呼吸道真菌感染
作者：杨艳平
单位：济南市中心医院 250013
关键词：
山东医药001941 大量文献报道，60年代以来，系统性真菌感染的发病率逐年上升，而肺脏是真菌感染最常见的部位。来自呼吸道标本真菌的统计分析数字显示，真菌分离率达59.7%，且仍有上升趋势。由于呼吸道真菌感染的临床表现和影像学缺乏特异性，病原学实验室检查又没有满意的指标，故给真菌性呼吸道感染的早期诊断、及时治疗带来了困难，造成了该病的高病死率。目前，以继发性支气管肺真菌感染为主的系统性真菌病的早期诊断和治疗已成为亟待解决的问题。
导致人类发病的真菌有致病性真菌(真性致病菌)和条件致病性真菌。前者主要是指组织胞浆菌、球孢子菌及皮炎芽生菌等，主要引起外源性感染，无论正常人群还是患者，只要接种一定的量就会发病；感染多呈地区性流行，主要在南北美洲。后者存在于外界环境中，人体的某些部位(皮肤、口咽、消化道、阴道)也有寄生，主要是指念珠菌属、隐球菌、毛霉菌、放线菌、奴卡氏菌等，一般对正常人群不致病，但在某些诱发因素存在的情况下可引起感染，多为内源性、继发性感染。由条件致病菌引起的系统性真菌病占目前深部真菌感染的绝大部分。常见真菌感染的诱发因素(也称危险因素、有关因素)为免疫抑制性治疗、免疫抑制性疾病、长期使用广谱抗生素、体内留置导管、免疫功能低下、糖尿病、长期住ICU、严重创伤及烧伤、大手术、肠道外营养、血液透析等。具备诱发因素的人群被称为真菌感染的高危人群。
, http://www.100md.com
1 诊断
呼吸道真菌感染的诊断是一个世界性的难题，目前尚没有既准确、简便、无创伤，又能早期确诊的方法。临床确诊主要依靠临床表现和分析实验室检查结果。临床标本中检出真菌的意义为：①检出真性致病菌(如组织胞浆菌、球孢子菌或新生隐球菌)有诊断价值。②检出白色念珠菌及其它念珠菌对无菌性标本(血液、胸水、活检标本)有意义；痰涂片见到大量菌丝或高危患者连续3次半定量培养均达感染菌的标准且为同一菌种时，尤其同时在身体其它部位检出真菌，应认为是有意义的。口、咽喉、皮肤、尿(刚插入导尿管导出的新鲜尿液除外)镜检见到大量菌丝应视为有意义。③检出烟曲霉菌可能有意义。④高危患者同时在两个部位、两次以上找到真菌时应考虑可能有系统性真菌感染。
2 预防和治疗
呼吸道真菌感染一经确诊，应立即开始正规、系统的抗真菌治疗。常用的抗真菌药物、抗菌谱和用法可参阅有关专业书籍，现仅就真菌感染的预防及用药进行讨论。
, 百拇医药
预防性措施、预防性用药和预防性治疗是有区别的。预防性治疗是指给某种特定患者进行系统的抗真菌治疗，这种患者如果不进行预防性治疗，在原发病的治疗过程当中势必要发生真菌感染。对此，国际上认识比较统一的有严重粒细胞缺少、器官(心脏、骨髓、肝脏)移植。预防性措施是为了防止发生真菌感染而采取的措施，如合理使用抗生素、防止交叉感染等。而预防性用药则是指除了上述提到的需要系统的抗真菌预防性治疗患者外，对于真菌感染的高危患者预防性使用抗真菌药物，至于选用何种药物、预防对象、投药时间和疗程等尚无统一规定，基本上处于经验性使用状态。
抗真菌的预防性措施包括加强支持疗法，尽可能的祛除诱发因素，合理使用抗生素、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂，工作人员洗手，保证器械消毒及保证住院环境卫生，进行真菌检测，对重症患者治疗过程中注意保护胃肠粘膜屏障。
大量文献报道，在真菌感染的高危 人群中，当某种诱发因素长期存在时，发生肺真菌病的可能性大大增加。呼吸科常见的诱因为慢性支气管肺疾患，尤其是高龄患者长期使用抗生素、需长期应用肾上腺皮质激素及肺癌患者的化疗等。鉴于肺真菌病诊断困难、病死率高，对本病的高危患者有必要预防性使用抗真菌药物。尽管这样做有可能使部分患者承担不必要的治疗，但如片面强调确诊后再开始治疗，就会使许多患者错过早期治疗的机会而使病情不可逆转；此外，部分危重症患者拒绝采取侵入性的方式获取标本，而宁愿接受经验性治疗。
, 百拇医药
开始预防性用药的时机是一个有争议和值得探讨的问题。笔者认为，对于高危患者，诱发因素暂时不能祛除，规范操作的痰培养真菌由阴性变为阳性，同时临床上考虑可能有真菌感染的可能时，应开始经验性用药。呼吸道继发性真菌感染的病原菌多由口咽、食道粘膜入侵，发生定植和感染。对于有口咽部真菌病的患者，应采取积极措施处理口咽部感染，口腔含漱液培养阴性后再做痰真菌检查，如仍然阳性，应开始经验性用药。也就是说，患者具有高危因素，临床有真菌感染征象及真菌定植的证据时，应开始经验性用药。
近年来，继发性真菌感染的菌群发生了变化。资料显示，我院真菌感染的菌种以念珠菌为主，其中白色念珠菌占42.3%，假热带念珠菌占36%，热带念珠菌占12%，光滑念珠菌占9.6%，另有少数克柔氏念珠菌。此与其他学者报告的数据接近，唯未检到曲霉菌。由此可以看出，预防性治疗主要是针对白色念珠菌和假热带念珠菌。可给大扶康0.1g，每日1次，用7天；感染指征较明显时，可给150～200mg/d，14天。热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔氏念珠菌等多对大扶康不敏感，可给予二性霉素B；疑似曲霉菌感染时亦应首选二性霉素B。黄精是具有广谱抗菌作用的中药，价格低廉，毒副作用小，可作为口腔及消化道真菌感染的预防性用药。
口咽部是真菌入侵的门户，加强危重患者的口腔护理可有效地降低呼吸道真菌感染的发生率。方法为5%苏打水口腔护理，制霉菌素片+碘甘油涂抹口腔，3%双氧水漱口，黄精水煎剂漱口等。
值得注意的是，大扶康可使敏感菌受抑制,耐药菌生长成为优势菌，给下一步的治疗带来困难。
针对高危人群的预防性措施和预防性用药的效果是肯定的。有资料显示，应用预防性措施和药物后，真菌感染率为4%，而安慰剂组高达28%。笔者观察了一组患者于应用抗真菌药物前后痰真菌的检出率，应用黄精组由20.6%降至6.9%，大扶康组由35%降至8.3%，制霉菌素组由21.4%降至10.7%，效果是满意的。, 百拇医药
单位：济南市中心医院 250013
关键词：
山东医药001941 大量文献报道，60年代以来，系统性真菌感染的发病率逐年上升，而肺脏是真菌感染最常见的部位。来自呼吸道标本真菌的统计分析数字显示，真菌分离率达59.7%，且仍有上升趋势。由于呼吸道真菌感染的临床表现和影像学缺乏特异性，病原学实验室检查又没有满意的指标，故给真菌性呼吸道感染的早期诊断、及时治疗带来了困难，造成了该病的高病死率。目前，以继发性支气管肺真菌感染为主的系统性真菌病的早期诊断和治疗已成为亟待解决的问题。
导致人类发病的真菌有致病性真菌(真性致病菌)和条件致病性真菌。前者主要是指组织胞浆菌、球孢子菌及皮炎芽生菌等，主要引起外源性感染，无论正常人群还是患者，只要接种一定的量就会发病；感染多呈地区性流行，主要在南北美洲。后者存在于外界环境中，人体的某些部位(皮肤、口咽、消化道、阴道)也有寄生，主要是指念珠菌属、隐球菌、毛霉菌、放线菌、奴卡氏菌等，一般对正常人群不致病，但在某些诱发因素存在的情况下可引起感染，多为内源性、继发性感染。由条件致病菌引起的系统性真菌病占目前深部真菌感染的绝大部分。常见真菌感染的诱发因素(也称危险因素、有关因素)为免疫抑制性治疗、免疫抑制性疾病、长期使用广谱抗生素、体内留置导管、免疫功能低下、糖尿病、长期住ICU、严重创伤及烧伤、大手术、肠道外营养、血液透析等。具备诱发因素的人群被称为真菌感染的高危人群。
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1 诊断
呼吸道真菌感染的诊断是一个世界性的难题，目前尚没有既准确、简便、无创伤，又能早期确诊的方法。临床确诊主要依靠临床表现和分析实验室检查结果。临床标本中检出真菌的意义为：①检出真性致病菌(如组织胞浆菌、球孢子菌或新生隐球菌)有诊断价值。②检出白色念珠菌及其它念珠菌对无菌性标本(血液、胸水、活检标本)有意义；痰涂片见到大量菌丝或高危患者连续3次半定量培养均达感染菌的标准且为同一菌种时，尤其同时在身体其它部位检出真菌，应认为是有意义的。口、咽喉、皮肤、尿(刚插入导尿管导出的新鲜尿液除外)镜检见到大量菌丝应视为有意义。③检出烟曲霉菌可能有意义。④高危患者同时在两个部位、两次以上找到真菌时应考虑可能有系统性真菌感染。
2 预防和治疗
呼吸道真菌感染一经确诊，应立即开始正规、系统的抗真菌治疗。常用的抗真菌药物、抗菌谱和用法可参阅有关专业书籍，现仅就真菌感染的预防及用药进行讨论。
, 百拇医药
预防性措施、预防性用药和预防性治疗是有区别的。预防性治疗是指给某种特定患者进行系统的抗真菌治疗，这种患者如果不进行预防性治疗，在原发病的治疗过程当中势必要发生真菌感染。对此，国际上认识比较统一的有严重粒细胞缺少、器官(心脏、骨髓、肝脏)移植。预防性措施是为了防止发生真菌感染而采取的措施，如合理使用抗生素、防止交叉感染等。而预防性用药则是指除了上述提到的需要系统的抗真菌预防性治疗患者外，对于真菌感染的高危患者预防性使用抗真菌药物，至于选用何种药物、预防对象、投药时间和疗程等尚无统一规定，基本上处于经验性使用状态。
抗真菌的预防性措施包括加强支持疗法，尽可能的祛除诱发因素，合理使用抗生素、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂，工作人员洗手，保证器械消毒及保证住院环境卫生，进行真菌检测，对重症患者治疗过程中注意保护胃肠粘膜屏障。
大量文献报道，在真菌感染的高危 人群中，当某种诱发因素长期存在时，发生肺真菌病的可能性大大增加。呼吸科常见的诱因为慢性支气管肺疾患，尤其是高龄患者长期使用抗生素、需长期应用肾上腺皮质激素及肺癌患者的化疗等。鉴于肺真菌病诊断困难、病死率高，对本病的高危患者有必要预防性使用抗真菌药物。尽管这样做有可能使部分患者承担不必要的治疗，但如片面强调确诊后再开始治疗，就会使许多患者错过早期治疗的机会而使病情不可逆转；此外，部分危重症患者拒绝采取侵入性的方式获取标本，而宁愿接受经验性治疗。
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开始预防性用药的时机是一个有争议和值得探讨的问题。笔者认为，对于高危患者，诱发因素暂时不能祛除，规范操作的痰培养真菌由阴性变为阳性，同时临床上考虑可能有真菌感染的可能时，应开始经验性用药。呼吸道继发性真菌感染的病原菌多由口咽、食道粘膜入侵，发生定植和感染。对于有口咽部真菌病的患者，应采取积极措施处理口咽部感染，口腔含漱液培养阴性后再做痰真菌检查，如仍然阳性，应开始经验性用药。也就是说，患者具有高危因素，临床有真菌感染征象及真菌定植的证据时，应开始经验性用药。
近年来，继发性真菌感染的菌群发生了变化。资料显示，我院真菌感染的菌种以念珠菌为主，其中白色念珠菌占42.3%，假热带念珠菌占36%，热带念珠菌占12%，光滑念珠菌占9.6%，另有少数克柔氏念珠菌。此与其他学者报告的数据接近，唯未检到曲霉菌。由此可以看出，预防性治疗主要是针对白色念珠菌和假热带念珠菌。可给大扶康0.1g，每日1次，用7天；感染指征较明显时，可给150～200mg/d，14天。热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔氏念珠菌等多对大扶康不敏感，可给予二性霉素B；疑似曲霉菌感染时亦应首选二性霉素B。黄精是具有广谱抗菌作用的中药，价格低廉，毒副作用小，可作为口腔及消化道真菌感染的预防性用药。
口咽部是真菌入侵的门户，加强危重患者的口腔护理可有效地降低呼吸道真菌感染的发生率。方法为5%苏打水口腔护理，制霉菌素片+碘甘油涂抹口腔，3%双氧水漱口，黄精水煎剂漱口等。
值得注意的是，大扶康可使敏感菌受抑制,耐药菌生长成为优势菌，给下一步的治疗带来困难。
针对高危人群的预防性措施和预防性用药的效果是肯定的。有资料显示，应用预防性措施和药物后，真菌感染率为4%，而安慰剂组高达28%。笔者观察了一组患者于应用抗真菌药物前后痰真菌的检出率，应用黄精组由20.6%降至6.9%，大扶康组由35%降至8.3%，制霉菌素组由21.4%降至10.7%，效果是满意的。, 百拇医药