中。”并援引《灵枢。五色篇》来说明“大气”的重要性。经过临床多次分析，他得出导致大气下陷之证的原由是“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极下陷种种病因不同。”针对这些原由，他一针见血指出该证在临床所表现的特证：“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在倾刻。”“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全或参伍不调。”同时他也指出其兼证：“或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘”等等。为让同道明白此理，他不厌其详作进一步阐释：“肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气……而此气且能撑持全身，振作精神以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体盩懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减，若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人呼吸顿停，昏然罔觉。”“其满闷者，因呼吸不利而自觉满闷也；其怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无以附丽也；其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭藉也。其自汗者，大气既陷，外卫之气亦虚也。其不寐者，大气既陷，神魂无所依附也。小便不利者，三焦之气化不升则不降，上焦不能如雾，下焦即不能如渎也。”为避免误诊，他又举出与大气下陷相似的寒饮结胸证与喘证来加以分析。他说：“诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气者，寒饮结胸也；诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，惟觉短气者，大气下陷也。寒饮结胸短气，似觉有物压之；大气下陷短气，常觉上气与下气不相接续。”“喘证无论内伤外感，其剧者必然肩息，大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因喘者之吸气难；不肩息者，因大气下陷之呼气难也。”“且喘者之脉多数，或有浮滑之象，或尺弱寸强；大气下陷之脉与此成反比例。”
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张氏在辨此证时，除指出“气短不足以息”“努力呼吸”这二个特证之外，还特别强调脉诊的重要性。他说：“肺之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者，其常也，”“知其大气下陷，不能鼓脉外出，以成起伏之势也。”“诊其脉，两寸微弱，毫无轩起之象，知其胸中大气下陷也。”
“关”前为寸。《素问。脉要精微论》说“上附上，右外以候肺，”“左外以候心”。“上附上”是指寸口脉。脉沉主里，脉迟主寒。周学海在《读医笔记》中说：“脉迟者，血经未败而真气之力不能劲达，如行人路遥力倦而欲息也。”清。张登在《诊宗三昧》中说：“迟为阳气失职，胸中大气不能敷布之候。”从上面这些来看，张氏在临床辨证上，除吸取古人的菁华外，还有他独特的见解，其论言简意赅又切合实用，使人明白如临镜。
2 巧用药
对大气下陷之证，张氏根据其不同病因与兼证拟就四个基本方，分为“升陷汤”、“回阳升陷汤”、“理郁升陷汤”和“醒脾升陷汤”。四方皆以生黄芪为主药。对黄芪，《本经》言“补虚”，《别录》讲“补丈夫虚损……益气”，《日华子本草》说“助气”，《珍珠囊补遗药性赋》有“升气”之说。张氏博采众家学说，又根据自己多年临床经验提出黄芪“既善补气，又善升气”，在升陷汤中，以生黄芪大补肺气，佐以升、柴升举下陷之气，借桔梗“载诸药之力上达胸中”，加苦寒之知母以制黄芪之温，以防久服致热。此方药少而精，以升举肺气为主。在其它三方中，除黄芪外，再据不同的病因与兼证配药。如回阳升陷汤方针对心肺阳虚者，配当归补血载气上行，桂枝、干姜温经通阳祛却里寒，使阳旺身热气升力回。在理郁升陷汤中，针对气分郁结，经络湮淤者，配柴胡疏肝解郁，乳、没活血化瘀，当归身补血，知母滋阴润燥，桂枝和营，诸药并用使气升郁解、瘀化症除身健。在醒脾升陷汤中，针对脾气虚极下陷，小便不禁，用黄芪、白术、甘草以升补脾气，用黄芪同寄生、续断以升补肝气，更用龙骨、牡蛎、萸肉、荜?以固涩小肠，使脾气旺，肝气足，小肠固而小水顺。
, 百拇医药
3 善变化
张氏在辨证施治上不拘泥于古说，临证变化多有奇招。在大气下陷诸证中，如“气分虚极下陷者，酌加人参数钱或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散”，“若大气下陷过甚至少腹下坠，更作疼者，宜将升麻改用钱半或倍作二钱”。人参能大补元气，益肺脾之气自不待言，然萸肉之“敛气”却是他在原有功效上的引申发明。在防气陷将脱之际加入该药，对疾病的预后无疑是关键的一着。再如“心中发凉，小腹下坠作疼”时，升麻加倍，去寒性之知母，加热性之干姜；当气陷甚“连连喘息数口，始觉气息稍续”之时，加大黄芪用量至一两；遇“胸中烦热”之象，加玄参、天冬、麦冬滋阴润燥而除热；在喘证而又大气下陷之时，他不用升、柴、桔梗之升药提之，而改用一味桂枝，这又是他在继承经方基础上的一个发明。他说：“惟桂枝性本条达，能引脏气之真气上行，而又善降逆气。”在治吐血兼大气下陷时，加龙骨、牡砺、生地。取龙牡收涩之性，生地凉血养阴，一以止升气药之动血，二为防血脱气无所归附，使陷者更陷。小便不利之证，多由膀胱湿热所致，然张氏匠心独运，从一痰中带血、小便不利之患者中，“见其由卧起坐，因稍费力，连连喘息十余口，呼吸始顺”，悟出为气陷所致。为防升气药太过致血证复发，倍入知母滋润，更加玄参助之，再入木通二钱以利水道，一剂即通。如此类者，不胜枚举。
综上所述，张氏对“气陷证”的论述值得我们借鉴、师法和研究。, http://www.100md.com