经角膜小梁切除术治疗新生血管性青光眼(附30例报告)
作者：王照祥 孟凡刚 李玉华 马建华 赵蓬勃
单位：临邑县人民医院 山东临邑251500
关键词：
山东医药001916 迄今为止，小梁切除术仍是治疗青光眼最常用的术式。但对新生血管性青光眼，常规小梁切除术后常因结膜下和结膜瘢痕增生或通道阻塞导致手术失败。为提高手术疗效，我们对常规小梁切除术进行了改进，并用于30例(30眼)患者，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选择1997年11月至1999年10月我院收治的新生血管性青光眼患者30例(30眼)，其中男24例(24眼)、女6例(6眼)，年龄24～50岁。视网膜中央静脉阻塞18例(18眼)，糖尿病性视网膜病变1例(1眼)，绝对期青光眼11例(11眼)。视力2眼为光感，28眼为无光感。患 者均表现为在原来视力丧失的基础上出现患侧眼痛、头痛、恶心呕吐。眼部检查眼压均大于4.655kPa，角膜雾状水肿，虹膜面布满新生血管，瞳孔散大固定。
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1.2 手术方法 于局麻下施术。①解剖板层角膜瓣：选择浅层巩膜血管相对较少的鼻上或颞上象限，以钻石刀或蓝宝石刀于该象限的周边部角膜做一梯形板层角膜瓣，瓣厚约1/3角膜厚度；梯形基底长3mm，向心侧边长2mm、高1.5mm。板层角膜瓣制作完毕后将角膜瓣 向后翻转于角膜缘。②解剖巩膜内袋：以铲形刀自角膜缘部板层角膜瓣的基底向巩膜侧做板层分离，直至结膜止端后2mm，做成3mm宽的巩膜基质内袋状间隙。③潜形切除浅层巩膜基质：将皮下针头的斜尖呈90°折弯，使其成为一特殊冲洗刀。将针尖伸至巩膜基质内袋的顶端，在冲洗的同时旋转针形冲洗刀。刀尖划破板层巩膜，并进入结膜下间隙。推动冲洗针管，注入平衡盐水，使结膜下充满盐水。轻微向两侧运动刀尖，扩大切口达2～3mm宽，以显微剪子伸入剪除约1mm×1mm的后唇浅层巩膜，完成从结膜下间隙至巩膜内袋的通道外口。④切除深层角膜缘组织：将角膜瓣向巩膜侧翻转，以钻石刀或蓝宝石刀于深层角膜缘的中央做2mm长的切口，并向巩膜侧各作1mm放射状切开，用小梁剪剪除1mm×2mm的小梁组织。⑤周边虹膜切除：将上方虹膜拉出，切除周边虹膜。⑥复位和缝合角膜瓣：复位角膜瓣，以10-0进口尼龙线紧密缝合角膜瓣的2个角及2个基底部，将线结 转入角膜基质内。⑦术毕，于结膜下注射庆大霉素2万U与地塞米松2mg。
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2 结果
术后第2天均见弥散滤过泡。术后1周滤过泡范围超过1个象限29眼，仅1眼小于1个象 限。长期随访，29眼可见功能性滤过泡，仅1眼功能性滤过泡不明显。术后观察眼压3～24个月，29眼均小于2.394kPa，仅1眼为3.192kPa，经用0.5%噻吗心安滴眼液每日2次，眼压控制在2.66kPa以下。术后第2天始，30眼虹膜面新生血管充血较术前明显减轻；术后1周29眼充血消失，1眼仍可见少量新生血管充血。2例术中于冲洗刀尖穿过浅层巩膜进入结膜下间隙时出现浅层巩膜出血，用生理盐水冲洗及小棉球压迫后出血停止，未影响手术。16例手术中切除周边虹膜后有少量血液进入前房，均 于术后3～5天吸收。
3 讨论
新生血管性青光眼临床上治疗棘手。其药物治疗无效，手术则易引起出血、炎症反应、组织增生和瘢痕化、滤过道阻塞等并发症。新生血管性青光眼可由30余种眼部及全身血管性疾患或其他疾病引起，如视网膜中央静脉或分支静脉阻塞、糖尿病性眼底病变、视网膜中央动脉阻塞、外伤、肿瘤、绝对期青光眼等。多数学者认为，其发病机制是视网膜缺血、缺氧等诱发产生血管增生因子，而血管增生因子进入玻璃体后可随房水运动向前播散，导致瞳孔缘部、虹膜表面、虹膜根部及前房角的新生血管形成。纤维血管膜收缩使房角变性、粘连，导致房水流出障碍，眼压持续升高。
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对晚期新生血管性青光眼，传统的治疗为常规结膜切口滤过性手术。但该术术后结膜下及结膜切口可有广泛瘢痕形成，成功率非常低。有人采用睫状体冷冻术，但术前很难确定所需冷冻量，冷冻量过少眼压不降，过多又导致眼球萎缩。常规滤过性手术术中或术后应用抗代谢药物虽然能使手术成功率提高，但仍然不能阻止术区组织的瘢痕化，因而功能性滤过泡难以形成。近年来，有人采用人工引流植入物手术治疗新生血管性青光眼，取得了一定效果，但该类植入物均需进口，价格较贵，且手术技巧要求高，亦存在内口堵塞的问题，故其应用受到限制。目前公认治疗新生血管性青光眼较有效的方法是先行全视网膜光凝，待1～2周虹膜新生血管消退后，再行辅助应用丝裂霉素C的小梁切除术。但晚期新生血管性青光眼眼压较难控制，且绝大部分屈光间质明显混浊，无法行视网膜光凝术；加之丝裂霉素C的应用可造成角膜上皮缺损、伤口愈合不良、伤口渗漏、持续性低眼压、眼内炎等严重并发症，因此此联合手术的应用也受到限制。
经角膜小梁切除术的特点是经角膜入路而不作常规的结膜切口，可极大地减少对结膜的创伤刺激，术后结膜瘢痕形成不明显，滤过泡形成快而弥散，眼压控制好，手术成功率高。我们认为，操作中角膜切口的制作是关键，钻石刀或蓝宝石刀做切口既整齐，又迅速。术中应使角膜切口深浅适中，以1/3角膜厚度最佳，切口太浅易致角膜瓣卷曲、撕裂；太深则巩膜内袋尚未制作完成即出现角膜或巩膜深层切开，导致手术失败。角膜瓣的两角及两个基底部应严密缝合；线结转入角膜基质内，可使创口部位角膜比较平坦，6周拆线后对手术效果无影响。
综上所述，经角膜小梁切除术治疗新生血管性青光眼不仅疗效好，并发症少；且适应症广，可用于各种原因所致的新生血管性青光眼，为新生血管性青光眼提供了一种新的治疗方法，具有较大的推广应用价值。
(2000-07-18收稿), 百拇医药
单位：临邑县人民医院 山东临邑251500
关键词：
山东医药001916 迄今为止，小梁切除术仍是治疗青光眼最常用的术式。但对新生血管性青光眼，常规小梁切除术后常因结膜下和结膜瘢痕增生或通道阻塞导致手术失败。为提高手术疗效，我们对常规小梁切除术进行了改进，并用于30例(30眼)患者，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选择1997年11月至1999年10月我院收治的新生血管性青光眼患者30例(30眼)，其中男24例(24眼)、女6例(6眼)，年龄24～50岁。视网膜中央静脉阻塞18例(18眼)，糖尿病性视网膜病变1例(1眼)，绝对期青光眼11例(11眼)。视力2眼为光感，28眼为无光感。患 者均表现为在原来视力丧失的基础上出现患侧眼痛、头痛、恶心呕吐。眼部检查眼压均大于4.655kPa，角膜雾状水肿，虹膜面布满新生血管，瞳孔散大固定。
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1.2 手术方法 于局麻下施术。①解剖板层角膜瓣：选择浅层巩膜血管相对较少的鼻上或颞上象限，以钻石刀或蓝宝石刀于该象限的周边部角膜做一梯形板层角膜瓣，瓣厚约1/3角膜厚度；梯形基底长3mm，向心侧边长2mm、高1.5mm。板层角膜瓣制作完毕后将角膜瓣 向后翻转于角膜缘。②解剖巩膜内袋：以铲形刀自角膜缘部板层角膜瓣的基底向巩膜侧做板层分离，直至结膜止端后2mm，做成3mm宽的巩膜基质内袋状间隙。③潜形切除浅层巩膜基质：将皮下针头的斜尖呈90°折弯，使其成为一特殊冲洗刀。将针尖伸至巩膜基质内袋的顶端，在冲洗的同时旋转针形冲洗刀。刀尖划破板层巩膜，并进入结膜下间隙。推动冲洗针管，注入平衡盐水，使结膜下充满盐水。轻微向两侧运动刀尖，扩大切口达2～3mm宽，以显微剪子伸入剪除约1mm×1mm的后唇浅层巩膜，完成从结膜下间隙至巩膜内袋的通道外口。④切除深层角膜缘组织：将角膜瓣向巩膜侧翻转，以钻石刀或蓝宝石刀于深层角膜缘的中央做2mm长的切口，并向巩膜侧各作1mm放射状切开，用小梁剪剪除1mm×2mm的小梁组织。⑤周边虹膜切除：将上方虹膜拉出，切除周边虹膜。⑥复位和缝合角膜瓣：复位角膜瓣，以10-0进口尼龙线紧密缝合角膜瓣的2个角及2个基底部，将线结 转入角膜基质内。⑦术毕，于结膜下注射庆大霉素2万U与地塞米松2mg。
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2 结果
术后第2天均见弥散滤过泡。术后1周滤过泡范围超过1个象限29眼，仅1眼小于1个象 限。长期随访，29眼可见功能性滤过泡，仅1眼功能性滤过泡不明显。术后观察眼压3～24个月，29眼均小于2.394kPa，仅1眼为3.192kPa，经用0.5%噻吗心安滴眼液每日2次，眼压控制在2.66kPa以下。术后第2天始，30眼虹膜面新生血管充血较术前明显减轻；术后1周29眼充血消失，1眼仍可见少量新生血管充血。2例术中于冲洗刀尖穿过浅层巩膜进入结膜下间隙时出现浅层巩膜出血，用生理盐水冲洗及小棉球压迫后出血停止，未影响手术。16例手术中切除周边虹膜后有少量血液进入前房，均 于术后3～5天吸收。
3 讨论
新生血管性青光眼临床上治疗棘手。其药物治疗无效，手术则易引起出血、炎症反应、组织增生和瘢痕化、滤过道阻塞等并发症。新生血管性青光眼可由30余种眼部及全身血管性疾患或其他疾病引起，如视网膜中央静脉或分支静脉阻塞、糖尿病性眼底病变、视网膜中央动脉阻塞、外伤、肿瘤、绝对期青光眼等。多数学者认为，其发病机制是视网膜缺血、缺氧等诱发产生血管增生因子，而血管增生因子进入玻璃体后可随房水运动向前播散，导致瞳孔缘部、虹膜表面、虹膜根部及前房角的新生血管形成。纤维血管膜收缩使房角变性、粘连，导致房水流出障碍，眼压持续升高。
, http://www.100md.com
对晚期新生血管性青光眼，传统的治疗为常规结膜切口滤过性手术。但该术术后结膜下及结膜切口可有广泛瘢痕形成，成功率非常低。有人采用睫状体冷冻术，但术前很难确定所需冷冻量，冷冻量过少眼压不降，过多又导致眼球萎缩。常规滤过性手术术中或术后应用抗代谢药物虽然能使手术成功率提高，但仍然不能阻止术区组织的瘢痕化，因而功能性滤过泡难以形成。近年来，有人采用人工引流植入物手术治疗新生血管性青光眼，取得了一定效果，但该类植入物均需进口，价格较贵，且手术技巧要求高，亦存在内口堵塞的问题，故其应用受到限制。目前公认治疗新生血管性青光眼较有效的方法是先行全视网膜光凝，待1～2周虹膜新生血管消退后，再行辅助应用丝裂霉素C的小梁切除术。但晚期新生血管性青光眼眼压较难控制，且绝大部分屈光间质明显混浊，无法行视网膜光凝术；加之丝裂霉素C的应用可造成角膜上皮缺损、伤口愈合不良、伤口渗漏、持续性低眼压、眼内炎等严重并发症，因此此联合手术的应用也受到限制。
经角膜小梁切除术的特点是经角膜入路而不作常规的结膜切口，可极大地减少对结膜的创伤刺激，术后结膜瘢痕形成不明显，滤过泡形成快而弥散，眼压控制好，手术成功率高。我们认为，操作中角膜切口的制作是关键，钻石刀或蓝宝石刀做切口既整齐，又迅速。术中应使角膜切口深浅适中，以1/3角膜厚度最佳，切口太浅易致角膜瓣卷曲、撕裂；太深则巩膜内袋尚未制作完成即出现角膜或巩膜深层切开，导致手术失败。角膜瓣的两角及两个基底部应严密缝合；线结转入角膜基质内，可使创口部位角膜比较平坦，6周拆线后对手术效果无影响。
综上所述，经角膜小梁切除术治疗新生血管性青光眼不仅疗效好，并发症少；且适应症广，可用于各种原因所致的新生血管性青光眼，为新生血管性青光眼提供了一种新的治疗方法，具有较大的推广应用价值。
(2000-07-18收稿), 百拇医药