鼻内窥镜下蝶窦开放术的临床疗效评价
作者：刘继荣 史丽 李学忠 陈瑛
单位：刘继荣(济南市第三人民医院 山东济南250101)；史丽(山东医科大学附属医院)；李学忠(山东医科大学附属医院)；陈瑛(山东医科大学附属医院)
关键词：蝶窦疾病 鼻内窥镜术
山东医药002105 摘要 为评价鼻内窥镜手术治疗蝶窦疾病的疗效，对18例行鼻内窥镜手术治疗的蝶窦疾病患者的临床资料进行了回顾性分析。结果显示，鼻内窥镜下术野暴露良好，术中开放蝶窦顺利，病变组织去除彻底；术后窦腔引流充分；16例患者获满意疗效，无严重并发症发生。认为鼻内窥镜下蝶窦手术治疗蝶窦疾病不仅疗效好，且方便安全。
中图分类号：R765.4+4 文献标识码：A
Abstract To evaluated the effectofendoscopic sinus surgery(ESS)fonor sphenoidal diseases，18 cases of sphenoidal diseases treated with ESS were statistieally analysed.All the patients after ESS were followed up for one year.Result showsed that all the sphenoidal diseases were satisfactorily approached endoscopically，sphenoidal cavities were opened smoothly and disease tissues were completely eliminated.Postoperative endoscopic examination manifested all the openating cavity were satisfactorily marsupialized.The symptoms were improved or relieved in 16 cases.None of the patients undergoing endoscopic sinas surgery had significant complications.This results suggests that endoscopic sinus surgery seems to be a convenient，safe，valuable way for management of sphenoid al diseases.
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Key words Sphenoidal diseases Endoscopic sinus surgery
蝶窦疾病临床上并非罕见，以往多采用鼻外进路手术治疗，手术损伤较大。近年来鼻内窥镜的使用及其技术的发展，为蝶窦手术提供了方便。1996～1999年，我们对18例蝶窦疾病患者行鼻内窥镜下蝶窦开放术，现对其临床资料进行回顾性分析，并评价其疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女11例；年龄21～66岁，平均40.1岁。18例均为孤立性蝶窦疾病，其中粘膜炎症8例，粘液囊肿5例，息肉4例，霉菌性蝶窦炎1例。术前经鼻腔常规检查、鼻窦内窥镜检查及鼻窦冠状位CT扫描确诊，术中证实诊断。本组均为单侧发病，病变位于左侧8例、右侧10例。主要症状为头痛(前额及颞侧痛或枕后痛)12例，伴流涕、鼻塞、嗅觉下降7例，3例有眼部症状，表现为畏光、视力下降、眼球突出。本组7例患者曾行排气置换术及全身应用抗生素等治疗，效果不佳。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 识别蝶窦口 蝶窦位于蝶窦隐窝的后方或外方，即上鼻甲后终端的内侧，窦口位于蝶窦的前上部，形态各异。文献报道，窦口为椭圆形者占30%，圆形者占70%。成人蝶窦底至窦口的距离一般为1.0～1.5cm，后鼻孔顶至窦口的距离约为1.5cm，鼻小柱至窦口距离为7.5cm，至蝶窦后壁距离为8.5～9.0cm。
1.2.2 开放蝶窦，清除病变组织，保持引流通畅 采用局麻或全麻。①经筛骨由外向内进路：有鼻中隔偏曲者先行钩突切除术，开放筛泡及前后组筛房至蝶窦前壁；开放前壁，进入窦腔。②经蝶筛隐窝蝶窦自然开口进路：对孤立性蝶窦病变在鼻腔粘膜充分收敛后，将直径为4mm的内窥镜径鼻腔送至中鼻甲后端，先切除患侧部分中甲后端，在上鼻甲与鼻中隔之间(即蝶筛隐窝)寻找蝶窦自然开口，并予以扩大。在内窥镜直视下，用直钳或翘头钳咬除病变粘膜及息肉样组织。处理囊肿时，用吸引器吸除囊液，剥离子小心剥离囊壁。扩大蝶窦开口时，注意用蝶窦钳沿窦口向内下方咬除蝶窦前壁，扩大蝶窦口直径约1.0cm。清理蝶窦时，应避免损伤窦顶，以免引起脑脊液漏。在蝶窦外侧壁上方有视神经隆起，下方有颈内动脉隆起，要注意保护。术后用凡士林油纱条填塞鼻腔，全身应用抗生素防止感染。48～72小时取出鼻腔填塞物，内窥镜下清理术腔血痂。
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2 结果
18例均满意暴露术野，顺利开放蝶窦，彻底清除病变组织；术后鼻腔引流通畅。术后症状改善情况见表1。随访1年，14例痊愈(77.8%)，2例症状改善(11.1%)，总有效率88.9%；2例半年内复发。1例蝶窦囊肿患者术前有视神经受压表现，术后1年视力未能改善，眼底镜检查见有视神经萎缩，考虑与神经受压过久有关。1例蝶窦粘液囊肿患者因囊肿过大，术中行单纯开放引流术，术后6个月复发，再次行鼻腔进路内窥镜手术，随访1年无复发；1例霉菌性蝶窦炎患者术后5个月复发，鼻窦内窥镜下行二次手术，术后窦腔抗霉菌药物冲洗治疗，随访1年治愈。
表1 18例患者术后症状改善情况 病变
消失
缓解
复发
, 百拇医药
粘膜炎症
7
1
0
粘液囊肿
3
1
1
息肉
4
0
0
霉菌性蝶窦炎
0
, 百拇医药
0
1
合计
14
2
2
3 讨论
单发性蝶窦病变发病率较低，患者症状多不典型，以往诊断手段少，误诊率较高。近年来CT、MRI及鼻窦内窥镜广泛用于临床，不仅提高了该病的早期确诊率，亦为其早期治疗提供了可能。因蝶窦位于颅底，解剖部位深在，其外侧壁与视神经、颈内动脉及海绵窦等重要结构毗邻，被认为是鼻窦手术最危险的区域。故单纯蝶窦疾病一般不采用手术治疗。传统的蝶窦手术较为复杂，手术进路包括经鼻侧切开、经鼻外筛窦、经鼻内筛窦、经上颌窦筛窦、经鼻中隔等〔1〕，手术损伤大，并发症多。本组伴鼻中隔偏曲者采用内窥镜下鼻内筛窦进路，即Messerlinger 术式，在筛窦切除时，注意辨认筛前、筛后动脉，加以保护；对单纯蝶窦病变者多采用经鼻腔内窥镜直达蝶筛隐窝，寻找自然开口进路，即Wigand 术式。我们体会，此术式是经鼻腔到蝶窦最直接的途径，中鼻甲是重要的标志。蝶窦前壁和下壁交界处前面有蝶腭动脉通过，故术中扩大窦口和前壁时应扩大开口的下界，至少应距后鼻孔上缘1.0cm〔2〕。蝶窦上壁前面有视交叉，外侧壁上方有视神经切迹，下方有颈内动脉切迹且外侧壁甚薄，有时可出现先天性缺损，术中开放蝶窦口时，应避免向外、上方咬除前壁骨质。
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对于蝶窦囊肿，原则上要求将囊液连同囊壁完全切除，以免术后复发。但蝶窦外侧壁毗邻的重要解剖结构因骨壁先天性缺失或病变侵蚀而裸露，切除病灶时，有可能损伤上述结构而产生严重的后果；另外，由于内窥镜手术操作空间及视野相对狭小，囊肿彻底清除亦属不易。因此，当蝶窦囊肿过大或怀疑有蝶窦骨壁缺失时，可以用单纯开放前壁引流术(本组5例蝶窦囊肿患者，2例采用单纯囊肿开放引流术获较好疗效)；如术后复发，可以再次手术引流。
与传统的鼻外术式相比较，经鼻内窥镜手术的优点是直视下视野清晰，可分辨细微病变与结构，病变清除彻底，损伤小，能增加手术的安全性和准确性，降低并发症的发生率。由于术后面部不遗留疤痕，故患者易于接受。综上所述，鼻内窥镜下蝶窦开放术是治疗蝶窦疾病的一种方便、安全、有效的方法。
参考文献
1.Cheung DK，Martin GF.Surgical approaches to the sphenoid [J].J Otolaryngol，1992，21∶1.
2.黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998，109.
(2000-09-20收稿), http://www.100md.com
单位：刘继荣(济南市第三人民医院 山东济南250101)；史丽(山东医科大学附属医院)；李学忠(山东医科大学附属医院)；陈瑛(山东医科大学附属医院)
关键词：蝶窦疾病 鼻内窥镜术
山东医药002105 摘要 为评价鼻内窥镜手术治疗蝶窦疾病的疗效，对18例行鼻内窥镜手术治疗的蝶窦疾病患者的临床资料进行了回顾性分析。结果显示，鼻内窥镜下术野暴露良好，术中开放蝶窦顺利，病变组织去除彻底；术后窦腔引流充分；16例患者获满意疗效，无严重并发症发生。认为鼻内窥镜下蝶窦手术治疗蝶窦疾病不仅疗效好，且方便安全。
中图分类号：R765.4+4 文献标识码：A
Abstract To evaluated the effectofendoscopic sinus surgery(ESS)fonor sphenoidal diseases，18 cases of sphenoidal diseases treated with ESS were statistieally analysed.All the patients after ESS were followed up for one year.Result showsed that all the sphenoidal diseases were satisfactorily approached endoscopically，sphenoidal cavities were opened smoothly and disease tissues were completely eliminated.Postoperative endoscopic examination manifested all the openating cavity were satisfactorily marsupialized.The symptoms were improved or relieved in 16 cases.None of the patients undergoing endoscopic sinas surgery had significant complications.This results suggests that endoscopic sinus surgery seems to be a convenient，safe，valuable way for management of sphenoid al diseases.
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Key words Sphenoidal diseases Endoscopic sinus surgery
蝶窦疾病临床上并非罕见，以往多采用鼻外进路手术治疗，手术损伤较大。近年来鼻内窥镜的使用及其技术的发展，为蝶窦手术提供了方便。1996～1999年，我们对18例蝶窦疾病患者行鼻内窥镜下蝶窦开放术，现对其临床资料进行回顾性分析，并评价其疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女11例；年龄21～66岁，平均40.1岁。18例均为孤立性蝶窦疾病，其中粘膜炎症8例，粘液囊肿5例，息肉4例，霉菌性蝶窦炎1例。术前经鼻腔常规检查、鼻窦内窥镜检查及鼻窦冠状位CT扫描确诊，术中证实诊断。本组均为单侧发病，病变位于左侧8例、右侧10例。主要症状为头痛(前额及颞侧痛或枕后痛)12例，伴流涕、鼻塞、嗅觉下降7例，3例有眼部症状，表现为畏光、视力下降、眼球突出。本组7例患者曾行排气置换术及全身应用抗生素等治疗，效果不佳。
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1.2 手术方法
1.2.1 识别蝶窦口 蝶窦位于蝶窦隐窝的后方或外方，即上鼻甲后终端的内侧，窦口位于蝶窦的前上部，形态各异。文献报道，窦口为椭圆形者占30%，圆形者占70%。成人蝶窦底至窦口的距离一般为1.0～1.5cm，后鼻孔顶至窦口的距离约为1.5cm，鼻小柱至窦口距离为7.5cm，至蝶窦后壁距离为8.5～9.0cm。
1.2.2 开放蝶窦，清除病变组织，保持引流通畅 采用局麻或全麻。①经筛骨由外向内进路：有鼻中隔偏曲者先行钩突切除术，开放筛泡及前后组筛房至蝶窦前壁；开放前壁，进入窦腔。②经蝶筛隐窝蝶窦自然开口进路：对孤立性蝶窦病变在鼻腔粘膜充分收敛后，将直径为4mm的内窥镜径鼻腔送至中鼻甲后端，先切除患侧部分中甲后端，在上鼻甲与鼻中隔之间(即蝶筛隐窝)寻找蝶窦自然开口，并予以扩大。在内窥镜直视下，用直钳或翘头钳咬除病变粘膜及息肉样组织。处理囊肿时，用吸引器吸除囊液，剥离子小心剥离囊壁。扩大蝶窦开口时，注意用蝶窦钳沿窦口向内下方咬除蝶窦前壁，扩大蝶窦口直径约1.0cm。清理蝶窦时，应避免损伤窦顶，以免引起脑脊液漏。在蝶窦外侧壁上方有视神经隆起，下方有颈内动脉隆起，要注意保护。术后用凡士林油纱条填塞鼻腔，全身应用抗生素防止感染。48～72小时取出鼻腔填塞物，内窥镜下清理术腔血痂。
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2 结果
18例均满意暴露术野，顺利开放蝶窦，彻底清除病变组织；术后鼻腔引流通畅。术后症状改善情况见表1。随访1年，14例痊愈(77.8%)，2例症状改善(11.1%)，总有效率88.9%；2例半年内复发。1例蝶窦囊肿患者术前有视神经受压表现，术后1年视力未能改善，眼底镜检查见有视神经萎缩，考虑与神经受压过久有关。1例蝶窦粘液囊肿患者因囊肿过大，术中行单纯开放引流术，术后6个月复发，再次行鼻腔进路内窥镜手术，随访1年无复发；1例霉菌性蝶窦炎患者术后5个月复发，鼻窦内窥镜下行二次手术，术后窦腔抗霉菌药物冲洗治疗，随访1年治愈。
表1 18例患者术后症状改善情况 病变
消失
缓解
复发
, 百拇医药
粘膜炎症
7
1
0
粘液囊肿
3
1
1
息肉
4
0
0
霉菌性蝶窦炎
0
, 百拇医药
0
1
合计
14
2
2
3 讨论
单发性蝶窦病变发病率较低，患者症状多不典型，以往诊断手段少，误诊率较高。近年来CT、MRI及鼻窦内窥镜广泛用于临床，不仅提高了该病的早期确诊率，亦为其早期治疗提供了可能。因蝶窦位于颅底，解剖部位深在，其外侧壁与视神经、颈内动脉及海绵窦等重要结构毗邻，被认为是鼻窦手术最危险的区域。故单纯蝶窦疾病一般不采用手术治疗。传统的蝶窦手术较为复杂，手术进路包括经鼻侧切开、经鼻外筛窦、经鼻内筛窦、经上颌窦筛窦、经鼻中隔等〔1〕，手术损伤大，并发症多。本组伴鼻中隔偏曲者采用内窥镜下鼻内筛窦进路，即Messerlinger 术式，在筛窦切除时，注意辨认筛前、筛后动脉，加以保护；对单纯蝶窦病变者多采用经鼻腔内窥镜直达蝶筛隐窝，寻找自然开口进路，即Wigand 术式。我们体会，此术式是经鼻腔到蝶窦最直接的途径，中鼻甲是重要的标志。蝶窦前壁和下壁交界处前面有蝶腭动脉通过，故术中扩大窦口和前壁时应扩大开口的下界，至少应距后鼻孔上缘1.0cm〔2〕。蝶窦上壁前面有视交叉，外侧壁上方有视神经切迹，下方有颈内动脉切迹且外侧壁甚薄，有时可出现先天性缺损，术中开放蝶窦口时，应避免向外、上方咬除前壁骨质。
, http://www.100md.com
对于蝶窦囊肿，原则上要求将囊液连同囊壁完全切除，以免术后复发。但蝶窦外侧壁毗邻的重要解剖结构因骨壁先天性缺失或病变侵蚀而裸露，切除病灶时，有可能损伤上述结构而产生严重的后果；另外，由于内窥镜手术操作空间及视野相对狭小，囊肿彻底清除亦属不易。因此，当蝶窦囊肿过大或怀疑有蝶窦骨壁缺失时，可以用单纯开放前壁引流术(本组5例蝶窦囊肿患者，2例采用单纯囊肿开放引流术获较好疗效)；如术后复发，可以再次手术引流。
与传统的鼻外术式相比较，经鼻内窥镜手术的优点是直视下视野清晰，可分辨细微病变与结构，病变清除彻底，损伤小，能增加手术的安全性和准确性，降低并发症的发生率。由于术后面部不遗留疤痕，故患者易于接受。综上所述，鼻内窥镜下蝶窦开放术是治疗蝶窦疾病的一种方便、安全、有效的方法。
参考文献
1.Cheung DK，Martin GF.Surgical approaches to the sphenoid [J].J Otolaryngol，1992，21∶1.
2.黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998，109.
(2000-09-20收稿), http://www.100md.com