急性心肌梗塞时急诊经皮冠状动脉腔内成形术远期疗效研究
作者：侯玉清 黄铮 刘伊丽 贾满盈 许顶立
单位：510515 广东省广州市，中国人民解放军第一军医大学附属南方医院 心内科
关键词：经皮冠状动脉腔内成形术；冠状动脉；急性心肌梗塞；预后
中国循环杂志99zk04 摘要
目的：研究急性心肌梗塞(AMI)时急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的远期疗效。
方法：回顾性总结51例AMI患者的急诊PTCA资料及随访资料。
结果：51例患者中梗塞相关动脉(IRA)再通50例，其中17例置入DeNovo支架，手术成功率98%，平均残余狭窄10%。平均随访29±17个月，50例患者临床症状基本消失或明显减轻，心电图明显改善，心功能显著改善。无急诊冠状动脉旁路移植或死亡。
, 百拇医药
结论：对AMI患者，尤其是合并泵衰竭和(或)心源性休克者，直接PTCA可明显降低死亡率，应作为首选的治疗方法。
Follow-up of Urgent Angioplasty for Acute Myocardial Infarction
Division of Cardiology, Nanfang Hospital, The First Military Medical University, PLA.， Guangzhou (510515), Guangdong
Hou Yuqing, Huang Zheng, Liu Yili, et al.
Abstract
Objective: To evaluate the safety and clinical efficacy of urgent percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in the treatment of acute myocardial infarction (AMI).
, 百拇医药
Methods: Fifty-one cases of AMI patients underwent urgent PTCA were reviewed.
Results: PTCA was successed in 50 of the 51 cases, with a success rate of 98% and a average residual stenosis rate of 10%. During 29±17 months follow-up, clinical symptoms disappeared or relieved obviously in all 50 cases and re-PTCA and stenting was performed in 3 cases due to the restenosis of infarct related artery. No coronary artery bypass grafting and death.
, 百拇医药
Conclusion: Direct PTCA is the first choice for AMI patients, especially those with pump failure or cardiogenic shock.
Key words Percutaneous transluminal coronary angioplasty; Acute myocardial infarction; Prognosis
急性冠状动脉闭塞是导致冠心病患者急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)的最常见病因。迅速开通梗塞相关动脉(infarct related artery,IRA),实现有效的心肌早期再灌注，是改善患者预后、降低死亡率的关键。近期我院收治的58例AMI患者中，51例进行了急诊经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)。本文对该组患者进行了平均29±17个月的临床随访，以评价急诊PTCA治疗AMI的远期临床疗效。
, 百拇医药
1 材料和方法
对象：58例AMI患者(根据临床典型胸痛症状、心电图ST段抬高并动态演变、血清酶学改变等确诊)中51例进行了急诊PTCA，其中男46例、女5例，平均年龄58.7±9.2岁；含前壁和(或)广泛前壁AMI 34例、下壁AMI 17例；选择性冠状动脉造影(selective coronary angiography,SCA)示单支血管病变者8例，多支血管病变者43例；其中32例在症状出现6小时内行尿激酶静脉溶栓治疗，溶栓后90分钟紧急SCA示IRA完全闭塞者23例、90%～99%狭窄者9例，冠状动脉血流均≤心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)血流2级；对上述32例溶栓后患者行补救性PTCA(rescue PTCA),另19例因合并严重泵功能衰竭(心功能Killip分级Ⅱ～Ⅲ级以上)和(或)心源性休克[动脉收缩压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左心室舒张末压>20 mmHg,伴末梢灌注不足之临床表现]而行直接PTCA(direct PTCA)。
, 百拇医药
方法：51例患者术前均予巴米尔0.5 g(或肠溶阿司匹林0.3 g)口服，合并低血压者(21例)用多巴胺和(或)阿拉明静脉滴注以维持血压，合并窦性心动过缓(10例)或房室传导阻滞(3例)者置入临时起搏电极，合并心源性休克者(4例)在主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pumping,IABP)辅助支持下行PTCA，术前或术中出现心室颤动者(3例)以300瓦秒电复律。以Seldinger技术穿刺右股动脉，置入8 F血管鞘，鞘内注入肝素3 000单位(直接PTCA者，补救性PTCA者未用肝素)，以Judkin′s法行SCA。通常先行梗塞相关侧造影，再行非梗塞相关侧造影，均未作左心室造影，造影剂均为低渗显影葡胺320。造影完毕后鞘内追加肝素10 000单位(指直接PTCA者)，PTCA方法基本同常规PTCA，但急性期仅作IRA的球囊扩张，必要时置入支架(17例)。术后继续口服巴米尔0.25 g(或肠溶阿司匹林0.15 g)每日2次、雷尼替丁0.15 g每日1次(持续1个月后减量为每日1次)；肝素以1 000单位/小时静脉滴注，12～24小时后停肝素，6小时以后拔除血管鞘，并予速避凝0.4 ml皮下注射每日2次(持续5～7天)。抗生素酌情使用。所有术后患者，酌情选用硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、降脂药、钙拮抗剂或β受体阻滞剂等。
, 百拇医药
2 结果
以IRA再通、直径狭窄百分数减少>20%、残余狭窄<50%且不伴急性再闭塞、急诊冠状动脉旁路移植、术中死亡等严重并发症为PTCA成功标准。51例患者中IRA再通50例，其中17例置入DeNovo支架，手术成功率98%，残余狭窄平均10%。1例由于IRA弥漫钙化伴完全闭塞，导丝未能通过闭塞病变而终止手术。19例合并严重泵功能衰竭和(或)心源性休克的患者，全部PTCA成功。1例合并心室颤动、阿-斯综合征、Ⅲ度房室传导阻滞和心源性休克的75岁男性患者，在临时心脏起搏术、IABP术及体外电击除颤术等支持下行直接PTCA，术后即刻恢复窦性心律。4例合并心源性休克的患者，在IABP辅助支持下行PTCA，术后血液动力学稳定。无手术相关并发症。临床随访平均29±17个月，50例患者临床症状基本消失或明显减轻，心电图明显改善，心功能显著改善，生活质量明显提高；其中3例IRA再狭窄而再次成功置入冠状动脉内支架。无急诊冠状动脉旁路移植或死亡。
3 讨论
, http://www.100md.com
AMI早期直接PTCA是使冠状动脉迅速再通的有效方法，其成功率在85%以上[1]，并发心源性休克时急诊PTCA的成功率亦在54%～100%之间[2]。泵衰竭和(或)心源性休克是AMI患者死亡的主要原因，内科药物治疗的病死率高达80%以上[3]。应用直接PTCA治疗AMI来代替静脉溶栓具有许多优点：①避免了纤维蛋白溶解，既减少了全身出血的并发症，也降低了斑块内和心肌内出血的发生率；②再通率高，IRA重建率为78%～94%,再闭塞率低，为10%～15%;③能最大限度地开通血管，增加血管直径和冠状动脉血流，减少心肌缺血的再发生，较好地改善心功能；④存在溶栓禁忌证时也能恢复冠状动脉血流；⑤能及时了解冠状动脉的确切病变，有利于制定进一步治疗方案。
对于AMI合并泵衰竭和(或)心源性休克的患者，PTCA之外的辅助治疗显得更为重要。应用升压药物以维持血压是最关键、最早进行的措施，升压药物应在介入治疗开始之前积极应用，PTCA成功后可将升压药在数小时内逐渐撤除。临时起搏器的应用对于严重的心动过缓或传导阻滞有极大帮助，而电除颤仪的常备对反复的心室颤动等严重心律失常亦极其必要。IABP可增加心脏指数，降低外周循环阻力和肺动脉楔压，并能明显增加主动脉平均压[4]。尽管单用IABP治疗不能改善心源性休克的预后，但是作为辅助手段非常重要[5]。IABP的主要作用是保证对休克患者安全地进行导管操作。
, 百拇医药
直接PTCA对左心室功能有不同程度的改善，具有手术成功率高，残余狭窄小，IRA再通时间短，出血并发症少等特点，能有效地恢复梗塞区心肌早期再灌注、缩小梗塞面积，不仅降低近期死亡率，而且能提高远期临床疗效。对高危患者，尤其是合并泵衰竭和(或)心源性休克的患者可明显降低死亡率，应作为首选的治疗方法。
4 参考文献
1 Topol EJ. Coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Ann Intern Med, 1988,109:970—980.
2 Domanski MJ, Topol EJ. Cardiogenic shock: current understandings and future researc h directions. Am J Cardiol, 1994,74:724.
, http://www.100md.com
3 Gunnar RM, Cruz A, Boswell J, et al. Myocardial infarction with shock: hemodynamic studies and results of therapy. Circulation, 1966,33:753.
4 Ehrich DA, Biddle TL, Kronenberg MW, et al. The hemodynamic response to intraaortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am Heart J, 1977,93:274.
5 陈 方，计乐群，温定国，等.主动脉内气囊反搏对冠心病泵衰竭的治疗作用.中国介入心脏病学杂志，1998，6：64—65.
(收稿:1999-05-04), http://www.100md.com
单位：510515 广东省广州市，中国人民解放军第一军医大学附属南方医院 心内科
关键词：经皮冠状动脉腔内成形术；冠状动脉；急性心肌梗塞；预后
中国循环杂志99zk04 摘要
目的：研究急性心肌梗塞(AMI)时急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的远期疗效。
方法：回顾性总结51例AMI患者的急诊PTCA资料及随访资料。
结果：51例患者中梗塞相关动脉(IRA)再通50例，其中17例置入DeNovo支架，手术成功率98%，平均残余狭窄10%。平均随访29±17个月，50例患者临床症状基本消失或明显减轻，心电图明显改善，心功能显著改善。无急诊冠状动脉旁路移植或死亡。
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结论：对AMI患者，尤其是合并泵衰竭和(或)心源性休克者，直接PTCA可明显降低死亡率，应作为首选的治疗方法。
Follow-up of Urgent Angioplasty for Acute Myocardial Infarction
Division of Cardiology, Nanfang Hospital, The First Military Medical University, PLA.， Guangzhou (510515), Guangdong
Hou Yuqing, Huang Zheng, Liu Yili, et al.
Abstract
Objective: To evaluate the safety and clinical efficacy of urgent percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in the treatment of acute myocardial infarction (AMI).
, 百拇医药
Methods: Fifty-one cases of AMI patients underwent urgent PTCA were reviewed.
Results: PTCA was successed in 50 of the 51 cases, with a success rate of 98% and a average residual stenosis rate of 10%. During 29±17 months follow-up, clinical symptoms disappeared or relieved obviously in all 50 cases and re-PTCA and stenting was performed in 3 cases due to the restenosis of infarct related artery. No coronary artery bypass grafting and death.
, 百拇医药
Conclusion: Direct PTCA is the first choice for AMI patients, especially those with pump failure or cardiogenic shock.
Key words Percutaneous transluminal coronary angioplasty; Acute myocardial infarction; Prognosis
急性冠状动脉闭塞是导致冠心病患者急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)的最常见病因。迅速开通梗塞相关动脉(infarct related artery,IRA),实现有效的心肌早期再灌注，是改善患者预后、降低死亡率的关键。近期我院收治的58例AMI患者中，51例进行了急诊经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)。本文对该组患者进行了平均29±17个月的临床随访，以评价急诊PTCA治疗AMI的远期临床疗效。
, 百拇医药
1 材料和方法
对象：58例AMI患者(根据临床典型胸痛症状、心电图ST段抬高并动态演变、血清酶学改变等确诊)中51例进行了急诊PTCA，其中男46例、女5例，平均年龄58.7±9.2岁；含前壁和(或)广泛前壁AMI 34例、下壁AMI 17例；选择性冠状动脉造影(selective coronary angiography,SCA)示单支血管病变者8例，多支血管病变者43例；其中32例在症状出现6小时内行尿激酶静脉溶栓治疗，溶栓后90分钟紧急SCA示IRA完全闭塞者23例、90%～99%狭窄者9例，冠状动脉血流均≤心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)血流2级；对上述32例溶栓后患者行补救性PTCA(rescue PTCA),另19例因合并严重泵功能衰竭(心功能Killip分级Ⅱ～Ⅲ级以上)和(或)心源性休克[动脉收缩压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左心室舒张末压>20 mmHg,伴末梢灌注不足之临床表现]而行直接PTCA(direct PTCA)。
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方法：51例患者术前均予巴米尔0.5 g(或肠溶阿司匹林0.3 g)口服，合并低血压者(21例)用多巴胺和(或)阿拉明静脉滴注以维持血压，合并窦性心动过缓(10例)或房室传导阻滞(3例)者置入临时起搏电极，合并心源性休克者(4例)在主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pumping,IABP)辅助支持下行PTCA，术前或术中出现心室颤动者(3例)以300瓦秒电复律。以Seldinger技术穿刺右股动脉，置入8 F血管鞘，鞘内注入肝素3 000单位(直接PTCA者，补救性PTCA者未用肝素)，以Judkin′s法行SCA。通常先行梗塞相关侧造影，再行非梗塞相关侧造影，均未作左心室造影，造影剂均为低渗显影葡胺320。造影完毕后鞘内追加肝素10 000单位(指直接PTCA者)，PTCA方法基本同常规PTCA，但急性期仅作IRA的球囊扩张，必要时置入支架(17例)。术后继续口服巴米尔0.25 g(或肠溶阿司匹林0.15 g)每日2次、雷尼替丁0.15 g每日1次(持续1个月后减量为每日1次)；肝素以1 000单位/小时静脉滴注，12～24小时后停肝素，6小时以后拔除血管鞘，并予速避凝0.4 ml皮下注射每日2次(持续5～7天)。抗生素酌情使用。所有术后患者，酌情选用硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、降脂药、钙拮抗剂或β受体阻滞剂等。
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2 结果
以IRA再通、直径狭窄百分数减少>20%、残余狭窄<50%且不伴急性再闭塞、急诊冠状动脉旁路移植、术中死亡等严重并发症为PTCA成功标准。51例患者中IRA再通50例，其中17例置入DeNovo支架，手术成功率98%，残余狭窄平均10%。1例由于IRA弥漫钙化伴完全闭塞，导丝未能通过闭塞病变而终止手术。19例合并严重泵功能衰竭和(或)心源性休克的患者，全部PTCA成功。1例合并心室颤动、阿-斯综合征、Ⅲ度房室传导阻滞和心源性休克的75岁男性患者，在临时心脏起搏术、IABP术及体外电击除颤术等支持下行直接PTCA，术后即刻恢复窦性心律。4例合并心源性休克的患者，在IABP辅助支持下行PTCA，术后血液动力学稳定。无手术相关并发症。临床随访平均29±17个月，50例患者临床症状基本消失或明显减轻，心电图明显改善，心功能显著改善，生活质量明显提高；其中3例IRA再狭窄而再次成功置入冠状动脉内支架。无急诊冠状动脉旁路移植或死亡。
3 讨论
, http://www.100md.com
AMI早期直接PTCA是使冠状动脉迅速再通的有效方法，其成功率在85%以上[1]，并发心源性休克时急诊PTCA的成功率亦在54%～100%之间[2]。泵衰竭和(或)心源性休克是AMI患者死亡的主要原因，内科药物治疗的病死率高达80%以上[3]。应用直接PTCA治疗AMI来代替静脉溶栓具有许多优点：①避免了纤维蛋白溶解，既减少了全身出血的并发症，也降低了斑块内和心肌内出血的发生率；②再通率高，IRA重建率为78%～94%,再闭塞率低，为10%～15%;③能最大限度地开通血管，增加血管直径和冠状动脉血流，减少心肌缺血的再发生，较好地改善心功能；④存在溶栓禁忌证时也能恢复冠状动脉血流；⑤能及时了解冠状动脉的确切病变，有利于制定进一步治疗方案。
对于AMI合并泵衰竭和(或)心源性休克的患者，PTCA之外的辅助治疗显得更为重要。应用升压药物以维持血压是最关键、最早进行的措施，升压药物应在介入治疗开始之前积极应用，PTCA成功后可将升压药在数小时内逐渐撤除。临时起搏器的应用对于严重的心动过缓或传导阻滞有极大帮助，而电除颤仪的常备对反复的心室颤动等严重心律失常亦极其必要。IABP可增加心脏指数，降低外周循环阻力和肺动脉楔压，并能明显增加主动脉平均压[4]。尽管单用IABP治疗不能改善心源性休克的预后，但是作为辅助手段非常重要[5]。IABP的主要作用是保证对休克患者安全地进行导管操作。
, 百拇医药
直接PTCA对左心室功能有不同程度的改善，具有手术成功率高，残余狭窄小，IRA再通时间短，出血并发症少等特点，能有效地恢复梗塞区心肌早期再灌注、缩小梗塞面积，不仅降低近期死亡率，而且能提高远期临床疗效。对高危患者，尤其是合并泵衰竭和(或)心源性休克的患者可明显降低死亡率，应作为首选的治疗方法。
4 参考文献
1 Topol EJ. Coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Ann Intern Med, 1988,109:970—980.
2 Domanski MJ, Topol EJ. Cardiogenic shock: current understandings and future researc h directions. Am J Cardiol, 1994,74:724.
, http://www.100md.com
3 Gunnar RM, Cruz A, Boswell J, et al. Myocardial infarction with shock: hemodynamic studies and results of therapy. Circulation, 1966,33:753.
4 Ehrich DA, Biddle TL, Kronenberg MW, et al. The hemodynamic response to intraaortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am Heart J, 1977,93:274.
5 陈 方，计乐群，温定国，等.主动脉内气囊反搏对冠心病泵衰竭的治疗作用.中国介入心脏病学杂志，1998，6：64—65.
(收稿:1999-05-04), http://www.100md.com